Постановление Правительства Тюменской области от 25.07.2005 № 123-п

|Тюменской области.                                                                   |
|   4.4. Договор составлен в трех экземплярах,  каждый  из  которых  имеет  одинаковую|
|юридическую  силу  и находится у сторон: один экземпляр - у патронатного воспитателя,|
|два экземпляра - у органа опеки и попечительства.                                    |
|                                                                                     |
|                            V. Подписи и реквизиты сторон                            |
|                                                                                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|     Орган опеки и попечительства:                       Патронатный воспитатель     |
|     _________________________________                   ________________________    |
|     должность, фамилия, имя, отчество                    фамилия, имя, отчество     |
|     _________________________________                   ________________________    |
|     __________________________подпись                              адрес            |
|                                                         ________________________    |
|     М.П.                                                паспортные данные, N страхо |
|                                                         вого пенсионного страхования|
|                                                         ИНН                         |
|                                                         ________________________    |
|                                                                   подпись           |



                                                     Приложение N 2
                                                        к Положению
                                           о патронатном воспитании
                                                в Тюменской области
                                          от "___"_________ N______

     (В редакции Постановления Правительства Тюменской области     
                       от 15.02.2011 № 38-п)                       

                                         В отдел (сектор) по опеке,
                               попечительству и охране прав детства
                                                   (города, района)
                                   ________________________________


                             Заявление
   о выдаче заключения о возможности гражданина быть патронатным
                           воспитателем

Ф.И.О._____________________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________

Адрес (согласно регистрации)_______________________________________

Адрес фактического проживания______________________________________

Сведения о занимаемом заявителем жилом помещении___________________
___________________________________________________________________
                (общая площадь, количество комнат)
и проживающих в нем членах семьи___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., дата рождения)
Телефон__________________ Электронный адрес________________________

Паспорт: серия_______________N_____________________________________
Выдан______________________________________________________________

Сведения о браке (нужное отметить)
     - состою в браке
     - не состою в браке
    Наличие   согласия   совершеннолетних   членов   семьи  (нужное
отметить)
     - да
     - нет
    Сведения  об  отсутствии  (наличии)  противопоказаний  согласно
медицинскому   заключению   по  форме  164/у-96  (нужное  отметить)
     - противопоказания отсутствуют (
     - имеются противопоказания (
Сведения о доходах ___________________(средняя заработная плата за
последние 12 месяцев)

    Прошу   выдать   заключение   о  возможности  быть  патронатным
воспитателем.

    Уведомление   о  принятом  решении  прошу  направить  на  адрес
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                (почтовый адрес, электронный адрес)

    Использовать   (передавать)   мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям) с целью предоставления в моих интересах
различных        видов        мер        социальной       поддержки
    Разрешаю  ?
    Не разрешаю    ?

Дата_______________
Подпись____________

___________________________________________________________________
   (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)