Постановление Правительства Тюменской области от 30.12.2010 № 395-п

|————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————|
|                            |                   |                      |
|————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————|
|                            |                   |                      |
|————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————|

составил:

|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
| N  |      Вид полученного дохода       |Сумма дохода, | Место получения |
|п/п |                                   |     руб.     |     дохода      |
|    |                                   |              | (наименование и |
|    |                                   |              | местонахождение |
|    |                                   |              |  организации)   |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|1   |Доходы от трудовой деятельности    |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|2   |Социальные выплаты (пенсия,        |              |                 |
|    |надбавки     и доплаты к ней,      |              |                 |
|    |стипендия, выплаты                 |              |                 |
|    |безработным, выплаты по больничному|              |                 |
|    |листу, пособия на ребенка и        |              |                 |
|    |т.п.)                              |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|3   |Доходы от имущества, принадлежащего|              |                 |
|    |на праве собственности членам      |              |                 |
|    |семьи:     - доходы от реализации  |              |                 |
|    |и сдачи в аренду  (наем) имущества;|              |                 |
|    |- доходы от                        |              |                 |
|    |реализации плодов            и     |              |                 |
|    |продукции личного подсобного       |              |                 |
|    |хозяйства                          |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|4   |Доходы от предпринимательской      |              |                 |
|    |деятельности, включая доходы       |              |                 |
|    |от деятельности                    |              |                 |
|    |крестьянского                      |              |                 |
|    |(фермерского) хозяйства, в том     |              |                 |
|    |числе     без образования          |              |                 |
|    |юридического лица                  |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|5   |Алименты                           |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|6   |Другие доходы                      |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|7   |Итого                              |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|

    Прошу выплатить материальную помощь через _____________________
___________________________________________________________________
   (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

    Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______
___________________________________________________________________
                 Почтовый адрес, электронный адрес

    Использовать   (передавать)   мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям) с целью предоставления в моих интересах
различных        видов        мер        социальной       поддержки
    Разрешаю  ?
    Не разрешаю    ?
__________________________                   ______________________
        (дата)                                       (подпись)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ


Заявление гр. _____________________________________________________
с приложением документов___________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N________

___________________________________________________________________
            (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------
                           линия отреза


                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр.______________________________________________________
с приложением документов___________________________________________
___________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N________

___________________________________________________________________
            (подпись специалиста, принявшего заявление)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________



    Приложение N 10
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 30 декабря 2010 г. N 395-п


                                            В управление социальной
                                                   защиты населения
                                                  _________________
                                                   (города, района)

Заявление о назначении пособия родителям военнослужащих, погибших в
    период прохождения военной службы по призыву при исполнении
                    обязанностей военной службы

Ф.И.О._____________________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________

Адрес (согласно регистрации)_______________________________________
___________________________________________________________________
Адрес фактического проживания______________________________________
___________________________________________________________________
Телефон____________________ Электронный адрес______________________
Паспорт серии_______________N______________________________________
Выдан______________________________________________________________
___________________________________________________________________

    Прошу  назначить  мне пособие как родителю погибшего (умершего)
военнослужащего
___________________________________________________________________
             (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения)

    Способ выплаты (нужное отметить):
___________________________________________________________________
    - через почтовое отделение связи
    - по адресу регистрации
    - фактического проживания
    - на счет в банке

номер счета______________________БИК_______________________________
в банке____________________________________________________________

    Уведомление   о  принятом  решении  прошу  направить  на  адрес
___________________________________________________________________
                (почтовый адрес, электронный адрес)

    Использовать   (передавать)   мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям) с целью предоставления в моих интересах
различных        видов        мер        социальной       поддержки
    Разрешаю  ?
    Не разрешаю    ?


Дата_______________                             Подпись____________

___________________________________________________________________
   (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)



    Приложение N 11
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 30 декабря 2010 г.  N 395-п


                                                       В управление
                                        социальной защиты населения
                                         __________________________
                                         (указывается город, район)

                             Заявление

    Фамилия, имя, отчество (без сокращений)________________________
___________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.)_________________________________

    Паспорт  гражданина  _______________  (указывается наименование
                                                       государства)
серия_______________ N______________________, кем выдан ___________
_____________________________________________, дата выдачи_________
Адрес регистрации по месту жительства______________________________
___________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания______________________________
___________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства________________________________
___________________________________________________________________
   (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
                        корпуса, квартиры).

    Телефон_______________ Электронный адрес_______________________

    Прошу       назначить       мне      (нужное      подчеркнуть):
    -  пособие  на  ребенка, на ребенка одинокой матери, на ребенка
военнослужащего срочной службы (указать место службы или название и
местонахождение  военного образовательного учреждения), на ребенка,
родители   (один   из  родителей)  которого  уклоняются  от  уплаты
алиментов  (указать  реквизиты решения суда о взыскании алиментов);
    - адресную социальную помощь в виде единовременного социального
пособия;
    - возмещение расходов на обеспечение детей первого-второго года
жизни   специальными   молочными   продуктами   детского   питания;
    -   возмещение   расходов   на  оплату  лекарственных  средств,
приобретаемых      по      рецептам      врачей      для      детей

    Заявляю,  что  за период с _________________ по _______________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:

|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|Ф.И.О. членов семьи|   Дата рождения    |   Реквизиты    |Степень родства |
|                   |                    |   документа,   |                |
|                   |                    |удостоверяющего |                |
|                   |                    |    личность    |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|
|                   |                    |                |                |
|———————————————————|————————————————————|————————————————|————————————————|

составил:

|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
| N  |      Вид полученного дохода       |Сумма дохода, | Место получения |
|п/п |                                   |     руб.     |дохода (название |
|    |                                   |              |и местонахождение|
|    |                                   |              |  организации)   |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|1   |Доходы от трудовой деятельности    |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|2   |Социальные выплаты (пенсия,        |              |                 |
|    |надбавки     и доплаты к ней,      |              |                 |
|    |стипендия, выплаты                 |              |                 |
|    |безработным, выплаты по больничному|              |                 |
|    |листу, пособия на ребенка и        |              |                 |
|    |т.п.)                              |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|3   |Доходы от имущества, принадлежащего|              |                 |
|    |на праве собственности членам      |              |                 |
|    |семьи:     - доходы от реализации  |              |                 |
|    |и сдачи в аренду  (наем) имущества;|              |                 |
|    |- доходы от                        |              |                 |
|    |реализации плодов            и     |              |                 |
|    |продукции личного подсобного       |              |                 |
|    |хозяйства                          |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|4   |Доходы от предпринимательской      |              |                 |
|    |деятельности, включая доходы       |              |                 |
|    |от деятельности                    |              |                 |
|    |крестьянского                      |              |                 |
|    |(фермерского) хозяйства, в том     |              |                 |
|    |числе     без образования          |              |                 |
|    |юридического лица                  |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|5   |Алименты                           |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|6   |Другие доходы                      |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|7   |Итого                              |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|

    Способ выплаты (нужное отметить):

___________________________________________________________________

    -  через  почтовое  отделение  связи  
    - по адресу регистрации
    - фактического проживания
    - на счет в банке

номер счета ___________________БИК_________________________________

в банке____________________________________________________________
    Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______
___________________________________________________________________
                (почтовый адрес, электронный адрес)

    Использовать   (передавать)   мои  персональные  данные  другим
учреждениям (организациям), с целью предоставления в моих интересах
различных   видов   мер  социальной  поддержки  (нужное  отметить):
                  Разрешаю  ?     Не разрешаю    ?

    Обязуюсь   извещать   органы   социальной  защиты  населения  о
наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение)
мер   социальной   поддержки  в  сроки,  установленные  действующим
законодательством.


    Дата_______________                         Подпись____________

___________________________________________________________________
   (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)