---------------------------------------------------------------¬
¦Проверка комплектности и оформления представленных документов ¦
L-------------------------------T-------------------------------
\/
---------------------------------------------------------------¬
¦Принятие решения о предоставлении дубликата или копии лицензии¦
L---------------------------------------------------------------
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Республики
Бурятия по предоставлению государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории
инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер: _______________________ от ____________
20_____ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)
---------------------------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и | |
| | полное наименование юридического | |
| | лица; | |
| | фамилия, имя и отчество (в случае, если | |
| | имеется) индивидуального | |
| | предпринимателя, реквизиты документа, | |
| | удостоверяющего его личность | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование | |
| | юридического лица (в случае, если | |
| | имеется) | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование юридического | |
| | лица (в случае, если имеется) | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 4. | Адрес места нахождения юридического | |
| | лица; | |
| | адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 5. | Государственный регистрационный | |
| | номер записи о создании юридического | |
| | лица; | |
| | государственный регистрационный | |
| | номер записи о государственной | |
| | регистрации индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 6. | Данные документа, подтверждающего | Выдан ___________________________ |
| | факт внесения сведений с указанием | (наименование органа, выдавшего |
| | адреса места нахождения органа, | документ) |
| | осуществившего государственную | Дата выдачи ___________ |
| | регистрацию: | Бланк: серия __________N __________ |
| | - о юридическом лице в единый | Адрес ____________________________ |
| | государственный реестр юридических | |
| | лиц; | |
| | - об индивидуальном предпринимателе в | |
| | единый государственный реестр | |
| | индивидуальных предпринимателей | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 7. | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 8. | Данные документа о постановке | Выдан ___________________________ |
| | соискателя лицензии на учет в налоговом | (наименование органа, выдавшего |
| | органе | документ) |
| | | Дата выдачи ____________ |
| | | Бланк: серия __________N _________ |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 9. | Адреса мест осуществления медицинской | Приложение N 1 к заявлению о |
| | деятельности по перечню заявляемых | предоставлении лицензии на |
| | работ (услуг) | медицинскую деятельность |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 10. | Сведения о документах, подтверждающих | Реквизиты документов (наименование |
| | наличие у соискателя лицензии | органа (организации), выдавшего |
| | принадлежащих ему на праве | документ, дата, |
| | собственности или на ином законном | номер)_______________ |
| | основании зданий, строений, сооружений | ________________________________ |
| | и (или) помещений, необходимых для | |
| | выполнения заявленных работ (услуг), | |
| | права на которые зарегистрированы в | |
| | Едином государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с ним | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 11. | Сведения о наличии выданного | Приложение N 2 к заявлению о |
| | санитарно-эпидемиологического | предоставлении лицензии на |
| | заключения о соответствии санитарным | медицинскую деятельность |
| | правилам зданий, строений, сооружений | |
| | и (или) помещений, необходимых для | |
| | выполнения соискателем лицензии | |
| | заявленных работ (услуг) | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 12. | Сведения о государственной регистрации | Приложение N 3 к заявлению о |
| | медицинских изделий (оборудования, | предоставлении лицензии на |
| | аппаратов, приборов, инструментов), | медицинскую деятельность |
| | необходимых для выполнения | |
| | заявленных работ (услуг) | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 13. | Реквизиты документа, подтверждающего | Дата_____________________________ |
| | факт уплаты государственной пошлины | Номер ___________________________ |
| | за предоставление лицензии | Сумма платежа ____________________ |
| | | Назначение платежа________________ |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 14. | Номер телефона/факса (номер мобильного | |
| | телефона), адрес электронной почты | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 1 | Информирование по вопросам | Адрес электронной почты___________ |
| 5. | лицензирования (указать в случае, если | __________________________________ |
| | заявителю необходимо направлять | |
| | указанные сведения в электронной | |
| | форме) | |
|-----+-----------------------------------------+-------------------------------------|
| 16. | Форма получения лицензии | *На бумажном носителе. |
| | | *На бумажном носителе направить |
| | | заказным почтовым отправлением с |
| | | уведомлением о вручении. |
| | | *В форме электронного документа |
---------------------------------------------------------------------------------------
_______________
*Нужное указать.
__________________________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица,
индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право
действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
______________________
(подпись)
МП
"__" ____________ 20_____г.
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
заявляемых работ (услуг)
-----------------------------------------------------------------------
| N- | Адреса мест осуществления | Перечень заявляемых работ (услуг) |
| N | медицинской деятельности | |
| п/п | | |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
| | | |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
| | | |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
| | | |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
| | | |
|-----+---------------------------+-----------------------------------|
| | | |
-----------------------------------------------------------------------
_____________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
деятельности)
----------------------------------------------------------------
| Дата выдачи | N | N | Перечень |
| санитарно- | санитарно- | бланка | работ (услуг) |
| эпидемиологи- | эпидемиолог- | санитарно- | |
| ческого | ического | эпидемиологи- | |
| заключения | заключения | ческого | |
| | | заключения | |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
| | | | |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------
________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
___________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
______________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
деятельности)
-------------------------------------------------------------------
| Наименование | Реквизиты регистрационного удостоверения |
| медицинского изделия | (номер, дата регистрации, срок действия) |
|----------------------+------------------------------------------|
| | |
|----------------------+------------------------------------------|
| | |
-------------------------------------------------------------------
________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
_____________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Республики
Бурятия по предоставлению государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории
инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер____________________________ от ________________
201_г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)
Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ____________
20__ г.,
предоставленной___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
*реорганизацией юридического лица в форме слияния;
*изменением наименования лицензиата/имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность;
* изменением адреса места нахождения лицензиата/изменением места
жительства индивидуального предпринимателя.
-------------------------------------------------------------------------------------
| NN | Сведения о заявителе | Сведения о | Новые сведения |
| | | лицензиате/лицензиатах | о лицензиате или его |
| | | | правопреемнике |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 1. | Организационно-правовая | | |
| | форма и полное | | |
| | наименование | | |
| | юридического лица; | | |
| | фамилия, имя и (в случае, | | |
| | если имеется) отчество; | | |
| | данные документа, | | |
| | удостоверяющего | | |
| | личность | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 2. | Сокращенное | | |
| | наименование | | |
| | юридического лица | | |
| | (в случае, если имеется) | | |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 3. | Фирменное наименование | | |
| | юридического лица | | |
| | (в случае, если имеется) | | |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 4. | Адрес места нахождения | | |
| | лицензиата; | | |
| | адрес места жительства | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 5. | Государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | записи о создании | | |
| | юридического лица; | | |
| | государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | записи о государственной | | |
| | регистрации | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 6. | Данные документа, | Выдан ______________ | Выдан _____________ |
| | подтверждающего факт | _____________________ | ____________________ |
| | внесения сведений с | (наименование органа, | (наименование органа, |
| | указанием адреса места | выдавшего документ) | выдавшего документ) |
| | нахождения органа, | Дата выдачи _________ | Дата выдачи_________ |
| | осуществившего | Бланк: серия _________ | Бланк: серия _________ |
| | государственную | N __________________ | N _________________ |
| | регистрацию: | Адрес________________ | Адрес_______________ |
| | - о юридическом лице в | | |
| | единый государственный | | |
| | реестр юридических лиц; | | |
| | - об индивидуальном | | |
| | предпринимателе в | | |
| | единый государственный | | |
| | реестр индивидуальных | | |
| | предпринимателей | | |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 7. | Идентификационный | | |
| | номер налогоплательщика | | |
|-----+---------------------------+------------------------+------------------------|
| 8. | Данные документа о | Выдан _______________ | Выдан _____________ |
| | постановке лицензиата на | (наименование органа, | (наименование органа, |
| | учет в налоговом органе | выдавшего документ) | выдавшего документ) |
| | | Дата выдачи _________ | Дата выдачи ________ |
| | | Бланк: серия _________ | Бланк: серия _________ |
| | | N __________________ | N __________________ |
| | | Адрес _______________ | Адрес ______________ |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 9. | Сведения о | |
| | распорядительном | ____________________________________________ |
| | документе, на основании | (орган, принявший решение) |
| | которого произошли | Реквизиты документа________________________ |
| | изменения | |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 10. | Реквизиты документа, | Дата______________________________________ |
| | подтверждающего факт | Номер ____________________________________ |
| | уплаты государственной | Сумма платежа _____________________________ |
| | пошлины за | Назначение платежа__________________________ |
| | переоформление | |
| | лицензии, либо иные | |
| | сведения, | |
| | подтверждающие факт | |
| | уплаты указанной | |
| | государственной | |
| | пошлины | |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса | |
| | (номер мобильного | |
| | телефона), адрес | |
| | электронной почты | |
|-----+---------------------------+-------------------------------------------------|
| 12. | Форма получения | *На бумажном носителе. |
| | переоформленной | *На бумажном носителе направить заказным |
| | лицензии | почтовым отправлением с уведомлением о |
| | | вручении. |
| | | *В форме электронного документа |
-------------------------------------------------------------------------------------
II. В связи с:
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
*прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
*истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
----------------------------------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и полное | |
| | наименование юридического лица; | |
| | фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| | отчество индивидуального | |
| | предпринимателя и данные документа, | |
| | удостоверяющего его личность | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование | |
| | юридического лица (в случае, если | |
| | имеется) | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование юридического | |
| | лица (в случае, если имеется) | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 4. | Адрес места нахождения юридического | |
| | лица; | |
| | адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 5. | Государственный регистрационный номер | |
| | записи о создании юридического лица; | |
| | государственный регистрационный номер | |
| | записи о государственной регистрации | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 6. | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 7. | Реквизиты документа, подтверждающего | Дата____________________________ |
| | факт уплаты государственной пошлины за | Номер __________________________ |
| | переоформление лицензии, либо иные | Сумма платежа ___________________ |
| | сведения, подтверждающие факт уплаты | Назначение платежа_______________ |
| | указанной государственной пошлины | ________________________________ |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 8. | Номер телефона/факса (номер мобильного | |
| | телефона), адрес электронной почты | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 9. | Форма получения переоформленной | *На бумажном носителе. |
| | лицензии | *На бумажном носителе направить |
| | | заказным почтовым отправлением с |
| | | уведомлением о вручении. |
| | | *В форме электронного документа |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 10. | *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; |
| | *изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности |
| | по адресу, указанному в лицензии |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 10.1. | Сведения о новых адресах мест | Приложение N 1 к заявлению о |
| | осуществления лицензируемого вида | переоформлении лицензии на |
| | деятельности либо сведения об адресах, по | медицинскую деятельность |
| | которым лицензиат намерен осуществлять | |
| | новые работы (услуги); | |
| | | |
| | сведения о новых работах (услугах), | |
| | которые лицензиат намерен выполнять | |
| | при осуществлении медицинской | |
| | деятельности | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.2. | Сведения о наличии документов, | Реквизиты документов_____________ |
| | подтверждающих наличие у лицензиата | |
| | принадлежащих ему на праве | |
| | собственности или на ином законном | |
| | основании зданий, строений, сооружений | |
| | и (или) помещений, необходимых для | |
| | выполнения заявленных работ (услуг), | |
| | права на которые зарегистрированы в | |
| | Едином государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с ним | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.3. | Сведения о наличии документов, | |
| | подтверждающих наличие у лицензиата | |
| | принадлежащих ему на праве | |
| | собственности или на ином законном | |
| | основании зданий, строений, сооружений | |
| | и (или) помещений, необходимых для | |
| | выполнения заявленных работ (услуг), | |
| | права на которые не зарегистрированы в | |
| | Едином государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с ним | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.4. | Сведения о наличии выданного | Приложение N 2 к заявлению о |
| | санитарно-эпидемиологического | переоформлении лицензии на |
| | заключения о соответствии санитарным | медицинскую деятельность |
| | правилам зданий, строений, сооружений и | |
| | (или) помещений, необходимых для | |
| | выполнения лицензиатом работ (услуг) | |
|-------+-------------------------------------------+----------------------------------------|
| 10.5. | Сведения о государственной регистрации | Приложение N 3 к заявлению о |
| | медицинских изделий (оборудования, | переоформлении лицензии на |
| | аппаратов, приборов, инструментов), | медицинскую деятельность |
| | необходимых для выполнения заявленных | |
| | работ (услуг) | |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 11. | *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест |
| | осуществления деятельности, указанным в лицензии; |
| | *прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид |
| | деятельности |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 11.1. | Адреса мест осуществления | |
| | лицензируемого вида деятельности, на | |
| | которых лицензиат прекращает | |
| | деятельность; | |
| | | |
| | выполняемые работы (услуги), которые | |
| | лицензиат прекращает выполнять при | |
| | осуществлении медицинской деятельности | |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | *истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, |
| 2. | наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня |
| | выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид |
| | деятельности |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------|
| 12.1. | Выполняемые работы (услуги), | (Сведения о | (Новые сведения |
| | составляющие медицинскую деятельность; | лицензиате) | о лицензиате) |
| | | _______________ | |
| | | | (указать работы |
| | | | (услуги) согласно |
| | адрес(а) мест осуществления | | приказу Минздрава |
| | лицензируемого вида деятельности | | России от 11.03.2013 |
| | | | N 121н) |
|-------+-------------------------------------------| | __________________ |
| 12.2. | Номер телефона/факса (номер мобильного | | (адрес места |
| | телефона), адрес электронной почты | | осуществления |
| | | | лицензируемого вида |
| | | | деятельности) |
----------------------------------------------------------------------------------------------
_____________________
*Нужное указать.
__________________________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица,
индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право
действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" _______ 20_____г. _______________________
(подпись)
МП
________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
осуществляемых работ (услуг)
---------------------------------------------------------------------------
| N- | Адрес места осуществления | Перечень осуществляемых работ (услуг) |
| N | медицинской деятельности | |
| п/п | | |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
| | | |
|-----+---------------------------+---------------------------------------|
| | | |
---------------------------------------------------------------------------
_____________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
заявленных работ (услуг)
_____________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)
----------------------------------------------------------------
| Дата выдачи | N | N | Перечень |
| санитарно- | санитарно- | бланка | работ (услуг) |
| эпидемиологи- | эпидемиолог- | санитарно- | |
| ческого | ического | эпидемиологи- | |
| заключения | заключения | ческого | |
| | | заключения | |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
| | | | |
|---------------+--------------+---------------+---------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------
________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)
__________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)
------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Реквизиты | Сведения о документах, |
| медицинского изделия | регистрационного | подтверждающих |
| | удостоверения | наличие у лицензиата |
| | (номер, дата регистрации, | принадлежащих ему на |
| | срок действия) | праве собственности или |
| | | на ином законном |
| | | основании медицинских |
| | | изделий (оборудования, |
| | | аппаратов, приборов, |
| | | инструментов), |
| | | необходимых для |
| | | выполнения заявленных |
| | | работ (услуг) |
|----------------------+---------------------------+-------------------------|
| | | |
|----------------------+---------------------------+-------------------------|
| | | |
|----------------------+---------------------------+-------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________ (печать и подпись
руководителя лицензиата)
______________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о квалификации работников юридического
лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с
заявляемыми работами и услугами
___________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Виды | ФИО врачей, | Трудовой | Реквизиты документов об образовании |
| работ | среднего | договор | (наименование учебного заведения, год |
| (услуг) | медицинского | (дата, | окончания, N документа, специальность; |
| | персонала, | номер) | наименование учебного заведения и даты |
| | заключивших с | | прохождения специализации, N документа, |
| | лицензиатом | | специальность; усовершенствования за |
| | трудовые договоры | | последние 5 лет, наименование учебного |
| | | | заведения, наименование темы, количество |
| | | | часов; сертификат - дата выдачи, специальность) |
| | | |-------------------------------------------------|
| | | | Диплом об | Послевузоское | Повышение |
| | | | образовани | (дополнительн- | квалификации, |
| | | | и | ое) | сертификат |
| | | | | образование | специалиста, |
| | | | | | тематическое |
| | | | | | усовершенствова- |
| | | | | | ние |
|---------+-------------------+----------+------------+----------------+-------------------|
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица,
индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право
действовать от имени
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"____" __________ 20_____г.
____________________________ МП
(подпись)
_____________________
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер: _______________________________ от _______ 20__
г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________
20__ г.,
предоставленной
__________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и полное | |
| | наименование юридического лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| | отчество индивидуального | |
| | предпринимателя и данные документа, | |
| | удостоверяющего его личность | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование юридического | |
| | лица (в случае, если имеется) | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование юридического | |
| | лица (в случае, если имеется) | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 4. | Адрес места нахождения юридического | |
| | лица. | |
| | Адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 5. | Государственный регистрационный номер | |
| | записи о создании юридического лица. | |
| | Государственный регистрационный номер | |
| | записи о государственной регистрации | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт | Выдан _____________________ |
| | внесения сведений с указанием адреса | (наименование органа, |
| | места нахождения органа, осуществившего | выдавшего документ) |
| | государственную регистрацию: | Дата выдачи _______________ |
| | - о юридическом лице в единый | Бланк: серия _____ N ______ |
| | государственный реестр юридических лиц; | |
| | - об индивидуальном предпринимателе в | |
| | единый государственный реестр | |
| | индивидуальных предпринимателей | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 7. | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 8. | Данные документа о постановке | Выдан _____________________ |
| | лицензиата на учет в налоговом органе | (наименование органа, |
| | | выдавшего документ) |
| | | Дата выдачи _______________ |
| | | Бланк: серия _____ N ______ |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 9. | Адрес(а) мест осуществления | |
| | лицензируемого вида деятельности, | |
| | перечень работ (услуг), по которым | |
| | прекращается деятельность | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 10. | Дата фактического прекращения | |
| | лицензируемого вида деятельности | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 11. | Номер телефона/факса (номер | |
| | мобильного телефона), адрес электронной | |
| | почты | |
|-----+-----------------------------------------+---------------------------------------------|
| 12. | Форма получения лицензиатом | <*> На бумажном носителе лично. |
| | уведомления о решении лицензирующего | <*> На бумажном носителе направить заказным |
| | органа | почтовым отправлением с уведомлением о |
| | | вручении. |
| | | <*> В форме электронного документа |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _______________________
(подпись)
М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Республики
Бурятия по предоставлению государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
В Министерство здравоохранения
Республики Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)
_________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица)
_________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
выданной_________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии____________ N __________
Сумма ___________________
Назначение платежа_______________________________________________
(государственная пошлина за предоставление дубликата
лицензии (указать на какой вид деятельности))
Номер и дата регистрации лицензии________________________________
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ ___________________
(подпись) (ФИО)
МП
_________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Республики Бурятия по предоставлению
государственной по услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии____________________
_____________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган_____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы:
-----------------------------------------------------------------------------------------
| NN | Наименование документа | Количест- |
| п/п | | во |
| | | листов |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 1 | Заявление о предоставлении лицензии с указанием реквизитов | |
| . | документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за | |
| | предоставление лицензии* | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 2 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | |
| . | лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на | |
| | ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) | |
| | помещений, необходимых для выполнения заявленных работ | |
| | (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином | |
| | государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок | |
| | с ним* | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | |
| . | лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на | |
| | ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) | |
| | помещений, необходимых для выполнения заявленных работ | |
| | (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином | |
| | государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок | |
| | с ним** | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | |
| . | лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на | |
| | ином законном основании медицинских изделий (оборудования, | |
| | аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для | |
| | выполнения заявленных работ (услуг)* | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 5 | Копия выданного санитарно-эпидемиологического заключения о | |
| . | соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений | |
| | и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем | |
| | лицензии заявленных работ (услуг)** | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 6 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий | |
| . | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых | |
| | для выполнения заявленных работ (услуг)* | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 7 | Копии документов, подтверждающих наличие: | |
| . | у руководителя медицинской организации, заместителей | |
| | руководителя медицинской организации, ответственных за | |
| | осуществление медицинской деятельности, руководителя | |
| | структурного подразделения иной организации, ответственного за | |
| | осуществление медицинской деятельности, - высшего | |
| | медицинского образования, послевузовского и (или) | |
| | дополнительного профессионального образования, | |
| | предусмотренного квалификационными требованиями к | |
| | специалистам с высшим и послевузовским медицинским | |
| | образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, | |
| | а также дополнительного профессионального образования и | |
| | сертификата специалиста по специальности "организация | |
| | здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по | |
| | специальности не менее 5 лет; | |
| | у руководителя организации, входящей в систему федерального | |
| | государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или | |
| | его заместителя, ответственного за осуществление медицинской | |
| | деятельности, - высшего медицинского образования, | |
| | послевузовского и (или) дополнительного профессионального | |
| | образования, предусмотренного квалификационными | |
| | требованиями к специалистам с высшим и послевузовским | |
| | медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата | |
| | специалиста, а также дополнительного профессионального | |
| | образования и сертификата специалиста по специальности | |
| | "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа | |
| | работы по специальности не менее 5 лет; | |
| | у руководителя структурного подразделения медицинской | |
| | организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - | |
| | высшего профессионального образования, послевузовского (для | |
| | специалистов с медицинским образованием) и (или) | |
| | дополнительного профессионального образования, | |
| | предусмотренного квалификационными требованиями к | |
| | специалистам с высшим и послевузовским медицинским | |
| | образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста | |
| | (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по | |
| | специальности не менее 5 лет; | |
| | у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского | |
| | образования, послевузовского и (или) дополнительного | |
| | профессионального образования, предусмотренного | |
| | квалификационными требованиями к специалистам с высшим и | |
| | послевузовским медицинским образованием в сфере | |
| | здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении | |
| | осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского | |
| | образования и сертификата специалиста по соответствующей | |
| | специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 | |
| | лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее | |
| | 3 лет - при наличии среднего медицинского образования* | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 8 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с | |
| . | соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, | |
| | высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского | |
| | или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| | профессионального образования и сертификата специалиста (для | |
| | специалистов с медицинским образованием)* | |
|---------+-----------------------------------------------------------------+-----------|
| 9 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с | |
| . | соискателем лицензии трудовые договоры работников, | |
| | осуществляющих техническое обслуживание медицинских | |
| | изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) | |
| | необходимого профессионального образования и (или) | |
| | квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей | |
| | лицензию на осуществление соответствующей деятельности* | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
____________________
*Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо
соискателя лицензии/: лицензирующего органа:
___________________________ _____________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность)
____________________________________
(подпись)
____________________________ Дата_________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _________________
Количество листов____________
МП
_________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Республики Бурятия по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
(В редакции Указа Главы Республики Бурятия от 28.11.2016 г. № 203)
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(правопреемник)___________
________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
____________________
(*нужное указать)
I. В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
*реорганизацией юридического лица в форме слияния;
*изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
*изменением адреса места нахождения лицензиата;
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
*изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности;
*истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
--------------------------------------------------------------------------
| N- | Наименование документа | Количество |
| N | | листов |
| п/п | | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------|
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии с указанием | |
| . | реквизитов документа, подтверждающего уплату | |
| | государственной пошлины за переоформление лицензии* | |
|-----+-----------------------------------------------------+------------|
| 2 | Оригинал действующей лицензии* | |
| . | | |
--------------------------------------------------------------------------
________________
*Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
________________________________ ______________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность)
__________________________________________
(подпись)
________________________________ Дата_____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ___________________
Количество листов______________
МП
________________
