Постановление Правительства Республики Тыва от 11.02.2005 № 130

 


                    ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ ТЫВА                     

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             

                     от 11 февраля 2005 г. N 130                      
                               г. Кызыл                               


   Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
        граждан, проживающих на территории Республики Тыва

     Правительство Республики Тыва ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1.  Утвердить  прилагаемые  Правила  обязательного   медицинского
страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва.
     2.  Настоящее  постановление  вступает  в  силу  с  момента   его
опубликования.
     3.   Признать   утратившим   силу   постановление   Правительства
Республики  Тыва  от  1  августа  2000 г. N 737 «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования населения Республики Тыва».


     Председатель Правительства Республики Тыва              Ш. Ооржак


                                                            Утверждены
                                          постановлением Правительства
                                                       Республики Тыва
                                           от 11 февраля 2005 г. N 130


                            П Р А В И Л А                             
           обязательного медицинского страхования  граждан,           
              проживающих на территории Республики Тыва               

                          1.   Общие положения  
                      
     1.1. Правила обязательного  медицинского   страхования   граждан,
проживающих   на   территории   Республики  Тыва,  (далее  -  Правила)
разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28  июня  1991
г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N  165-ФЗ  «Об
основах обязательного социального страхования», Федеральным законом от
17 июля 1999  г.  N  178-ФЗ  «О  государственной  социальной  помощи»,
Законом  Российской Федерации от        27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об
организации страхового дела в  Российской  Федерации»,  постановлением
Правительства  Республики  Тыва  от  1  августа  2000  г.    N 737 «Об
утверждении Правил обязательного  медицинского  страхования  населения
Республики   Тыва»,   Типовыми  правилами  обязательного  медицинского
страхования граждан, утвержденными  Федеральным  фондом  обязательного
медицинского   страхования   от  3  октября  2003  г.  N  3856/30-3/и,
регулирующими   отношения   в   системе   обязательного   медицинского
страхования граждан.
     1.2.  Гражданам,  проживающим  на  территории  Республики   Тыва,
гарантируется    предоставление  медицинской  помощи и ее оплата через
систему обязательного медицинского страхования в объеме и на  условиях
действующей  Программы  государственных  гарантий  оказания  населению
Республики Тыва бесплатной медицинской  помощи  (далее  –  Программы),
утверждаемой постановлением Правительства Республики Тыва.
     В соответствии с п. 6.1, 6.2 ст. 125 Федерального  закона  от  22
августа      2004  г.  N  122-ФЗ  право  на дополнительную медицинскую
помощь  по  Программе,   предусматривающую  обеспечение   необходимыми
лекарственными  средствами  по  рецептам  врача  (фельдшера)  (далее -
необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в
соответствии  с  Перечнем лекарственных средств (далее – Перечень ЛС),
утверждаемым  Министерством  здравоохранения  и  социального  развития
Российской  Федерации на основании приказов от 2 декабря 2004 г. N 296
«Об утверждении перечня лекарственных средств» и от 24 декабря 2004 г.
N  321 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздравсоцразвития
России от  2  декабря  2004  г.  N  296»,  имеют  следующие  категории
граждан:
     - инвалиды войны;
     - участники Великой Отечественной войны;
     - ветераны боевых действий;
     - военнослужащие, проходившие военную службу в  воинских  частях,
учреждениях,   военно-учебных   заведениях,   не  входивших  в  состав
действующей армии, в период с 22 июня 1941 г. по 3 сентября 1945 г. не
менее  6  месяцев,  военнослужащие,  награжденные  орденами и медалями
СССР за службу в указанный период;
     - лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
     - лица,  работавшие  в  период  Великой  Отечественной  войны  на
объектах  противовоздушной  обороны, местной противовоздушной обороны,
на  строительстве  оборонительных  сооружений,   военно-морских   баз,
аэродромов  и  других  военных  объектов  в  пределах  тыловых  границ
действующих  фронтов,  операционных   зон   действующих   флотов,   на
прифронтовых  участках  железных  и автомобильных дорог, а также члены
экипажей судов транспортного флота, интернированных в  начале  Великой
Отечественной войны в портах других государств;
     - члены семей  погибших  (умерших)  инвалидов  войны,  участников
Великой  Отечественной  войны и ветеранов боевых действий, члены семей
погибших в Великой Отечественной войне лиц из  числа  личного  состава
групп    самозащиты    объектовых    и    аварийных   команд   местной
противовоздушной обороны, а  также  члены  семей  погибших  работников
госпиталей и больниц города Ленинграда;
     - инвалиды;
     - дети-инвалиды (далее – отдельные категории граждан).
     Программа разрабатывается Минздравом Республики Тыва совместно  с
Тувинским    республиканским    фондом    обязательного   медицинского
страхования  (далее  -  ТРФ   ОМС)   и   утверждается   постановлением
Правительства Республики Тыва ежегодно.
     Программа содержит перечень видов и объемов  медицинской  помощи,
финансируемых  за счет средств обязательного медицинского страхования,
перечень медицинских учреждений, работающих  в  системе  обязательного
медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской
помощи в них.
     1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,  страхователь,  страховая  медицинская  организация или ТРФ
ОМС, медицинское учреждение.
     1.4.  Реализацию  Программы   на   территории   Республики   Тыва
обеспечивает ТРФ ОМС.

2. Взаимоотношения Тувинского республиканского фонда обязательного
            медицинского страхования со страхователями

     2.1. ТРФ ОМС осуществляет  свою  деятельность  в  соответствии  с
законодательством    Российской    Федерации    и   Республики   Тыва,
постановлением  Президиума  Верховного  Совета   Республики   Тыва   и
постановлением  Правительства  Республики  Тыва  от  20 июля 1993 г. N
102/282, постановлением Правительства Республики  Тыва  от  1  августа
2000 г. N 737.
     2.2. При обязательном медицинском страховании  страхователем  для
неработающих граждан является Правительство Республики Тыва.
     Взносы  на  обязательное  медицинское  страхование  неработающего
населения  в  ТРФ  ОМС  уплачиваются Правительством Республики Тыва за
счет средств, предусматриваемых в республиканском бюджете на очередной
год.
     2.3. Страхователями для работающих граждан  являются  юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы, а  также  физические  лица,  признанные  плательщиками  единого
социального  налога  (взноса)  или иного налога в части, исчисляемой и
уплачиваемой в фонды в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации и Республики Тыва о налогах и сборах.
     2.4.  ТРФ   ОМС   осуществляет   регистрацию   страхователей   по
обязательному медицинскому страхованию.
     2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан  необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает ТРФ ОМС за счет средств
федерального бюджета, предусмотренных  в  бюджете  Федерального  фонда
ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

     3.1.  До  создания  на  территории  Республики   Тыва   страховой
медицинской  организации  по  обязательному  медицинскому  страхованию
функцию  страховой  медицинской  организации  согласно   постановлению
Правительства  Республики  Тыва от 1 августа 2000 г. N 737 имеет право
выполнять  ТРФ  ОМС  на   основании   Типовых   правил   обязательного
медицинского страхования граждан.

         4. Взаимоотношения медицинских учреждений и ТРФ ОМС          

     4.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования    оказывают    медицинские    учреждения    любой   формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     4.2. Отношения между медицинским учреждением и ТРФ  ОМС  строятся
на  основании  договора на предоставление медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования с дополнительным  лекарственным
обеспечением отдельных категорий граждан.
     Согласно статье 23 Закона  Российской  Федерации  «О  медицинском
страховании   граждан   в   Российской  Федерации»  договор  содержит:
наименование     сторон;     численность     застрахованных;      виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи  и
использования    средств   обязательного   медицинского   страхования;
ответственность сторон и  иные,  не  противоречащие  законодательству,
условия.
     В целях организации контроля за расходованием средств  на  оплату
необходимых  лекарственных  средств,  ТРФ  ОМС  передает в медицинское
учреждение:
     - сведения о гражданах, имеющих  право  на  получение  социальных
услуг, содержащиеся в региональном сегменте федерального регистра;
     - перечень лекарственных средств;
     - образец рецептурного бланка установленного образца;
     - требования к оформлению рецептурного бланка и иной  медицинской
документации.
     4.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на  право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с договором на оплату медицинской  помощи  (медицинских
услуг)  по Программе и тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения
по обязательному медицинскому страхованию.
     4.4.  Медицинское  учреждение   ведет   учет   услуг,   оказанных
застрахованным,  ведет  учет и формирует реестры выписанных рецептов и
назначенных лекарственных средств и предоставляет ТРФ ОМС сведения  по
формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     4.5. Расчеты между ТРФ ОМС и медицинским учреждением производятся
путем оплаты ею счетов медицинского учреждения на основании договора.
     4.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы, а  также
отдельным    категориям    граждан    при   обеспечении   необходимыми
лекарственными средствами на территории  другого  субъекта  Российской
Федерации,   взаиморасчеты  между  ТРФ  ОМС  производятся  в  порядке,
установленном   Федеральным    фондом    обязательного    медицинского
страхования.
     4.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации  «О
медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации» медицинские
учреждения несут ответственность за объем и  качество  предоставляемых
медицинских   услуг   и   за   отказ  в  оказании  медицинской  помощи
застрахованной стороне. В  случае  нарушения  медицинским  учреждением
условий  договора,  ТРФ ОМС вправе частично или полностью не возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг.
     4.8. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи  ТРФ
ОМС  уплачивает  медицинскому  учреждению штрафы и пени за каждый день
просрочки от причитающейся  к  перечислению  суммы  в  соответствии  с
действующим законодательством.
     4.9. ТРФ  ОМС   осуществляет   контроль   качества    медицинской
помощи,  предоставленной застрахованным по Программе, а также контроль
качества     дополнительной     бесплатной     медицинской     помощи,
предусматривающей  обеспечение  необходимыми лекарственными средствами
отдельных категорий  граждан  при  оказании  амбулаторной  медицинской
помощи.

     5. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
          страхования, права и обязанности застрахованных
        
     5.1. В  соответствии  со статьей  5  Закона Российской  Федерации
«О   медицинском   страховании   граждан   в   Российской  Федерации»,
Инструкцией по ведению страхового  медицинского  полиса,  утвержденной
постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г.
N 41 («Российская газета»,  N  46,  26  февраля  1992  г.),  страховой
медицинский  полис  обязательного  медицинского  страхования  является
документом,  удостоверяющим  заключение  договора   по   обязательному
медицинскому  страхованию  граждан,  имеющим  силу  на всей территории
Российской Федерации, а также  на  территориях  других  государств,  с
которыми   Российская   Федерация  имеет  соглашения  об  обязательном
медицинском страховании граждан.
     Форма    страхового    полиса      обязательного     медицинского
страхования  и  инструкция  по его ведению утверждаются Правительством
Российской Федерации.
     Страховой   медицинский  полис  выдается   ТРФ  ОМС  в   порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
     Страховой медицинский полис находится у застрахованного.
     ТРФ   ОМС  принимает   меры   к   недопущению    случаев   выдачи
застрахованному  гражданину двух и более страховых медицинских полисов
обязательного медицинского страхования.
     5.2. При  обращении   за   медицинской   помощью   застрахованные
представляют  страховой  медицинский  полис обязательного медицинского
страхования.
     При   обращении   в   медицинское    учреждение  за  необходимыми
лекарственными   средствами  отдельные  категории  граждан  (в  случае
отсутствия  сведений  о  них  в  региональном  сегменте   федерального
регистра)  предъявляют  для  выписки необходимых лекарственных средств
справку  из  территориального  органа  Отделения   Пенсионного   фонда
Российской  Федерации по Республике Тыва, подтверждающую назначение им
ежемесячной денежной выплаты.
     В  случае    необходимости    получения     медицинской    помощи
застрахованным,    не   имеющим   возможности   предъявить   страховой
медицинский полис, медицинское учреждение обращается за подтверждением
в  ТРФ  ОМС,  который  обязан подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования   и   обеспечить   застрахованного    страховым    полисом
обязательного медицинского страхования.
     5.3. В  соответствии   с   Инструкцией   по   ведению  страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской Федерации от        23 января 1992 г. N 41,  застрахованные
неработающие  граждане  при  изменении  постоянного  места  жительства
должны возвратить полученный ими  ранее  страховой  медицинский  полис
страхователю  с  последующим получением другого полиса по новому месту
жительства.
     При     увольнении     застрахованных      работающих     граждан
администрация   организации  (страхователь)  обязана  получить  у  них
выданные страховые медицинские полисы.
     5.4.  В   случае   утраты    страхового    медицинского    полиса
обязательного    медицинского   страхования   по   личному   заявлению
застрахованного гражданина, поданному в ТРФ ОМС, ему выдается дубликат
полиса за дополнительную плату.
     5.5.  В  соответствии  со  статьей  6 Закона Российской Федерации
«О  медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации» граждане
Российской Федерации имеют право на  предъявление  иска  страхователю,
ТРФ   ОМС,  медицинскому  учреждению,  в  том  числе  на  материальное
возмещение причиненного по их вине ущерба.