Постановление Правительства Республики Бурятия от 28.11.2008 № 517

 



                   ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ


                      от 28 ноября 2008 г. N 517

    Об утверждении Положения об оценке индивидуальной нуждаемости
    граждан в социальном обслуживании, предоставляемом бюджетными
         и автономными учреждениями социального обслуживания
                          Республики Бурятия


     В целях реализации Закона Республики  Бурятия от 13.10.2008 г.  N
468-IV  "О социальном  обслуживании  населения в  Республике  Бурятия"
Правительство Республики Бурятия постановляет:
     
     1. Утвердить  прилагаемое  Положение  об  оценке   индивидуальной
нуждаемости  граждан   в   социальном  обслуживании,   предоставляемом
бюджетными  и   автономными   учреждениями  социального   обслуживания
Республики Бурятия.
     
     2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2009 года.
    
 
     Президент - Председатель                                               
     Правительства Республики Бурятия         В.В.Наговицын 



                                                            Утверждено
                                          постановлением Правительства
                                                    Республики Бурятия
                                                  от 28.11. 2008 N 517


                              Положение
      об оценке индивидуальной нуждаемости граждан в социальном
        обслуживании, предоставляемом бюджетными и автономными
       учреждениями социального обслуживания Республики Бурятия

                          I. Общие положения

     1.1. Настоящее  Положение  об оценке  индивидуальной  нуждаемости
граждан  в  социальном  обслуживании,  предоставляемом  бюджетными   и
автономными учреждениями  социального обслуживания Республики  Бурятия
(далее   -   Положение)    регулирует   порядок   проведения    оценки
индивидуальной нуждаемости гражданина пожилого возраста и инвалида  (в
том числе детей-инвалидов) в  социальном обслуживании (далее -  оценка
индивидуальной нуждаемости в социальном обслуживании).
     1.2. Проведение оценки  индивидуальной  нуждаемости в  социальном
обслуживании  осуществляется  с   целью  определения  формы  и   вида,
учреждения социального обслуживания.
     1.3. В  настоящем  Положении используются  понятия,  определенные
приказом   Министерства   здравоохранения   и   социального   развития
Российской  Федерации  от   22.08.2005  г.   N  535  "Об   утверждении
классификаций   и    критериев,    используемых   при    осуществлении
медико-социальной  экспертизы  граждан  федеральными  государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы".
     1.4. К критериям нуждаемости гражданина в социальном обслуживании
отнесены:
     - нуждаемость  в  постоянной  или  временной  посторонней  помощи
вследствие  частичной  или полной  утраты  возможности  самостоятельно
удовлетворять свои  основные жизненные  потребности из-за  ограничения
способности к самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению;
     - социально-экономические факторы.
     1.5. При   проведении   оценки   индивидуальной   нуждаемости   в
социальном   обслуживании    принимаются    во   внимание    следующие
социально-экономические  факторы:  семейное  положение,  наличие   или
отсутствие  близких  родственников, обязанных  осуществлять  помощь  и
уход, отдаленность их  проживания, проблемы экономического  характера,
отсутствие жилья.
     1.6. Действие настоящего  Положения  распространяется на  граждан
пожилого возраста и инвалидов (в том числе детей-инвалидов).

         II. Порядок выдачи и оформления заключений о степени
      выраженности способности к самообслуживанию и способности
                   к самостоятельному передвижению

     2.1. Заключение   о    степени    выраженности   способности    к
самообслуживанию и способности к самостоятельному передвижению или  ее
отсутствии       выдает      гражданину       врачебная       комиссия
лечебно-профилактического учреждения по месту его жительства (далее  -
ВК).
     2.2. Основанием  для  выдачи  заключений ВК  является  наличие  у
инвалида и (или)  гражданина пожилого  возраста стойких или  временных
нарушений функции организма, соответствующих 2 и 3 степени ограничения
способности  к  самообслуживанию  и  способности  к   самостоятельному
передвижению.
     2.3. Члены ВК несут ответственность за обоснованность  вынесенных
ими решений.
     Копия заключения   в    форме    справки,   заверенной    печатью
лечебно-профилактического   учреждения,    выдается   по    требованию
гражданина  (законного  представителя)  для  предоставления  в  филиал
Республиканского   государственного   учреждения   "Центр   социальной
поддержки населения".
          
      III. Порядок проведения оценки индивидуальной нуждаемости
     
     3.1. Решение о  нуждаемости в  социальном обслуживании  принимает
Комиссия по оценке индивидуальной нуждаемости гражданина в  социальном
обслуживании (далее - Комиссия).
     3.2. Комиссия создается филиалом РГУ "Центр социальной  поддержки
населения", председателем Комиссии назначается его руководитель.
     В состав  Комиссии   включаются  по  согласованию   представители
органов  здравоохранения,  внутренних  дел,  опеки  и  попечительства,
общественных организаций и органов местного самоуправления.
     Утверждение состава Комиссии и распределение обязанностей  членов
Комиссии отнесено к полномочиям председателя Комиссии.
     Типовое положение    о   деятельности    Комиссии    утверждается
Министерством социальной защиты населения Республики Бурятия.
     3.3. Гражданин   (законный    представитель)   представляет    на
рассмотрение Комиссии заключение ВК о степени выраженности способности
к самообслуживанию и  способности к самостоятельному передвижению  или
ее  отсутствии.   Комиссия   организует  обследование   индивидуальной
нуждаемости   гражданина   в   социальном   обслуживании.   Результаты
обследования  отражаются  в  акте  оценки  индивидуальной  нуждаемости
гражданина пожилого возраста  и инвалида  в социальном обслуживании  в
отделениях социального обслуживания на дому и домах-интернатах системы
социального   обслуживания   Республики    Бурятия   (далее   -    акт
индивидуальной   оценки   нуждаемости).  Акт   индивидуальной   оценки
нуждаемости составляется  по  форме согласно  приложению к  настоящему
Положению.
     3.4. В   зависимости    от   степени   ограничения    возможности
самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности из-за
ограничения способности  к самообслуживанию  и (или)  самостоятельному
передвижению заявителю может  быть оказано социальное обслуживание  на
дому или стационарное социальное обслуживание.
     3.4.1. Показанием  к социальному  обслуживанию  на дому  является
ограничение   способности   к   самообслуживанию   и   способности   к
самостоятельному  передвижению  2   степени,  устанавливаемой  ВК,   и
социально-экономические   факторы,   указанные  в   п.1.5   настоящего
Положения.
     3.4.2. Показанием  к  социальному  обслуживанию  в   стационарных
учреждениях  является  ограничение способности  к  самообслуживанию  и
способности  к   самостоятельному  передвижению  2   или  3   степени,
устанавливаемой  ВК, и  социально-экономические  факторы, указанные  в
п.1.5 настоящего Положения.
     3.5. Комиссия  в   десятидневный  срок   выдает  гражданину   акт
индивидуальной  оценки   нуждаемости  в   социальном  обслуживании   в
отделениях  социального  обслуживания  на  дому  или  домах-интернатах
системы социального  обслуживания Республики  Бурятия, или  направляет
заявителю письменное уведомление  с мотивированным отказом в  принятии
на социальное обслуживание.
     3.6. Основанием  для   отказа  является  установление   врачебной
комиссией    у    гражданина    отсутствия    ограничений    категорий
жизнедеятельности  и  социально-экономических  факторов,  влияющих  на
предоставление социального обслуживания.
     3.7. В случае  несогласия с отказом  гражданин вправе  обжаловать
принятое решение в Министерство социальной защиты населения Республики
Бурятия либо в судебном порядке.

                                Верно:


                                                Приложение к Положению
                          об оценке индивидуальной нуждаемости граждан
                            в социальном обслуживании, предоставляемом
                                 бюджетными и автономными учреждениями
                           социального обслуживания Республики Бурятия

                                                                 Форма

______________________________________________________________________
   (наименование филиала РГУ "Центр социальной поддержки населения"
     Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия)

                            АКТ N _______
 оценки индивидуальной нуждаемости граждан в социальном обслуживании,
  предоставляемом бюджетными и автономными учреждениями социального
                   обслуживания Республики Бурятия

_______________________________________________________________________                                   
                           (Ф.И.О. клиента)

_______________________________________________________________________                                   
                            (город, район)
_______________________________________________________________________                                   
                               (адрес)

                            от "__" ________ 200_ г.

         Состав Комиссии:
Ф.И.О. __________________________ Должность:
_________________________________
      __________________________ _________________________________
             __________________________
_________________________________
             __________________________
_________________________________
             __________________________
_________________________________
             __________________________
_________________________________

                                     200_ г.

                     1. Автобиографические данные
Фамилия
______________________________________________________________________
Имя
______________________________________________________________________
Отчество
______________________________________________________________________
Дата рождения
__________________________________________________________________
Пол___________________________________________________________________
Паспортные данные
______________________________________________________________
Образование
____________________________________________________________________
Профессия (основная)
____________________________________________________________
(работник отрасли  образования,  здравоохранения,  социальной  защиты,
культуры,  сельского  хозяйства,  промышленности,   правоохранительных
органов,  финансовых органов,  санитарно-эпидемиологического  надзора,
работник строительного и жилищно-коммунального хозяйства, дорожного  и
транспортного    хозяйств,    государственный    служащий,    работник
территориальных   органов  государственного   управления,   творческий
работник, домохозяйка, иное)
Дата ухода на
пенсию_____________________________________________________________
Предприятие, с которого ушел на пенсию
____________________________________________
Общий трудовой стаж
____________________________________________________________
Место прописки
_________________________________________________________________
Место проживания
_______________________________________________________________
N телефона (дом.)
_______________________________________________________________

|———————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| Социальный статус         | пенсионер                                         |
| гражданина                | инвалид                                           |
| (нужное подчеркнуть):     | лицо БОМЖ                                         |
|                           | освободившийся из мест лишения свободы            |
|                           | беженец                                           |
|                           | вынужденный переселенец                           |
|                           | иное (указать)                                    |
|———————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|

 

|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
|             Категория гражданина             | Серия, N  |   Дата    |   Кем    |
|                                              | документа |  выдачи   |  выдан   |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Инвалид Великой Отечественной войны          |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Участник Великой Отечественной войны         |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Инвалид боевых действий                      |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Вдова участника Великой Отечественной войны  |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Ветеран труда                                |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Труженик тыла                                |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Гражданин, подвергшийся воздействию радиации |           |           |          |
| вследствие катастрофы  на Чернобыльской  АЭС |           |           |          |
| ("маяк", сбросов в реку Теча)                |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Реабилитированный                            |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Лицо, признанное       пострадавшим       от |           |           |          |
| политических репрессий                       |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|
| Иное (указать)                               |           |           |          |
|——————————————————————————————————————————————|———————————|———————————|——————————|

              2. Материально-бытовые условия проживания

         2.1. Жилищные  условия   заявителя   по  месту   фактического
проживания (нужное подчеркнуть):
частный дом,   отдельная  квартира   (   __  комнатная),   комната   в
коммунальной   квартире,   комната   в   общежитии,   иное   (указать)
____________________________________________________
Форма собственности жилья (нужное подчеркнуть):
Государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть):
служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда.
Частное (нужное подчеркнуть):
единственный собственник,     совместная    собственность,     долевая
собственность.
Жилья не  имеет  (указать  причину:   продано,  сдано  в  жилой   фонд
муниципального                   образования,                    иное)
_______________________________________________________________________
Жилье завещано,           оформлен           договор           дарения
_________________________________________
Реквизиты правоустанавливающего
документа________________________________________
Сведения о наследнике(ах), одаряемых, плательщике
ренты_____________________________         


2.2. Материальное положение заявителя:
     
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|   Источники дохода  |                  Вид пенсии                 |    Размер,   |
|                     |                                             |  рублей (на  |
|                     |                                             |  дату подачи |
|                     |                                             |  заявления)  |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| пенсия*             | по старости                                 |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|                     | по случаю потери кормильца                  |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|                     | по инвалидности                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|                     | социальная пенсия                           |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|                     | пенсия участника Великой Отечественной войны|              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|                     | пенсия инвалида Великой Отечественной войны |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|                     | пенсия членов семей погибших военнослужащих |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
|                     | пенсия за выслугу лет                       |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| ЕДВ                 |                                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| социальный пакет    |                                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| надбавка за уход    |                                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| алименты            |                                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| доход от земельного |                                             |              |
| участка, сдачи в    |                                             |              |
| аренду жилья, др.   |                                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| иное (указать)      |                                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Размер совокупного  |                                             |              |
| дохода, рублей      |                                             |              |
|—————————————————————|—————————————————————————————————————————————|——————————————|

                        3. Семейное положение

     3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
одинокий
одиноко проживающий
одинокая супружеская пара
одиноко проживающая супружеская пара
проживает в семье близких родственников
проживает в семье родственников
иное (указать)
___________________________________________________________________

         3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в

соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход*,
проживающих совместно с заявителем:
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
| Ф.И.О. (полностью)                                         |          |          |
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
| Степень родства с заявителем                               |          |          |
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
| Дата рождения                                              |          |          |
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
| Социальная категория                                       |          |          |
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
| Место работы (учебы)                                       |          |          |
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
| Размер дохода за последние 3 месяца, предшествующие моменту|          |          |
| обращения, рублей                                          |          |          |
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
| Наличие регистрации в квартире                             |          |          |
|————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|——————————|
    _______________________
*П. 3. ст. 38  Конституции Российской Федерации "Трудоспособные  дети,
достигшие 18 лет, должны заботиться о нетрудоспособных родителях".
  П. 1 ст. 87  Семейного кодекса Российской Федерации  "Трудоспособные
совершеннолетние  дети   обязаны  содержать  своих   нетрудоспособных,
нуждающихся в помощи, родителей и заботиться о них"

        3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в
соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход,
проживающих отдельно:
     
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Ф.И.О. (полностью)                                         |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Степень родства с заявителем                               |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Дата рождения                                              |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Социальная категория                                       |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Адрес проживания                                           |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Место работы (учебы)                                       |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Размер дохода, рублей                                      |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|
| Виды поддержки, периодичность                              |         |           |
|————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|———————————|

         3.4. Сведения  об  иных   физических  и  юридических   лицах,
оказывающих  помощь   (соседи,  знакомые,  общественные   организации,
волонтеры,  иное,  с  указанием  координат,  размера  и  периодичности
помощи) ______________________________________________________
______________________________________________________________________

        4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни
                     (нужное отметить знаком "+")

|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|  NNп/п |         Виды активности        |    Нет   |    Мало   | Выраженные|   Проведение  |
|        |      в повседневной жизни      |  проблем | выраженные|  проблемы |   невозможно  |
|        |                                |          |  проблемы |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   1.   | Самообслуживание:              |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | отправление личного туалета:   |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | прием ванны, душа, мытье в бане|          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | умывание                       |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | гигиена полости рта            |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | интимная гигиена               |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | причесывание                   |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | бритье                         |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   2.   | Пользование туалетом:          |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | унитаз                         |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | судно                          |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   3.   | Прием пищи:                    |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | пользование столовыми приборами|          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | кормление                      |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   4.   | Одевание:                      |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | застегивание/расстегивание на  |          |           |           |               |
|        | одежде пуговиц, "молний", др.  |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | одевание обуви                 |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   5.   | Передвижение:                  |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | внутри помещения               |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | вне помещения                  |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | ходьба по ровной дороге        |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | спуск, подъем по ступеням      |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | в общественном транспорте      |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | в личном транспорте            |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   6.   | Перемещение тела:              |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | кровать/стул                   |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   7.   | Манипуляции с предметами:      |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | открывание/закрывание дверного |          |           |           |               |
|        | замка                          |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | открывание/закрывание водяного |          |           |           |               |
|        | крана                          |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | пользование бытовой техникой   |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | пользование кухонным инвентарем|          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   8.   | Прочая деятельность:           |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | совершение покупок в магазинах |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | доставка в дом воды            |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | доставка в дом топлива         |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | стирка                         |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | уборка квартиры                |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | приготовление пищи             |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   9.   | Коммуникация:                  |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | речевой контакт                |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | визуальный контакт             |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|   10.  | Когнитивные способности:       |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | социальные контакты            |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | способность решать проблемы    |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|
|        | память                         |          |           |           |               |
|————————|————————————————————————————————|——————————|———————————|———————————|———————————————|

                      5. Дополнительные сведения

     5.1. Вредные привычки:
Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;
проводимое лечение
_______________________________________________________________

    6. Оценка по критерию "нуждаемость в постоянной или временной
                         посторонней помощи"

Справка клинико-экспертной комиссии
N _______ от _____________ 200_ г.
выдана
__________________________________________________________________
                                    (наименование медицинского
учреждения)
__________________________________________________________________

Заключение:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

    7. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в
   социальном обслуживании по итогам проведения оценки нуждаемости

                   от ____________ 200_ г.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

     Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в
социальном обслуживании:

                   Ф.И.О. Подпись: Должность:
_________________________ _________________________
_______________________
_________________________ _________________________
_______________________
_________________________ _________________________
_______________________
_________________________ _________________________
_______________________
_________________________ _________________________
_______________________


     Подпись гражданина:

С актом оценки нуждаемости ознакомлен.
Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________________ Подпись
___________________

     Дата "__" ________ 200_ г.