Постановление Правительства Республики Бурятия от 22.09.2015 № 471

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4

к Положению о назначении

и выплате адресной

социальной помощи на

основании социального

контракта

          Начальнику управления (отдела)

          социальной защиты населения

          ______________________________

          (ФИО начальника)

          от гр. _______________________

          _____________________________,

          адрес проживания _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о распоряжении средствами социальной помощи

(В редакции Постановления Правительства Республики Бурятия от 03.06.2016 № 229)

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу направить средства (часть средств) адресной социальной помощи на основании социального контракта на _____________________________

________________________________________________________________

(указать цель)

________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________

          (сумма указывается прописью)

________________________________________________________________

на банковский счет _______________________________________________

в кредитной организации __________________________________________

или банковский счет продавца _____________________________________

в кредитной организации __________________________________________.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

______________          _________________________

          (дата)          (подпись заявителя)

___________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5

к Положению о назначении

и выплате адресной

социальной помощи на

основании социального

контракта

ОТЧЕТ

о выполнении программы социальной адаптации

за период с _________ 20__ года по _________ 20__ года

________________________________________________________________

(ФИО получателя адресной социальной

помощи на основании социального контракта)

(В редакции Постановления Правительства Республики Бурятия от 03.06.2016 № 229)

1. Информация о выполнении мероприятий программы социальной адаптации:

NN п/п	Наименование мероприятия	Организация, предоставившая услуги для выполнения мероприятия
1.
2.
3.

2. Информация о расходовании адресной социальной помощи на основании социального контракта за отчетный период:

Израсходовано
Сумма (руб.)	Наименование затрат	Наименование мероприятия программы адаптации, на выполнение которого произведены затраты

3. Информация о невыполненных мероприятиях программы социальной адаптации:

NN п/п	Наименование мероприятия	Причины невыполнения мероприятия	Примечания
1.
2.
3.

4. Достигнутые в отчетном периоде результаты по выходу малоимущей семьи/малоимущего одиноко проживающего гражданина из трудной жизненной ситуации:

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

К настоящему отчету прилагаются копии следующих документов:

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

"__"________20__года          ______________________________________

          (подпись получателя адресной социальной помощи)

Отчет принят "__" ___________ 20__ г.

_______________________  ______________  _________________________

          (должность специалиста          (подпись)          (расшифровка подписи)

___________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ N 6

к Положению о назначении

и выплате адресной

социальной помощи на

основании социального

контракта

АКТ

проверки материального положения семьи, одиноко

проживающего гражданина, обследования состояния

жилого помещения

(Дополнено - Постановление Правительства Республики Бурятия

 от 03.06.2016 № 229)

1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследо-вание___________________________________________________________

при участии приглашенных специалистов ____________________________

________________________________________________________________,

(ФИО, занимаемая должность и место работы)

а также заявителя _________________________________________________

          (ФИО)

произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина,  состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина): _______________________________________

________________________________________________________________

3. Статус семьи: ____________________________________________

          (многодетная семья, неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.)

4. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

5. Источники и виды доходов: _________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Среднедушевой доход составляет __________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)

7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

8. Описание состояния жилого помещения (заполняется при решении вопроса об обеспечении пожарной безопасности жилого помещения) ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

9. Примерная потребность в денежных средствах, необходимых для    обеспечения пожарной безопасности жилого помещения или проведения ремонта жилого помещения, составляет (указываются наименования, количество и примерная стоимость строительных и отделочных материалов и оборудования)____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

10. Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении, необходимости обеспечения пожарной безопасности жилого помещения_____________________________________________________________

________________________________________________________________

Должностные лица, проводившие обследование:

_______________________ _______________________ _________________

          (фамилия, имя, отчество)          (должность)          (подпись)

_______________________ _______________________ _________________

_______________________ _______________________ _________________

Подпись обследуемого ______________ ________________________

"___" _______________ 20 __ г.

_____________________

ПРИЛОЖЕНИЕ N 7

к Положению о назначении

и выплате адресной

социальной помощи на

основании социального

контракта

Форма

АКТ

обследования исполнения получателем адресной социальной

помощи на основании социального контракта

мероприятий программы социальной адаптации

и условий социального контракта

(Дополнено - Постановление Правительства Республики Бурятия

 от 03.06.2016 № 229)

________________________________________________________________

(ФИО получателя адресной социальной

помощи на основании социального контракта)

Срок действия социального контракта: с ____________ 20__ года

          по ___________ 20__ года

Заключение по результатам обследования семьи (одиноко проживающего гражданина):

1. Фактическое выполнение мероприятий программы социальной адаптации установлено/не установлено.

2. Повышение уровня и качества жизни (трудоустройство, наличие постоянных самостоятельных источников дохода в денежной или натуральной форме и т.д.)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) до заключения и по окончании срока действия социального контракта ________________________________________________________________.

4. Изменение материального положения по окончании срока действия социального контракта улучшено/не улучшено.

5. Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности жилого помещения или проведению ремонта жилого помещения проведены/не проведены (заполняется в случае оказания социальной помощи на обеспечение пожарной безопасности жилого помещения):

1) ___________________________________________________,

2) ___________________________________________________,

3) ___________________________________________________,

4) ___________________________________________________.

6. Трудная жизненная ситуация преодолена/не преодолена.

Акт составлен:

___________________________ _____________        ____________________

          (должность специалиста)          (подпись)          (расшифровка подписи)

С актом ознакомлен:

_________________________________________       ____________________

(ФИО и подпись получателя адресной социальной помощи

на основании социального контракта)

____________________________