Постановление Администрации города Челябинска Челябинской области от 12.07.2013 № 169-п

                                    Постановления  Администрации города
                                    Челябинска   Челябинской    области
                                    от 08.08.2014 № 133-п)
                                      _____________________
                                    от ____________________________________
                                        (Ф.И.О., дата рождения заявителя)
                                    _______________________________________
                                         зарегистрированного по адресу:
                                    _______________________________________
                                         (город, улица, дом, квартира)
                                    адрес электронной почты, контактный
                                    телефон: ______________________________
                                               (по желанию заявителя)

                                 Заявление

    В связи с работой в ___________________________________________________
                        (указать организацию, которая предоставила 
                               служебное жилье)
было предоставлено служебное жилое помещение _____________________________,
                                                    (квартира, комната)
общей площадью: __________________ квадратных метров на основании _________
__________________________________________________________________________.
           (указать основание заселения в служебное жилое помещение)
Со мною вместе проживают: ________________________________________________.
В связи с тем, что я ______________________________________________________
                     (указать основание для принятия решения о приватизации
                      жилого помещения: стаж работы, член семьи работника,
                            пенсионный возраст, инвалидность и т.д.)
прошу принять  решение о приватизации  занимаемого  мной (нами) указанного
выше  служебного  жилого  помещения.  При рассмотрении заявления о принятии
решения  о  приватизации  занимаемого  служебного  жилого  помещения я даю
согласие на сбор, обработку, передачу принадлежащих мне и членам моей семьи
персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных мной сведений.
Об   ответственности  и  последствиях  за  предоставление  заведомо ложных
документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для  принятия решения о
приватизации занимаемого служебного жилого помещения, уведомлен.

_______________                     ________________
   (дата)                               (подпись)

"______" _________________ 20____ г.
Я, ________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и
земельным отношениям города Челябинска, ответственного за прием документов)
удостоверяю подпись гражданина ___________________________________________,
                                         (Ф.И.О. заявителя)
которая  сделана  в   моем  присутствии.  Личность  подписавшего настоящий
документ установлена.

Подпись ____________________
Заявление N __________ от _____________ 20__ г.


       Заместитель
       Главы Администрации
       города Челябинска,
       председатель Комитета
       по управлению имуществом
       и земельным отношениям
       города Челябинска                  С.Н.МАНУЙЛОВ





                                  Приложение 2
                                  к административному регламенту
                                  предоставления муниципальной услуги
                                  "Принятие решения о приватизации
                                  служебного жилого помещения
                                  муниципального жилищного фонда
                                  города Челябинска"

                                Форма                                 

                              Расписка-опись
                о приеме заявлений и прилагаемых документов

              к заявлению от ____________ 20____ г. N ______

    Перечень документов, принятых  Комитетом  по  управлению имуществом  и
земельным отношениям города Челябинска от _________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
    на  принятие  решения  о  приватизации  занимаемого  служебного жилого
помещения, расположенного по адресу:
г. Челябинск, ул. ______________, дом N ___, квартира N ___, комната N ___.

--------T--------------------T--------------T--------------T--------------¬
¦ N п/п ¦    Наименование    ¦  Подлинник   ¦    Копия     ¦  Примечание  ¦
¦       ¦     документа      ¦   (кол-во)   ¦   (кол-во)   ¦              ¦
+-------+--------------------+--------------+--------------+--------------+
¦       ¦                    ¦              ¦              ¦              ¦
+-------+--------------------+--------------+--------------+--------------+
¦       ¦                    ¦              ¦              ¦              ¦
+-------+--------------------+--------------+--------------+--------------+
¦       ¦                    ¦              ¦              ¦              ¦
L-------+--------------------+--------------+--------------+---------------
__________   ____________________
Специалист Комитета по управлению
имуществом и земельным отношениям
города Челябинска, ответственный
за прием документов               __________   _____________________
                                   (подпись)         (Ф.И.О.)


       Заместитель
       Главы Администрации
       города Челябинска,
       председатель Комитета
       по управлению имуществом
       и земельным отношениям
       города Челябинска                  С.Н.МАНУЙЛОВ