Постановление Правительства Тюменской области от 25.07.2005 № 123-п

Телефон__________________ Электронный адрес________________________

Паспорт: серия_______________N_____________________________________
Выдан______________________________________________________________

Сведения о браке (нужное отметить)
     - состою в браке
     - не состою в браке
    Наличие   согласия   совершеннолетних   членов   семьи  (нужное
отметить)
     - да
     - нет
    Сведения  об  отсутствии  (наличии)  противопоказаний  согласно
медицинскому   заключению   по  форме  164/у-96  (нужное  отметить)
     - противопоказания отсутствуют (
     - имеются противопоказания (
Сведения о доходах ___________________(средняя заработная плата за
последние 12 месяцев)

    Прошу   выдать   заключение   о  возможности  быть  патронатным
воспитателем.

    Уведомление   о  принятом  решении  прошу  направить  на  адрес
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                (почтовый адрес, электронный адрес)

    Использовать   (передавать)   мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям) с целью предоставления в моих интересах
различных        видов        мер        социальной       поддержки
    Разрешаю  ?
    Не разрешаю    ?

Дата_______________
Подпись____________

___________________________________________________________________
   (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)