Указ Главы Республики Бурятия от 07.08.2014 № 144

     --------------------------------
     <*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
     (Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
     право действовать от имени юридического лица или индивидуального
     предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. _____________________
     М. П. (подпись)



                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                         фармацевтической деятельности
                                         (за исключением деятельности,
                                          осуществляемой организациями
                                       оптовой торговли лекарственными
                                                средствами и аптечными
                                      организациями, подведомственными
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

Регистрационный номер: _______________________________ от
_______________
     (заполняется лицензирующим органом)

     В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

     Заявление
     о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________
20__ г.,
предоставленной
__________________________________________________________.
     (наименование лицензирующего органа)

-----------------------------------------------------------------------------------------------
| 1.  | Организационно-правовая форма и         |                                             |
|     | полное наименование юридического        |                                             |
|     | лица.                                   |                                             |
|     | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) |                                             |
|     | отчество индивидуального                |                                             |
|     | предпринимателя и данные документа,     |                                             |
|     | удостоверяющего его личность            |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование                |                                             |
|     | (в случае, если имеется)                |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 3.  | Фирменное наименование                  |                                             |
|     | (в случае, если имеется)                |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения юридического     |                                             |
|     | лица.                                   |                                             |
|     | Адрес места жительства                  |                                             |
|     | индивидуального предпринимателя         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 5.  | Государственный регистрационный         |                                             |
|     | номер записи о создании юридического    |                                             |
|     | лица.                                   |                                             |
|     | Государственный регистрационный         |                                             |
|     | номер записи о государственной          |                                             |
|     | регистрации индивидуального             |                                             |
|     | предпринимателя                         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 6.  | Данные документа, подтверждающего       | Выдан ________________________              |
|     | факт внесения сведений с указанием      | (орган, выдавший документ)                  |
|     | адреса места нахождения органа,         | Дата выдачи __________________              |
|     | осуществившего государственную          | Бланк: серия _____ N _________              |
|     | регистрацию:                            |                                             |
|     | - о юридическом лице в единый           |                                             |
|     | государственный реестр юридических      |                                             |
|     | лиц;                                    |                                             |
|     | - об индивидуальном предпринимателе в   |                                             |
|     | единый государственный реестр           |                                             |
|     | индивидуальных предпринимателей         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 7.  | Идентификационный номер                 |                                             |
|     | налогоплательщика                       |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 8.  | Данные документа о постановке           | Выдан ________________________              |
|     | лицензиата на учет в налоговом органе   | (орган, выдавший документ)                  |
|     |                                         | Дата выдачи __________________              |
|     |                                         | Бланк: серия _____ N _________              |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 9.  | Адрес(а) мест осуществления             |                                             |
|     | лицензируемого вида деятельности и      |                                             |
|     | перечень работ и услуг, составляющих    |                                             |
|     | фармацевтическую деятельность в         |                                             |
|     | сфере обращения лекарственных           |                                             |
|     | средств для медицинского применения,    |                                             |
|     | по которым прекращается деятельность    |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 10. | Дата фактического прекращения           |                                             |
|     | фармацевтической деятельности           |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса (номер             |                                             |
|     | мобильного телефона), адрес             |                                             |
|     | электронной почты                       |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 12. | Форма получения юридическим лицом       | <*> На бумажном носителе лично.             |
|     | уведомления о решении                   | <*> На бумажном носителе направить заказным |
|     | лицензирующего органа                   | почтовым отправлением с уведомлением о      |
|     |                                         | вручении.                                   |
|     |                                         | <*> В форме электронного документа          |
-----------------------------------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
     (Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
     право действовать от имени юридического лица или индивидуального
     предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. _____________________
     (подпись)
     М. П.



                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                         фармацевтической деятельности
                                         (за исключением деятельности,
                                          осуществляемой организациями
                                       оптовой торговли лекарственными
                                                средствами и аптечными
                                      организациями, подведомственными
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

     В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

     Заявление
     о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
     фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
     (место нахождения юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица)
___________________________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________
     (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии
_________________________________________

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ ___________________
     (подпись) (Ф. И. О.)
     М. П.



                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                         фармацевтической деятельности
                                         (за исключением деятельности,
                                          осуществляемой организациями
                                       оптовой торговли лекарственными
                                                средствами и аптечными
                                      организациями, подведомственными
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

     ОПИСЬ
     документов для получения лицензии на осуществление
     фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_________________________
     (наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:

------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                            Наименование документа                             | Кол-во |
| п/п |                                                                               | листов |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 1   | Заявление <*>                                                                 |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 2   | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в     |        |
|     | нотариальном порядке <*>                                                      |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 3   | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за            |        |
|     | предоставление лицензирующим органом лицензии <**>                            |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 4   | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве       |        |
|     | собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления    |        |
|     | фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным        |        |
|     | требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном    |        |
|     | реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением           |        |
|     | обособленных подразделений медицинских организаций) <*>                       |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 5   | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве       |        |
|     | собственности помещений, необходимых для осуществления фармацевтической       |        |
|     | деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в    |        |
|     | Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)   |        |
|     | (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <**>      |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 6   | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное        |        |
|     | основание использования оборудования для осуществления лицензируемой          |        |
|     | деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских           |        |
|     | организаций) <*>                                                              |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 7   | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений       |        |
|     | требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за          |        |
|     | исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <**>          |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 8   | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом, медицинском           |        |
|     | образовании и сертификатов специалистов - для осуществления                   |        |
|     | фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для     |        |
|     | медицинского применения, дополнительном профессиональном образовании в        |        |
|     | части розничной торговли лекарственными препаратами для мед. применения <*>   |        |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+--------|
| 9   | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из            |        |
|     | документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по               |        |
|     | специальности у руководителя организации, деятельность которого               |        |
|     | непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их     |        |
|     | хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, |        |
|     | их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением            |        |
|     | обособленных подразделений медицинских организаций) <*>                       |        |
------------------------------------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
     <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

     Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
     соискателя лицензии: органа:
_________________________________ __________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность)
     __________________________________
     (подпись)
_________________________________ Дата _____________________________
     (реквизиты доверенности) Входящий N _______________________
     Количество листов ________________
     М. П.



                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                         фармацевтической деятельности
                                         (за исключением деятельности,
                                          осуществляемой организациями
                                       оптовой торговли лекарственными
                                                средствами и аптечными
                                      организациями, подведомственными
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

     ОПИСЬ
     документов для переоформления лицензии на осуществление
     фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________
___________________________________________________________________________
     (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать).
     В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     <*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов
документа, удостоверяющего его личность;
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица, места
жительства индивидуального предпринимателя;
     <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности;
     <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
     <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
     <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида.

-----------------------------------------------------------------------------
|  N  |                   Наименование документа                   | Кол-во |
| п/п |                                                            | листов |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 1   | Заявление о переоформлении лицензии                        |        |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 2   | Оригинал действующей лицензии                              |        |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 3   | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за |        |
|     | переоформление лицензирующим органом лицензии              |        |
-----------------------------------------------------------------------------

     Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
     соискателя лицензии: органа:
_________________________________ __________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность)
     __________________________________
     (подпись)
_________________________________ Дата _____________________________
     (реквизиты доверенности) Входящий N _______________________
     Количество листов ________________
     М. П.