Постановление Правительства Челябинской области от 25.07.2013 № 140-П

 



                  ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ                   

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             

      от 25.07.2013 г. N 140-П
         г. Челябинск

      Об утверждении Порядка
      предоставления в 2013 - 2015 годах
      субсидий на возмещение части
      затрат крестьянских (фермерских)
      хозяйств, включая индивидуальных
      предпринимателей, при оформлении
      в собственность используемых ими
      земельных участков из земель
      сельскохозяйственного назначения


     В  соответствии  со  статьей  78  Бюджетного  кодекса  Российской
Федерации,  постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 31
октября  2011  г.  N  874  "Об  утверждении  Правил  предоставления  и
распределения  субсидий  из  федерального  бюджета  бюджетам субъектов
Российской  Федерации  на   возмещение   части   затрат   крестьянских
(фермерских)  хозяйств,  включая  индивидуальных предпринимателей, при
оформлении в собственность  используемых  ими  земельных  участков  из
земель сельскохозяйственного назначения", постановлением Правительства
Челябинской области от 26.09.2012 г. N 518-1-П "Об  областной  целевой
Программе  "Развитие сельского хозяйства в Челябинской области на 2013
- 2020 годы" Правительство Челябинской области
     ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления  в  2013  -  2015
годах  субсидий  на  возмещение части затрат крестьянских (фермерских)
хозяйств, включая индивидуальных предпринимателей,  при  оформлении  в
собственность   используемых   ими   земельных   участков   из  земель
сельскохозяйственного назначения.
     2.   Признать   утратившим   силу   постановление   Правительства
Челябинской  области  от 28.12.2012 г. N 728-П "Об утверждении Порядка
предоставления субсидий в 2013 - 2015 годах на возмещение части затрат
крестьянских    (фермерских)    хозяйств,    включая    индивидуальных
предпринимателей, при  оформлении  в  собственность  используемых  ими
земельных   участков   из   земель  сельскохозяйственного  назначения"
(Южноуральская панорама, 26 января 2013 г., N 10, спецвыпуск N 2).
     3. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию.


     Председатель
     Правительства
     Челябинской области                       С.Л. Комяков



                                   Утвержден
                                   постановлением
                                   Правительства
                                   Челябинской области
                                   от 25.07.2013 г. N 140-П

                               Порядок                                
      предоставления в 2013 - 2015 годах субсидий на возмещение       
           части затрат крестьянских (фермерских) хозяйств,           
       включая индивидуальных предпринимателей, при оформлении        
         в собственность используемых ими земельных участков          
              из земель сельскохозяйственного назначения              

     1. Настоящий Порядок предоставления в 2013 - 2015 годах  субсидий
на возмещение части затрат крестьянских (фермерских) хозяйств, включая
индивидуальных  предпринимателей,  при  оформлении   в   собственность
используемых  ими  земельных  участков из земель сельскохозяйственного
назначения (далее именуется - Порядок) разработан  в  соответствии  со
статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации и определяет цели и
условия   предоставления   субсидий   на   возмещение   части   затрат
крестьянских    (фермерских)    хозяйств,    включая    индивидуальных
предпринимателей, при  оформлении  в  собственность  используемых  ими
земельных  участков  из земель сельскохозяйственного назначения (далее
именуются - субсидии), а также  порядок  возврата  субсидий  в  случае
нарушения условий, установленных при их предоставлении.
     Предоставление субсидий на цели, указанные в подпункте 1 пункта 2
настоящего   Порядка,   осуществляется   за  счет  средств  областного
бюджета, предусмотренных в 2013 году на реализацию  областной  целевой
Программы  "Развитие сельского хозяйства в Челябинской области на 2013
- 2020 годы", утвержденной  постановлением  Правительства  Челябинской
области  от  26.09.2012  г.  N 518-1-П "Об областной целевой Программе
"Развитие сельского хозяйства в Челябинской области  на  2013  -  2020
годы"   (далее  именуется  -  областная  целевая  Программа  "Развитие
сельского хозяйства в Челябинской области на 2013 - 2020 годы"), в том
числе   поступивших   из   федерального   бюджета   в  соответствии  с
постановлением Правительства Российской Федерации от 31  октября  2011
г.  N  874  "Об  утверждении  Правил  предоставления  и  распределения
субсидий  из  федерального  бюджета  бюджетам   субъектов   Российской
Федерации   на   возмещение  части  затрат  крестьянских  (фермерских)
хозяйств, включая индивидуальных предпринимателей,  при  оформлении  в
собственность   используемых   ими   земельных   участков   из  земель
сельскохозяйственного назначения", в рамках реализации Государственной
программы   развития   сельского   хозяйства  и  регулирования  рынков
сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия на 2013 -  2020
годы,  утвержденной  постановлением Правительства Российской Федерации
от 14 июля  2012  г.  N  717  "О  Государственной  программе  развития
сельского   хозяйства   и  регулирования  рынков  сельскохозяйственной
продукции, сырья и продовольствия на  2013  -  2020  годы",  на  цели,
указанные  в  подпунктах  2 и 3 пункта 2 настоящего Порядка, - за счет
средств областного бюджета, предусмотренных в 2013 году на  реализацию
областной   целевой   Программы   "Развитие   сельского   хозяйства  в
Челябинской области на 2013 - 2020 годы".
     Субсидии предоставляются в пределах средств,  предусмотренных  на
указанные  цели в областном бюджете на текущий финансовый год, лимитов
бюджетных   обязательств   и   предельных   объемов    финансирования,
утвержденных  Министерству  сельского  хозяйства  Челябинской  области
(далее именуется - Министерство).
     2. Субсидии  предоставляются  в  целях  возмещения  части  затрат
крестьянских    (фермерских)    хозяйств,    включая    индивидуальных
предпринимателей  (далее  именуются  -   получатели   субсидий),   при
оформлении в собственность используемых ими земельных участков:
     1) на проведение кадастровых работ при оформлении в собственность
используемых   получателями  субсидий  земельных  участков  из  земель
сельскохозяйственного назначения:
     при уточнении границ земельных участков, право  собственности  на
которые возникло до введения в действие Федерального закона от 21 июля
1997 года N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав  на  недвижимое
имущество и сделок с ним";
     в целях:
     уточнения границ земельных участков, предоставленных крестьянским
(фермерским)   хозяйствам   в   постоянное  (бессрочное)  пользование,
пожизненное наследуемое владение или в аренду;
     образования  земельных   участков   в   счет   земельных   долей,
принадлежащих  получателям  субсидий на праве собственности и на праве
аренды с последующим выкупом;
     образования земельных участков, находящихся в  государственной  и
(или)  муниципальной  собственности, при предоставлении их получателям
субсидий;
     2)  на  уплату  государственной  пошлины  за  регистрацию   права
собственности  на земельный участок (далее именуется - государственная
пошлина);
     3) связанных с опубликованием  в  средствах  массовой  информации
извещения   о  месте  и  порядке  ознакомления  с  проектом  межевания
земельного участка.
     3. Право собственности на земельные участки, указанные в пункте 2
настоящего  Порядка (далее именуются - земельные участки), должно быть
зарегистрировано    в    органах,    осуществляющих    государственную
регистрацию  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок с ним, после 1
января 2011 года.
     4. Возмещение части затрат, указанных  в  подпункте  1  пункта  2
настоящего  Порядка,  осуществляется по ставке 1000 рублей за 1 гектар
оформленных в собственность земельных  участков,  но  не  более  суммы
фактических затрат получателя субсидии.
     В случае если  проведение  кадастровых  работ  при  оформлении  в
собственность  используемых  крестьянскими  (фермерскими)  хозяйствами
земельных участков  осуществлялось  до  принятия  настоящего  Порядка,
возмещение  затрат  крестьянских  (фермерских)  хозяйств по проведению
кадастровых  работ  осуществляется  в  полном  объеме   подтвержденных
затрат.
     5. Возмещение части затрат, указанных в подпунктах 2 и 3 пункта 2
настоящего  Порядка,  осуществляется  в размере 99,9 процента от суммы
фактических затрат.
     6. Субсидия  предоставляется  получателю  субсидии  один  раз  на
каждый оформленный в собственность земельный участок.
     7. Субсидии предоставляются при соблюдении следующих условий:
     1) получатели субсидий осуществляют  деятельность  на  территории
Челябинской области;
     2) земельный участок, оформленный в собственность,  находится  на
территории Челябинской области;
     3)  отсутствуют  процедура  ликвидации  в  отношении   получателя
субсидии,  решения  арбитражных  судов о признании его несостоятельным
(банкротом) и об открытии конкурсного производства.
     8. Для получения субсидий необходимы следующие документы:
     1) заявление на предоставление субсидии  с  указанием  банковских
реквизитов  получателя  субсидии  по  форме  согласно  приложению  1 к
настоящему Порядку;
     2)  справка-расчет  о  размере  причитающейся  субсидии  в   трех
экземплярах по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку;
     3)   справка-расчет   субсидии   на   возмещение   части   затрат
крестьянских    (фермерских)    хозяйств,    включая    индивидуальных
предпринимателей, при  оформлении  в  собственность  используемых  ими
земельных  участков  из земель сельскохозяйственного назначения в трех
экземплярах по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку;
     4) копия свидетельства о государственной регистрации:
     юридического лица (для юридических лиц);
     крестьянского   (фермерского)   хозяйства    (для    крестьянских
(фермерских) хозяйств);
     физического лица в качестве индивидуального предпринимателя  (для
индивидуальных предпринимателей);
     5) выписка из Единого государственного  реестра  юридических  лиц
или   выписка   из  единого  государственного  реестра  индивидуальных
предпринимателей, выданная не ранее чем за 30 календарных дней до даты
представления заявления на получение субсидии;
     6) копия договора подряда на выполнение кадастровых работ;
     7) копия акта о приемке выполненных работ;
     8) копии платежных документов, подтверждающих фактическую  оплату
кадастровых работ;
     9) копия кадастрового паспорта земельного участка;
     10)   копии   платежных   документов,    подтверждающих    оплату
опубликования  в  средствах  массовой  информации  извещения о месте и
порядке  ознакомления  с  проектом  межевания  земельного  участка  (в
случае,   если   заявитель   обращается  за  возмещением  расходов  по
опубликованию в средствах массовой информации);
     11)   копии   платежных   документов,    подтверждающих    оплату
государственной пошлины (в случае, если получатель субсидии обращается
за возмещением расходов по государственной пошлине);
     12)  копия  свидетельства  о  государственной  регистрации  права
собственности на земельный участок;
     13) справка об использовании земельных участков по форме согласно
приложению 4 к настоящему Порядку.
     9.  Получатель  субсидии  вправе   не   представлять   документы,
указанные  в подпунктах 4, 5, 12 пункта 8 настоящего Порядка. В данном
случае  Министерство  в   рамках   информационного   межведомственного
взаимодействия в течение 5 рабочих дней со дня окончания приема заявок
самостоятельно запрашивает соответствующий документ  (соответствующую)
информацию   у   государственного   органа,  в  распоряжении  которого
находится данный документ (данная информация).
     10. Документы, обязанность по представлению которых возложена  на
получателя  субсидии,  должны быть представлены получателем субсидии в
Министерство в срок с 1 октября до 1 ноября текущего года.
     11. Все копии  представленных  документов  должны  быть  заверены
подписью    главы    крестьянского    (фермерского)    хозяйства   или
индивидуального предпринимателя и печатью заявителя  (при  наличии)  с
указанием даты заверения.
     12. Министерство регистрирует заявление на получение  субсидии  в
день   его   представления   и  осуществляет  проверку  представленных
заявителями документов в течение 20  рабочих  дней  со  дня  окончания
срока приема документов, указанного в пункте 10 настоящего Порядка.
     13.  В  течение  3  рабочих  дней  со  дня  проверки   документов
Министерство принимает решение о предоставлении субсидии или об отказе
в ее предоставлении.
     14. Министерство принимает решение  об  отказе  в  предоставлении
субсидии в случае:
     1)  нарушения  условий  предоставления  субсидии,   установленных
пунктами 4 и 7 настоящего Порядка;
     2) непредставления получателями субсидий документов, указанных  в
подпунктах 1 - 3, 6 - 11 и 13 пункта 8 настоящего Порядка;
     3)   несоответствия   представленных   документов    требованиям,
установленным  пунктами  8 и 11 настоящего Порядка, либо представления
недостоверных сведений;
     4) нарушения получателем субсидии срока представления документов,
предусмотренного пунктом 10 настоящего Порядка.
     15. В случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидии
Министерство  в  течение  5  рабочих  дней  со  дня  окончания  срока,
указанного  в  пункте  13  настоящего  Порядка,  направляет  заявителю
уведомление с указанием причин отказа.
     16.  В  случае  принятия  решения   о   предоставлении   субсидии
Министерство  в  течение  5  рабочих  дней  со  дня  окончания  срока,
указанного в пункте 14 настоящего Порядка, составляет  сводный  реестр
получателей  субсидий (далее именуется - сводный реестр) и заключает с
ними соглашения, которые должны содержать:
     1) целевое назначение субсидии;
     2) ответственность сторон за нарушение условий соглашения;
     3) согласие получателя  субсидии  на  осуществление  обязательной
проверки  Министерством  и Главным контрольным управлением Челябинской
области соблюдения получателем субсидии условий, целей  и  порядка  ее
предоставления.
     Форма соглашения устанавливается Министерством.
     17. Министерство в течение 3  рабочих  дней  со  дня  составления
сводного   реестра   формирует   реестр  получателей  субсидий  (далее
именуется  -   реестр)   в   пределах   доведенных   в   установленном
законодательством   порядке   предельных   объемов  финансирования  на
указанные цели.
     В   случае   недостаточности   доведенных   предельных    объемов
финансирования  для  оплаты  сводного  реестра Министерство производит
уменьшение суммы выплаты субсидий пропорционально для всех получателей
субсидий, включенных в сводный реестр.
     При  доведении   Министерством   финансов   Челябинской   области
дополнительных   предельных   объемов  финансирования  Министерство  в
течение 3 рабочих дней со дня их  доведения  формирует  дополнительный
реестр  получателей субсидий (далее именуется - дополнительный реестр)
в соответствии с настоящим пунктом.
     На основании реестра  (дополнительного  реестра)  Министерство  в
течение  3  рабочих  дней  со дня составления реестра (дополнительного
реестра)  формирует  заявку  на  перечисление   субсидий   получателям
субсидий   и  организует  перечисление  субсидий  на  расчетные  счета
получателей  субсидий,  указанные  в  заявлениях   на   предоставление
субсидий.
     18. В случае нарушения условий, установленных при  предоставлении
субсидий,  Министерство  направляет  получателям субсидий требование о
возврате субсидий в течение 10 рабочих дней со дня, когда Министерству
стало известно об этом.
     Получатели субсидий перечисляют  денежные  средства  в  областной
бюджет  в течение 10 календарных дней со дня получения от Министерства
требования о возврате предоставленной субсидии.
     В случаях, предусмотренных соглашениями, указанными в  пункте  16
настоящего  Порядка,  остаток  субсидии,  не использованной в отчетном
финансовом году, подлежит возврату  в  областной  бюджет  до  1  марта
следующего финансового года.
     Обязательная  проверка  соблюдения  условий,  целей   и   порядка
предоставления    субсидий    получателями   субсидий   осуществляется
Министерством и Главным контрольным управлением Челябинской области.



                                   Приложение 1
                                   к Порядку
                                   предоставления в 2013 - 2015 годах
                                   субсидий на возмещение части затрат
                                   крестьянских (фермерских) хозяйств,
                                   включая индивидуальных
                                   предпринимателей,
                                   при оформлении в собственность
                                   используемых ими земельных участков
                                   из земель сельскохозяйственного
                                   назначения

                                 Заявление
           на предоставление субсидий на возмещение части затрат
        крестьянских (фермерских) хозяйств, включая индивидуальных
             предпринимателей, при оформлении в собственность
               используемых ими земельных участков из земель
                     сельскохозяйственного назначения

    Крестьянское        (фермерское)        хозяйство (индивидуальный
предприниматель) __________________________________________________________
                 (наименование - для крестьянского (фермерского) хозяйства,
                       Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя)
адрес места регистрации, места нахождения: _______________________________,
телефон: ________________________, факс: _________________________________,
серия  и  номер  свидетельства  о  внесении записи в Единый государственный
реестр   юридических  лиц  (единый  государственный  реестр индивидуальных
предпринимателей): _______________________________________________________,
кем выдано: _____________________________, дата выдачи: __________________,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________,
КПП: ______________________________________________________________________
ОКАТО: ____________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
расчетный счет N __________________________________________________________
наименование, адрес банка: ________________________________________________
банковский идентификационный код (БИК): ___________________________________
банковский корреспондентский счет: ________________________________________
просит  предоставить  субсидию  на  возмещение  части затрат при оформлении
в    собственность   используемых   им   земельных   участков   из земель
сельскохозяйственного назначения в сумме __________________________________
рублей.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________;
5. _______________________________________________________________________;
6. _______________________________________________________________________;

Достоверность представленных в заявлении сведений подтверждаю _____________
       (подпись, Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства
                    (индивидуального предпринимателя))

М.П. (при наличии)

Дата представления заявления ___________________________



                                   Приложение 2
                                   к Порядку
                                   предоставления в 2013 - 2015 годах
                                   субсидий на возмещение части затрат
                                   крестьянских (фермерских) хозяйств,
                                   включая индивидуальных
                                   предпринимателей,
                                   при оформлении в собственность
                                   используемых ими земельных участков
                                   из земель сельскохозяйственного
                                   назначения

                              Справка-расчет
             субсидии на возмещение части затрат крестьянских
               (фермерских) хозяйств, включая индивидуальных
             предпринимателей, при оформлении в собственность
               используемых ими земельных участков из земель
                     сельскохозяйственного назначения

___________________________________________________________________________
                    (наименование получателя субсидии)
Район ___________________, ИНН ____________________, КПП __________________

--------------T--------------T-----------T--------------T----------T------------¬
¦   Площадь   ¦ Максимальная ¦   Сумма   ¦Сумма затрат, ¦  Сумма   ¦  Сумма к   ¦
¦оформленного ¦ сумма затрат ¦фактических¦принимаемая к ¦к выплате ¦ выплате за ¦
¦      в      ¦на проведение ¦ затрат на ¦субсидированию¦ за счет  ¦счет средств¦
¦собственность¦ кадастровых  ¦проведение ¦ (меньшая из  ¦ средств  ¦федерального¦
¦ земельного  ¦    работ,    ¦кадастровых¦ граф 2 и 3)  ¦областного¦бюджета <*>,¦
¦  участка,   ¦принимаемая к ¦  работ,   ¦              ¦ бюджета  ¦   рублей   ¦
¦  гектаров   ¦субсидированию¦  рублей   ¦              ¦   <*>,   ¦            ¦
¦             ¦   (1000 x    ¦           ¦              ¦  рублей  ¦            ¦
¦             ¦   графу 1)   ¦           ¦              ¦          ¦            ¦
+-------------+--------------+-----------+--------------+----------+------------+
¦      1      ¦      2       ¦     3     ¦      4       ¦    5     ¦     6      ¦
+-------------+--------------+-----------+--------------+----------+------------+
¦             ¦              ¦           ¦              ¦          ¦            ¦
+-------------+--------------+-----------+--------------+----------+------------+
¦             ¦              ¦           ¦              ¦          ¦            ¦
L-------------+--------------+-----------+--------------+----------+-------------

    --------------------------------
    <*>  графы  заполняются  Министерством  исходя  из  фактического уровня
финансирования расходов за счет средств областного и федерального бюджетов.

Руководитель организации-получателя субсидий _________ ____________________
                                             (подпись)       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации-получателя субсидий _________ _______________
                                                  (подпись)    (Ф.И.О.)
    М.П. (при наличии)

Согласовано: Начальник отдела по развитию малых форм хозяйствования
Министерства сельского хозяйства Челябинской области _____ "__" ____ 20_ г.



                                   Приложение 3
                                   к Порядку
                                   предоставления в 2013 - 2015 годах
                                   субсидий на возмещение части затрат
                                   крестьянских (фермерских) хозяйств,
                                   включая индивидуальных
                                   предпринимателей,
                                   при оформлении в собственность
                                   используемых ими земельных участков
                                   из земель сельскохозяйственного
                                   назначения

                              Справка-расчет
                субсидии за счет средств областного бюджета
           на возмещение части затрат крестьянских (фермерских)
            хозяйств, включая индивидуальных предпринимателей,
                при оформлении в собственность используемых
                     ими земельных участков из земель
                     сельскохозяйственного назначения

___________________________________________________________________________
                    (наименование получателя субсидии)
Район ___________________, ИНН ____________________, КПП __________________

-------------------T-----------------T------------------T-----------------¬
¦     Площадь      ¦Затраты по уплате¦     Затраты,     ¦ Сумма к выплате ¦
¦   оформленного   ¦ государственной ¦    связанные     ¦ за счет средств ¦
¦ в собственность  ¦   пошлины за    ¦ с опубликованием ¦   областного    ¦
¦    земельного    ¦регистрацию права¦   в средствах    ¦ бюджета, рублей ¦
¦участка, гектаров ¦ собственности,  ¦     массовой     ¦   (графа 2 +    ¦
¦                  ¦     рублей      ¦    информации    ¦    графа 3)     ¦
¦                  ¦                 ¦извещения о месте ¦                 ¦
¦                  ¦                 ¦    и порядке     ¦                 ¦
¦                  ¦                 ¦   ознакомления   ¦                 ¦
¦                  ¦                 ¦    с проектом    ¦                 ¦
¦                  ¦                 ¦    межевания     ¦                 ¦
¦                  ¦                 ¦    земельного    ¦                 ¦
¦                  ¦                 ¦ участка, рублей  ¦                 ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦        1         ¦        2        ¦        3         ¦        4        ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                  ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                  ¦                 ¦                  ¦                 ¦
L------------------+-----------------+------------------+------------------

Руководитель организации-получателя субсидий _________ ____________________
                                             (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации -
получателя субсидий                          _________ ____________________
                                             (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Согласовано: Начальник отдела по развитию
малых форм хозяйствования Министерства
сельского хозяйства Челябинской области      _________  ____________________
                                             (подпись)        (Ф.И.О.)



                                   Приложение 4
                                   к Порядку
                                   предоставления в 2013 - 2015 годах
                                   субсидий на возмещение части затрат
                                   крестьянских (фермерских) хозяйств,
                                   включая индивидуальных
                                   предпринимателей,
                                   при оформлении в собственность
                                   используемых ими земельных участков
                                   из земель сельскохозяйственного
                                   назначения

                                  Справка
            об использовании земельных участков в 20 ____ году

В _________________________________________________________________________
               (крестьянское (фермерское) хозяйство и (или)
                      индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
                           (муниципальный район)

-------T--------------------------------T---------------------------------¬
¦  N   ¦ Земельные участки, оформленные ¦ Используемые земельные участки, ¦
¦ п/п  ¦   в собственность, гектаров    ¦            гектаров             ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦      ¦                                ¦                                 ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦      ¦                                ¦                                 ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦      ¦                                ¦                                 ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦Итого ¦                                ¦                                 ¦
L------+--------------------------------+----------------------------------

Руководитель  ___________/ _________________ "___" _______________ 20___ г.
               (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)