Указ Главы Республики Бурятия от 07.08.2014 № 143

     II. В связи с:
     <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
     <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
     <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых
услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности.

--------------------------------------------------------------------------------------------------
| 1.  | Организационно-правовая форма и полное           |                                       |
|     | наименование юридического лица.                  |                                       |
|     | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество |                                       |
|     | индивидуального предпринимателя и данные         |                                       |
|     | документа, удостоверяющего его личность          |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование юридического лица (в    |                                       |
|     | случае, если имеется)                            |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 3.  | Фирменное наименование юридического лица (в      |                                       |
|     | случае, если имеется)                            |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения юридического лица.        |                                       |
|     | Адрес места жительства индивидуального           |                                       |
|     | предпринимателя                                  |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 5.  | Государственный регистрационный номер записи о   |                                       |
|     | создании юридического лица.                      |                                       |
|     | Государственный регистрационный номер записи о   |                                       |
|     | государственной регистрации индивидуального      |                                       |
|     | предпринимателя                                  |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 6.  | Идентификационный номер налогоплательщика        |                                       |
|     |                                                  |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 7.  | Номер телефона/факса (номер мобильного           |                                       |
|     | телефона), адрес электронной почты               |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 8.  | Форма получения переоформленной лицензии         | <*> На бумажном носителе.             |
|     |                                                  | <*> На бумажном носителе направить    |
|     |                                                  | заказным почтовым отправлением с      |
|     |                                                  | уведомлением о вручении.              |
|     |                                                  | <*> В форме электронного документа    |
|-----+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 9.  | <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;              |
|     | <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по       |
|     | адресу, указанному в лицензии                                                            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 10. | Сведения о новых адресах мест осуществления      | Приложение N 1 к части II заявления о |
|     | лицензируемого вида деятельности либо сведения   | переоформлении лицензии на            |
|     | об адресах, по которым лицензиат намерен         | медицинскую деятельность              |
|     | осуществлять новые работы (услуги).              |                                       |
|     | Сведения о новых работах (услугах), которые      |                                       |
|     | лицензиат намерен выполнять при осуществлении    |                                       |
|     | медицинской деятельности                         |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 11. | Сведения о наличии документов, подтверждающих    | Реквизиты документов (наименование    |
|     | наличие у лицензиата принадлежащих ему на        | органа (организации), выдавшего       |
|     | праве собственности или на ином законном         | документ, дата, номер):               |
|     | основании зданий, строений, сооружений и (или)   | _________________________             |
|     | помещений, необходимых для выполнения            |                                       |
|     | заявленных работ (услуг), права на которые       |                                       |
|     | зарегистрированы в Едином государственном        |                                       |
|     | реестре прав на недвижимое имущество и сделок    |                                       |
|     | с ним                                            |                                       |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 12. | Сведения о наличии выданного в установленном     | Приложение N 2 к части II заявления о |
|     | порядке санитарно-эпидемиологического            | переоформлении лицензии на            |
|     | заключения о соответствии санитарным правилам    | медицинскую деятельность              |
|     | зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  |                                       |
|     | необходимых для выполнения лицензиатом работ     |                                       |
|     | (услуг)                                          |                                       |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 13. | Сведения о государственной регистрации           | Приложение N 3 к части II заявления о |
|     | медицинских изделий (оборудования, аппаратов,    | переоформлении лицензии на            |
|     | приборов, инструментов), необходимых для         | медицинскую деятельность              |
|     | выполнения заявленных работ (услуг)              |                                       |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 14. | Сведения о наличии у заключивших трудовые        | Приложение N 4 к части II заявления о |
|     | договоры работников соответствующего             | переоформлении лицензии на            |
|     | профессионального образования и сертификата      | медицинскую деятельность              |
|     | специалиста (для специалистов с медицинским      |                                       |
|     | образованием)                                    |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 15. | Сведения о наличии у заключивших трудовые        | Реквизиты документов (наименование    |
|     | договоры работников, осуществляющих              | органа (организации), выдавшего       |
|     | техническое обслуживание медицинских изделий     | документ, дата, номер:                |
|     | (оборудования, аппаратов, приборов,              | _________________________             |
|     | инструментов), соответствующего                  |                                       |
|     | профессионального образования и (или)            |                                       |
|     | квалификации, либо сведения о наличии договора   |                                       |
|     | с организацией, имеющей лицензию на              |                                       |
|     | осуществление соответствующей деятельности       |                                       |
|-----+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 16. | <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест               |
|     | осуществления деятельности, указанным в лицензии;                                        |
|     | <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид               |
|     | деятельности                                                                             |
|-----+------------------------------------------------------------------------------------------|
| 17. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида    | Приложение N 1 к части II заявления о |
|     | деятельности, на которых лицензиат прекращает    | переоформлении лицензии на            |
|     | деятельность.                                    | медицинскую деятельность              |
|     | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат   |                                       |
|     | прекращает выполнять при осуществлении           |                                       |
|     | медицинской деятельности                         |                                       |
|-----+--------------------------------------------------+---------------------------------------|
| 18. | Номер телефона/факса (номер мобильного           |                                       |
|     | телефона), адрес электронной почты               |                                       |
--------------------------------------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
     (Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
     право действовать от имени юридического лица или индивидуального
     предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _______________________
     (подпись)
     М. П.



                                                      Приложение N 4.1
                                                  к части II заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                           на медицинскую деятельность

                               ПЕРЕЧЕНЬ
                     ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

---------------------------------------------------------------------------
|  N  | Адреса мест осуществления | Перечень осуществляемых работ (услуг) |
| п/п | медицинской деятельности  |                                       |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
|     |                           |                                       |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
|     |                           |                                       |
---------------------------------------------------------------------------




                                                      Приложение N 4.2
                                                  к части II заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                           на медицинскую деятельность

     Сведения
     о наличии выданного в установленном порядке санитарно-
     эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
     правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
     необходимых для выполнения лицензиатом заявленных
     работ (услуг)

___________________________________________________________________________
     (наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)

-----------------------------------------------------------------------------------
|   Дата выдачи    |        N         |     N бланка     | Перечень работ (услуг) |
| санитарно-эпиде- | санитарно-эпиде- | санитарно-эпиде- |                        |
|  миологического  |  миологического  |  миологического  |                        |
|    заключения    |    заключения    |    заключения    |                        |
|------------------+------------------+------------------+------------------------|
|                  |                  |                  |                        |
|------------------+------------------+------------------+------------------------|
|                  |                  |                  |                        |
-----------------------------------------------------------------------------------

_________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)




                                                      Приложение N 4.3
                                                  к части II заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                           на медицинскую деятельность

     Сведения
     о государственной регистрации медицинских изделий
     (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
     необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________________
     (наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)

---------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата |
|                                   |              регистрации, срок действия)              |
|-----------------------------------+-------------------------------------------------------|
|                                   |                                                       |
|-----------------------------------+-------------------------------------------------------|
|                                   |                                                       |
---------------------------------------------------------------------------------------------

__________________________________________
(печать и подпись руководителя лицензиата)



                                                      Приложение N 4.4
                                                  к части II заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                           на медицинскую деятельность

     Сведения
     о наличии у заключивших трудовые договоры работников
     соответствующего профессионального образования и
     сертификата специалиста (для специалистов с медицинским
     образованием)

___________________________________________________________________________
     (наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)

-----------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименован- | Фамилия, имя | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, дата |
|  ие работ   |   отчество   |             окончания, N документа, специальность)             |
|   (услуг)   | специалиста  |                                                                |
|-------------+--------------+----------------------------------------------------------------|
|             |              |      Диплом об       | Послевузовское и (или)  |  Сертификат   |
|             |              |     образовании      |     дополнительное      |  специалиста  |
|             |              |    (наименование     |  медицинское или иное   |               |
|             |              | учебного заведения,  |     необходимое для     |               |
|             |              |     дата, номер)     |  выполнения заявленных  |               |
|             |              |                      |      работ (услуг)      |               |
|             |              |                      |    профессиональное     |               |
|             |              |                      |       образование       |               |
|-------------+--------------+----------------------+-------------------------+---------------|
|             |              |                      |                         |               |
-----------------------------------------------------------------------------------------------

_________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)




                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                              медицинской деятельности
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: _______________________________ от _______ 20__
г.
     (заполняется лицензирующим органом)

     В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

     Заявление
     о прекращении медицинской деятельности (за исключением
     указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
     организациями и другими организациями, входящими в частную
     систему здравоохранения, на территории инновационного центра
     "Сколково")

Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________
20__ г.,
предоставленной
__________________________________________________________.
     (наименование лицензирующего органа)

-----------------------------------------------------------------------------------------------
| 1.  | Организационно-правовая форма и полное  |                                             |
|     | наименование юридического лица.         |                                             |
|     | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) |                                             |
|     | отчество индивидуального                |                                             |
|     | предпринимателя и данные документа,     |                                             |
|     | удостоверяющего его личность            |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование юридического   |                                             |
|     | лица (в случае, если имеется)           |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 3.  | Фирменное наименование юридического     |                                             |
|     | лица (в случае, если имеется)           |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения юридического     |                                             |
|     | лица.                                   |                                             |
|     | Адрес места жительства индивидуального  |                                             |
|     | предпринимателя                         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 5.  | Государственный регистрационный номер   |                                             |
|     | записи о создании юридического лица.    |                                             |
|     | Государственный регистрационный номер   |                                             |
|     | записи о государственной регистрации    |                                             |
|     | индивидуального предпринимателя         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 6.  | Данные документа, подтверждающего факт  | Выдан _____________________                 |
|     | внесения сведений с указанием адреса    | (наименование органа,                       |
|     | места нахождения органа, осуществившего | выдавшего документ)                         |
|     | государственную регистрацию:            | Дата выдачи _______________                 |
|     | - о юридическом лице в единый           | Бланк: серия _____ N ______                 |
|     | государственный реестр юридических лиц; |                                             |
|     | - об индивидуальном предпринимателе в   |                                             |
|     | единый государственный реестр           |                                             |
|     | индивидуальных предпринимателей         |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 7.  | Идентификационный номер                 |                                             |
|     | налогоплательщика                       |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 8.  | Данные документа о постановке           | Выдан _____________________                 |
|     | лицензиата на учет в налоговом органе   | (наименование органа,                       |
|     |                                         | выдавшего документ)                         |
|     |                                         | Дата выдачи _______________                 |
|     |                                         | Бланк: серия _____ N ______                 |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 9.  | Адрес(а) мест осуществления             |                                             |
|     | лицензируемого вида деятельности,       |                                             |
|     | перечень работ (услуг), по которым      |                                             |
|     | прекращается деятельность               |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 10. | Дата фактического прекращения           |                                             |
|     | лицензируемого вида деятельности        |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса (номер             |                                             |
|     | мобильного телефона), адрес электронной |                                             |
|     | почты                                   |                                             |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 12. | Форма получения лицензиатом             | <*> На бумажном носителе лично.             |
|     | уведомления о решении лицензирующего    | <*> На бумажном носителе направить заказным |
|     | органа                                  | почтовым отправлением с уведомлением о      |
|     |                                         | вручении.                                   |
|     |                                         | <*> В форме электронного документа          |
-----------------------------------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
     (Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
     право действовать от имени юридического лица или индивидуального
     предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. _______________________
     (подпись)
     М. П.



                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                              медицинской деятельности
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")

     В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

     Заявление
     о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
     медицинской деятельности (за исключением указанной
     деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
     другими организациями, входящими в частную систему
     здравоохранения, на территории инновационного центра
     "Сколково")

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
     (место нахождения юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица)
___________________________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
медицинской
деятельности, выданной
____________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии
_________________________________________
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ ___________________
     (подпись) (Ф. И. О.)
     М. П.



                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                              медицинской деятельности
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")

     Опись
     документов для получения лицензии на осуществление
     медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

----------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                            Наименование документа                             | Количеств- |
|     |                                                                               |  о листов  |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 1.  | Заявление <*>                                                                 |            |
|     |                                                                               |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 2.  | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в     |            |
|     | нотариальном порядке <*>                                                      |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 3.  | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии                |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании       |            |
|     | зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения    |            |
|     | заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином       |            |
|     | государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>       |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 4.  | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на       |            |
|     | праве собственности соответствующих установленным требованиям и               |            |
|     | необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, права       |            |
|     | на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на          |            |
|     | недвижимое имущество и сделок с ним <**>                                      |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 5.  | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии                |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании       |            |
|     | медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),        |            |
|     | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>                       |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 6.  | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического         |            |
|     | заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений    |            |
|     | и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии            |            |
|     | заявленных работ (услуг) <**>                                                 |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 7.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,     |            |
|     | аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных     |            |
|     | работ (услуг) <*>                                                             |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 8.  | Копии документов, подтверждающих наличие:                                     |            |
|     | у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя             |            |
|     | медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской           |            |
|     | деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,       |            |
|     | ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего           |            |
|     | медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного             |            |
|     | профессионального образования, предусмотренного квалификационными             |            |
|     | требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским             |            |
|     | образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также        |            |
|     | дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста       |            |
|     | по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье",       |            |
|     | стажа работы по специальности не менее 5 лет;                                 |            |
|     | у руководителя организации, входящей в систему федерального                   |            |
|     | государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя,  |            |
|     | ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего           |            |
|     | медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного             |            |
|     | профессионального образования, предусмотренного квалификационными             |            |
|     | требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским             |            |
|     | образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также        |            |
|     | дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста       |            |
|     | по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа   |            |
|     | работы по специальности не менее 5 лет;                                       |            |
|     | у руководителя структурного подразделения медицинской организации,            |            |
|     | осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального         |            |
|     | образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием)    |            |
|     | и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного       |            |
|     | квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским       |            |
|     | медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата               |            |
|     | специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по    |            |
|     | специальности не менее 5 лет;                                                 |            |
|     | у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования,         |            |
|     | послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования,        |            |
|     | предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим       |            |
|     | и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и          |            |
|     | сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь -    |            |
|     | среднего медицинского образования и сертификата специалиста по                |            |
|     | соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не       |            |
|     | менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - |            |
|     | при наличии среднего медицинского образования <*>                             |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 9.  | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем          |            |
|     | лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и    |            |
|     | (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения      |            |
|     | заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата          |            |
|     | специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>                 |            |
|-----+-------------------------------------------------------------------------------+------------|
| 10. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем          |            |
|     | лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое             |            |
|     | обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,          |            |
|     | инструментов), необходимого профессионального образования и (или)             |            |
|     | квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на        |            |
|     | осуществление соответствующей деятельности <*>                                |            |
----------------------------------------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
     <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

     Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо
     соискателя лицензии/: лицензирующего органа:
__________________________________ __________________________________
     (Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность)
__________________________________ __________________________________
     (реквизиты доверенности) (подпись)
     Дата
     _____________________________
     Входящий N
     _______________________
     Количество листов
     ________________
     М. П.



                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          Министерства здравоохранения
                                                 Республики Бурятия по
                                        предоставлению государственной
                                              услуги по лицензированию
                                              медицинской деятельности
                                             (за исключением указанной
                                          деятельности, осуществляемой
                                          медицинскими организациями и
                                                другими организациями,
                                           входящими в частную систему
                                        здравоохранения, на территории
                                     инновационного центра "Сколково")

     Опись
     документов для переоформления лицензии на осуществление
     медицинской деятельности

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________
___________________________________________________________________________
     (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного
центра "Сколково").
     I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     <*> изменением наименования лицензиата;
     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;
     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом
лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
     <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый
вид деятельности.
     II. В связи с:
     <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
     <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

---------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                  Наименование документов                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|-----+------------------------------------------------------------+------------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии                        |            |
|     |                                                            |            |
|-----+------------------------------------------------------------+------------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии                              |            |
|     |                                                            |            |
|-----+------------------------------------------------------------+------------|
| 3.  | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за |            |
|     | переоформление лицензирующим органом лицензии              |            |
---------------------------------------------------------------------------------

     Документы сдал Документы принял
     лицензиат/представитель должностное лицо
     лицензиата/: лицензирующего органа:
__________________________________ __________________________________
     (Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность)
     __________________________________
__________________________________ (подпись)
     (реквизиты доверенности) Дата
     ____________________________
     Входящий N
     _______________________
     Количество листов
     ________________
     М. П.