Постановление Правительства Тюменской области от 05.07.2005 № 95-п

|     |юридического лица            |             |               |
|—————|—————————————————————————————|—————————————|———————————————|
|5.   |Алименты                     |             |               |
|—————|—————————————————————————————|—————————————|———————————————|
|6.   |Другие доходы:               |             |               |
|     |—————————————————————————————|—————————————|———————————————|
|     |                             |             |               |
|     |—————————————————————————————|—————————————|———————————————|
|     |                             |             |               |
|—————|—————————————————————————————|—————————————|———————————————|
|7.   |Итого                        |             |               |
|—————|—————————————————————————————|—————————————|———————————————|
|                                                                 |
|Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи |
|доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи единого проездного |
|билета, обязуюсь письменно сообщить в течение двух недель со дня |
|наступления указанных изменений.                                 |
|                                                                 |
|_______________________  ______________________                  |
|        дата                  подпись                            |
|                                                                 |
|———————————————————————————————————————————————————————————————--|
|                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ                        |
|Заявление гр.                                                    |
|______________________________________________________________   |
|                                                                 |
|с приложением документов                                         |
|________________________________________________________         |
|                                                                 |
|принято «___» ____________ 20    г.  и зарегистрировано  под     |
|N _______                                                        |
|                                                                 |
|                        _______________________________________  |
|                                          подпись                |
|                              специалиста, принявшего заявление  |
|                                                                 |
|- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -|
|                         линия отреза                            |
|                                                                 |
|                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ                        |
|                                                                 |
|Заявление гр. __________________________________________________ |
|                                                                 |
|с приложением документов                                         |
|________________________________________________________         |
|                                                                 |
|принято «___» ________________ 20    г.  и зарегистрировано под  |
|N _______                                                        |
|                                                                 |
|                        _______________________________________  |
|                                          подпись                |
|                              специалиста, принявшего заявление  |
|                                                                 |
|———————————————————————————————————————————————————————————————--|

    *  далее  заполняется  при  подаче  заявления  о выдаче единого
проездного   билета   для   учащихся  общеобразовательных  школ  из
многодетных семей, имеющих среднедушевой доход, не превышающий 2500
рублей.



Приложение 3
к Положению о возмещении расходов на
оплату проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте пригородного и междугороднего
сообщения, а также железнодорожном транспорте

|----------------------------------------------------------------|
|                        В территориальное управление            |
|                        социальной защиты населения             |
|                        города (района) __________________      |
|                                                                |
|                           ЗАЯВЛЕНИЕ                            |
|о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте,|
|     автомобильном транспорте пригородного и междугороднего     |
|          (внутрирайонного) сообщения в денежной форме          |
|                                                                |
|Я, ___________________________________________________________, |
|               (фамилия, имя, отчество заявителя)               |
|                                                                |
|проживающий (ая) по адресу __________________________________,  |
|                                                                |
|______________________________________ N ________ серия         |
|           (вид документа, удостоверяющего личность)            |
|                                                                |
|выдан                                                           |
|___________________________________________________________,    |
|                                                                |
|являюсь                                                         |
|___________________________________________________________     |
|      (категория граждан, имеющих право на соответствующую      |
|                                                                |
|____________________________________________________________    |
|                   меру социальной поддержки)                   |
|                                                                |
|что подтверждается                                              |
|___________________________________________________             |
|          (вид документа (документов), N, дата выдачи)          |
|                                                                |
|прошу выплачивать мне денежные средства  на  оплату  проезда  на|
|городском  транспорте,   автомобильном транспорте пригородного и|
|междугороднего (внутрирайонного) сообщения и  заявляю*,  что  за|
|период   с  ____________________  по  __________________________|
|совокупный доход моей семьи, состоящей из:                      |
|                                                                |
|------------------------------|---------------|-----------------|
|      Ф.И.О. члена семьи      | Дата рождения | Степень родства |
|------------------------------|---------------|-----------------|
|                              |               |                 |
|------------------------------|---------------|-----------------|
|                              |               |                 |
|------------------------------|---------------|-----------------|
|                              |               |                 |
|------------------------------|---------------|-----------------|
|                              |               |                 |
|------------------------------|---------------|-----------------|
|     составил:                                                  |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|N п/п|   Вид полученного дохода  |Сумма дохода,| Место получения|
|     |                           |     руб.    |     дохода     |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|1.   |Доходы     от      трудовой|             |                |
|     |деятельности:              |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|     |                           |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|     |                           |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|2.   |Социальные выплаты (пенсия,|             |                |
|     |надбавки и доплаты  к  ней,|             |                |
|     |стипендия,          выплаты|             |                |
|     |безработным,   выплаты   по|             |                |
|     |больничному листу, пособия |             |                |
|     |на ребенка и т.п.)         |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|3.   |Доходы    от     имущества,|             |                |
|     |принадлежащего   на   праве|             |                |
|     |собственности членам семьи:|             |                |
|     |- доходы  от  реализации  и|             |                |
|     |сдачи   в   аренду   (наем)|             |                |
|     |имущества;                 |             |                |
|     |- доходы от реализации     |             |                |
|     |плодов и продукции  личного|             |                |
|     |подсобного хозяйства       |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|4.   |Доходы от предприниматель- |             |                |
|     |ской деятельности, включая |             |                |
|     |доходы от      деятельности|             |                |
|     |крестьянского (фермерского)|             |                |
|     |хозяйства, в том числе  без|             |                |
|     |образования юридического   |             |                |
|     |лица                       |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|5.   |Алименты                   |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|6.   |Другие доходы:             |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|     |                           |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|     |                           |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|
|7.   |Итого                      |             |                |
|-----|---------------------------|-------------|----------------|

    Об  изменении  сведений  о  составе  семьи и полученных членами
семьи  доходах,  являвшихся основанием для выплаты денежных средств
на  оплату  проезда,  обязуюсь  письменно  сообщить  в течение двух
недель со дня наступления указанных изменений.
__________________________ ______________________
       дата                        подпись

|----------------------------------------------------------------|
|                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ                      |
|                                                                |
|Заявление гр.                                                   |
|_______________________________________________________________ |
|                                                                |
|с приложением документов                                        |
|________________________________________________________        |
|                                                                |
|принято «___» ___________ 20    г.   и  зарегистрировано  под   |
|N _______                                                       |
|                                                                |
|                                                                |
|                         _______________________________________|
|                                                         подпись|
|                               специалиста, принявшего заявление|
|                                                                |
|- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
|         - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -          |
|                          линия отреза                          |
|                                                                |
|                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ                      |
|                                                                |
|Заявление гр.                                                   |
|_______________________________________________________________ |
|                                                                |
|с приложением документов                                        |
|________________________________________________________        |
|                                                                |
|принято «___» _____________ 20    г.  и зарегистрировано  под   |
|N _______                                                       |
|                                                                |
|                                                                |
|                         _______________________________________|
|                                                         подпись|
|                               специалиста, принявшего заявление|
|                                                                |
|----------------------------------------------------------------|

    *  далее  заполняется  при  подаче заявления о выплате денежных
средств  на  оплату  проезда  учащихся  общеобразовательных школ из
многодетных семей, имеющих среднедушевой доход, не превышающий 2500
рублей.