Постановление Администрации Брянской области от 04.06.2012 № 494

       Направить информацию по вопросам лицензирования  в  электронном
виде: ___да_____ нет.
       ___________
       *Нужное указать.
       ,
       (Ф.И. О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица/Ф.И. О. индивидуального  предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от его имени  на  основании
доверенности)

       " " 20 г. М.П. (подпись)

       М. П



       Приложение к
       заявлению о переоформлении
       лицензии на осуществление
       фармацевтической деятельности



       Опись документов
       Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

       (наименование лицензиата)
       представил в лицензирующий орган

       (наименование лицензирующего органа)
       нижеследующие  документы   для   переоформления   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности (нужное указать):
       В связи с:
       * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
       *реорганизацией юридического лица в форме слияния;
       *изменением наименования юридического лица;
       *изменением адреса места нахождения юридического лица;
       *изменением адреса  места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности;
       *изменением перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии;
       *прекращением деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
       *истечением срока действия лицензии (лицензий),  не  содержащей
(не  содержащих)  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
       *изменением реквизитов  документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
       *изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
       *изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя.



|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|N |НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                                                           |КОЛ-ВО|
|ПП|                                                                                 |ЛИСТОВ|
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|1.|ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*                                             |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|2.|ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*                                                   |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|3.|КОПИЯ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ОПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ ЗА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ|      |
|  |ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ ЛИЦЕНЗИИ**                                                 |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|4.|ДОВЕРЕННОСТЬ                                                                     |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|

       II. В связи с:

       * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида.


|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|N |НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                                                                           |КОЛ-ВО|
|ПП|                                                                                                 |ЛИСТОВ|
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|1.|ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*                                                             |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|2.|ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*                                                                   |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|3.|КОПИЯ   ДОКУМЕНТА,   ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО   ОПЛАТУ   ГОСУДАРСТВЕННОЙ   ПОШЛИНЫ    ЗА    ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ|      |
|  |ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ ЛИЦЕНЗИИ**                                                                 |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|4.|КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ПРАВО СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ ИНОЕ  ЗАКОННОЕ  ОСНОВАНИЕ  ИСПОЛЬЗОВАНИЯ|      |
|  |ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*                                       |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|5.|КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  ИНОМ|      |
|  |ЗАКОННОМ  ОСНОВАНИИ  НЕОБХОДИМЫХ  ДЛЯ  ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ  ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ   ПОМЕЩЕНИЙ,|      |
|  |СООТВЕТСТВУЮЩИХ  УСТАНОВЛЕННЫМ  ТРЕБОВАНИЯМ,  ПРАВА  НА  КОТОРЫЕ  НЕ  ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ  В  ЕДИНОМ|      |
|  |ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ*                             |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|6.|КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  НА|      |
|  |ИНОМ ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ  ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ  ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ|      |
|  |(НА ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОСТИ, ПРАВА НА КОТОРЫЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В ЕДИНОМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕЕСТРЕ ПРАВ|      |
|  |НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ)**                                                        |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|7.|ДОВЕРЕННОСТЬ                                                                                     |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|

       ________________
       * Документы, которые  соискатель  лицензии  должен  представить
самостоятельно.
       ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
       (Ф.И. О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица/Ф.И. О. индивидуального  предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от его имени  на  основании
доверенности)


                                      ——
 ДОКУМЕНТЫ СДАЛ                         ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ
 (ЛИЦЕНЗИАТ/ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИАТА):  (ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА):
                                      ——

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
 (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)          (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)
                                      ——

————————————————————————————————————————            ——————————————————————————————
 (РЕКВИЗИТЫ ДОВЕРЕННОСТИ)                            (ДАТА)
                                      ——            ——————————————————————————————

                                      ——                           ———————————————

       М.П.



       Приложение 2
       к административному регламенту департамента
       здравоохранения Брянской области по
       исполнению государственной услуги
       "Лицензирование фармацевтической
       деятельности (за исключением деятельности,
       осуществляемой организациями оптовой
       торговли лекарственными средствами и
       аптечными организациями, подведомственными
       федеральным органам исполнительной власти,
       государственным академиям наук)"





 РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: _______________________ ОТ____________________________
 (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ)



                                                В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ



                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
                             деятельности


|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ   ФОРМА    И|                                                                    |
|   |ПОЛНОЕ   НАИМЕНОВАНИЕ   ЮРИДИЧЕСКОГО|                                                                    |
|   |ЛИЦА.                               |                                                                    |
|   |ФАМИЛИЯ,  ИМЯ  И  (В  СЛУЧАЕ,   ЕСЛИ|                                                                    |
|   |ИМЕЕТСЯ) ОТЧЕСТВО, ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА,|                                                                    |
|   |УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО             ЛИЧНОСТЬ|                                                                    |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ     |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |СОКРАЩЕННОЕ             НАИМЕНОВАНИЕ|                                                                    |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                                                    |
|   |                                    |                                                                    |
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)            |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |ФИРМЕННОЕ               НАИМЕНОВАНИЕ|                                                                    |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА  (В  СЛУЧАЕ,  ЕСЛИ|                                                                    |
|   |ИМЕЕТСЯ)                            |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|4. |МЕСТО    НАХОЖДЕНИЯ     ЮРИДИЧЕСКОГО|                                                                    |
|   |ЛИЦА.                               |                                                                    |
|   |МЕСТО   ЖИТЕЛЬСТВА   ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                                                                    |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ.                    |                                                                    |
|   |(С  УКАЗАНИЕМ  ПОЧТОВОГО  ИНДЕКСА  И|                                                                    |
|   |ПОЧТОВОГО АДРЕСА)                   |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕГИСТРАЦИОННЫЙ|                                                                    |
|   |НОМЕР     ЗАПИСИ     О      СОЗДАНИИ|                                                                    |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (ОГРН).           |                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕГИСТРАЦИОННЫЙ|                                                                    |
|   |НОМЕР   ЗАПИСИ   О   ГОСУДАРСТВЕННОЙ|                                                                    |
|   |РЕГИСТРАЦИИ          ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                                                                    |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН)              |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|6. |ДАННЫЕ  ДОКУМЕНТА,   ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО|ВЫДАН ___________________________________                           |
|   |ФАКТ     ВНЕСЕНИЯ     СВЕДЕНИЙ     О|(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)                                          |
|   |ЮРИДИЧЕСКОМ    ЛИЦЕ     В     ЕДИНЫЙ|ДАТА ВЫДАЧИ ________________________                                |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕЕСТР  ЮРИДИЧЕСКИХ|                                                                    |
|   |ЛИЦ        ИЛИ        ИНДИВИДУАЛЬНОМ|БЛАНК: СЕРИЯ ___________ N ___ _ ___                                |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ       В       ЕДИНЫЙ|                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               РЕЕСТР|АДРЕС_________________________________                              |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ      ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ|                                                                    |
|   |(ДАННЫЕ              ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО|                                                                    |
|   |СВИДЕТЕЛЬСТВА)                      |                                                                    |
|   |С УКАЗАНИЕМ АДРЕСА МЕСТА  НАХОЖДЕНИЯ|                                                                    |
|   |ОРГАНА,               ОСУЩЕСТВИВШЕГО|                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ         |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|7. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ              НОМЕР|                                                                    |
|   |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА                   |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|8. |ДАННЫЕ   ДОКУМЕНТА   О    ПОСТАНОВКЕ|ВЫДАН _____________________________                                 |
|   |СОИСКАТЕЛЯ  ЛИЦЕНЗИИ   НА   УЧЕТ   В|(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)                                          |
|   |НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ                    |                                                                    |
|   |                                    |ДАТА ВЫДАЧИ ________________________                                |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |БЛАНК: СЕРИЯ ___________ N _________                                |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|9. |СВЕДЕНИЯ   О   НАЛИЧИИ   ДОКУМЕНТОВ,|РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ:                                               |
|   |ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ       НАЛИЧИЕ       У|___________________________________________________________________-|
|   |ЛИЦЕНЗИАТА  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ|___                                                                 |
|   |ИЛИ  НА  ИНОМ   ЗАКОННОМ   ОСНОВАНИИ|                                                                    |
|   |НЕОБХОДИМЫХ    ДЛЯ     ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|                                                                    |
|   |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ        ДЕЯТЕЛЬНОСТИ|                                                                    |
|   |ПОМЕЩЕНИЙ,           СООТВЕТСТВУЮЩИХ|                                                                    |
|   |УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРАВА  НА|                                                                    |
|   |КОТОРЫЕ  ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ  В  ЕДИНОМ|                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННОМ  РЕЕСТРЕ   ПРАВ   НА|                                                                    |
|   |НЕДВИЖИМОЕ  ИМУЩЕСТВО  И  СДЕЛОК   С|                                                                    |
|   |НИМ                                 |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|10.|СВЕДЕНИЕ   О   НАЛИЧИИ    САНИТАРНО-|РЕКВИЗИТЫ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ:                 |
|   |ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО   ЗАКЛЮЧЕНИЯ   О|                                                                    |
|   |СООТВЕТСТВИИ  ПОМЕЩЕНИЙ  ТРЕБОВАНИЯМ|                                                                    |
|   |САНИТАРНЫХ   ПРАВИЛ,   ВЫДАННОГО   В|___________________________________                                 |
|   |УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ               |(ДАТА И НОМЕР САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ, НОМЕР БЛАНКА|
|   |                                    |ЗАКЛЮЧЕНИЯ)                                                         |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|11.|АДРЕСА      МЕСТ       ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|*АПТЕКА ГОТОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ                                  |
|   |ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.   |_____________________________________                               |
|   |ВЫПОЛНЯЕМЫЕ   РАБОТЫ,    ОКАЗЫВАЕМЫЕ|(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |УСЛУГИ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ  ЛИЦЕНЗИИ|*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.        |
|   |НАМЕРЕН        ИСПОЛНЯТЬ         ПРИ|*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |ОСУЩЕСТВЛЕНИИ       ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ|*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ   В   СФЕРЕ   ОБРАЩЕНИЯ|ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |ЛЕКАРСТВЕННЫХ      СРЕДСТВ       ДЛЯ|*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ             |                                                                    |
|   |                                    |*АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ                                            |
|   |                                    |______________________________________                              |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.        |
|   |                                    |*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |                                    |*ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ. |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |*АПТЕКА  ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ   С   ПРАВОМ   ИЗГОТОВЛЕНИЯ   АСЕПТИЧЕСКИХ|
|   |                                    |ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ                                            |
|   |                                    |______________________________________                              |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.        |
|   |                                    |*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |                                    |*ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ. |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |*АПТЕЧНЫЙ ПУНКТ____________________                                 |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.     |
|   |                                    |*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.    |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |*АПТЕЧНЫЙ КИОСК____________________                                 |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.     |
|   |                                    |*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.    |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |*ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В|
|   |                                    |СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ.    |
|   |                                    |*ЦЕНТР      (ОТДЕЛЕНИЕ)       ОБЩЕЙ       ВРАЧЕБНОЙ       (СЕМЕЙНОЙ)|
|   |                                    |ПРАКТИКИ__________________                                          |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.     |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |*АМБУЛАТОРИЯ __________________________                             |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.     |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |*ФЕЛЬДШЕРСКИЙ ПУНКТ_____________________                            |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.     |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |*ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЙ               ПУНКТ               (НАЗВАНИЕ)|
|   |                                    |____________________________                                        |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.     |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО     |
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|12.|НОМЕР  ТЕЛЕФОНА,  АДРЕС  ЭЛЕКТРОННОЙ|                                                                    |
|   |ПОЧТЫ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)      |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|13.|ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ            |*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО.                                        |
|   |                                    |*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ  ЗАКАЗНЫМ  ПОЧТОВЫМ  ОТПРАВЛЕНИЕМ  С|
|   |                                    |УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ.                                            |
|   |                                    |*В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА (С 1 ИЮЛЯ 2012 ГОДА)                |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|14.|СВЕДЕНИЯ  О  НАЛИЧИИ   ЛИЦЕНЗИИ   НА|                                                                    |
|   |ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ            МЕДИЦИНСКОЙ|                                                                    |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ     ДЛЯ     МЕДИЦИНСКИХ|                                                                    |
|   |ОРГАНИЗАЦИЙ                         |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|15.|НАПРАВЛЯТЬ  ИНФОРМАЦИЮ  ПО  ВОПРОСАМ|____*ДА ______*НЕТ                                                  |
|   |ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ  |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
       ___________
       *Нужное указать.
  в лице ___________________________________________________________
  (Ф.И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
  этого юридического лица/Ф.И. О. индивидуального предпринимателя или
    иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании
                             доверенности)
       _________________________________________________________________
                 (документ, подтверждающий полномочия)
       просит предоставить лицензию на осуществление  фармацевтической
деятельности.
       Достоверность представленных сведений подтверждаю.
       Копию платежного поручения  с  оригинальной  отметкой  банка  о
принятии   к   исполнению   платежа   (государственной   пошлины)   за
предоставление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
прилагаю.

       " ___ " _______________ 20 ___ г.

       __________________________________________ ____________
       (наименование должности и Ф.И. О. руководителя (подпись)

       юридического лица/Ф.И. О. индивидуального предпринимателя) М.П.



       Приложение 3
       к административному регламенту департамента
       здравоохранения Брянской области по
       исполнению государственной услуги
       "Лицензирование фармацевтической
       деятельности (за исключением деятельности,
       осуществляемой организациями оптовой
       торговли лекарственными средствами и
       аптечными организациями, подведомственными
       федеральным органам исполнительной власти,
       государственным академиям наук)"



       Регистрационный номер: ___________________ от_______________
                  (заполняется лицензирующим органом)


       В департамент здравоохранения
       Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
       о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

       Регистрационный N __________________ лицензии  от  "__"______20
____г.,
предоставленной__________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)


|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ                                     |                                                |
|   |ФОРМА И ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА.              |                                                |
|   |Ф.И. О., ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ                                  |                                                |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ                             |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|2. |СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ                                    |                                                |
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)                                    |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|3. |ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ                                      |                                                |
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)                                    |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|4. |АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ                                      |                                                |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА.                                          |                                                |
|   |АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ      |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О СОЗДАНИИ     |                                                |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА.                                          |                                                |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ    РЕГИСТРАЦИОННЫЙ    НОМЕР     ЗАПИСИ     О|                                                |
|   |ГОСУДАРСТВЕННОЙ         РЕГИСТРАЦИИ          ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                                                |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ                                             |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|6. |ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ ВНЕСЕНИЯ  СВЕДЕНИЙ  О|ВЫДАН___________________________         (ОРГАН,|
|   |ЮРИДИЧЕСКОМ   ЛИЦЕ   В   ЕДИНЫЙ    ГОСУДАРСТВЕННЫЙ    РЕЕСТР|ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)                              |
|   |ЮРИДИЧЕСКИХ  ЛИЦ  ИЛИ   ИНДИВИДУАЛЬНОМ   ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ   В|ДАТА ВЫДАЧИ_______________                      |
|   |ЕДИНЫЙ      ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕЕСТР       ИНДИВИДУАЛЬНЫХ|БЛАНК: СЕРИЯ _______N ______                    |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ С УКАЗАНИЕМ АДРЕСА МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНА,|                                                |
|   |ОСУЩЕСТВИВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ                  |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|7. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА                   |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|8. |ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О ПОСТАНОВКЕ ЛИЦЕНЗИАТА НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ|ВЫДАН___________________________(ОРГАН,         |
|   |ОРГАНЕ                                                      |ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)  ДАТА  ВЫДАЧИ________________|
|   |                                                            |БЛАНК: СЕРИЯ ____N _________                    |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|9. |АДРЕСА(А)    МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА|                                                |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  И  ПЕРЕЧЕНЬ  РАБОТ   И   УСЛУГ,   СОСТАВЛЯЮЩИХ|                                                |
|   |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ    ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ    В    СФЕРЕ     ОБРАЩЕНИЯ|                                                |
|   |ЛЕКАРСТВЕННЫХ  СРЕДСТВ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО   ПРИМЕНЕНИЯ,   ПО|                                                |
|   |КОТОРЫМ ПРЕКРАЩАЕТСЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ                           |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|10.|ДАТА     ФАКТИЧЕСКОГО      ПРЕКРАЩЕНИЯ      ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ|                                                |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                                                |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|11.|НОМЕР ТЕЛЕФОНА,                                             |                                                |
|   |АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)            |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|12.|ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ  ЮРИДИЧЕСКИМ  ЛИЦОМ  УВЕДОМЛЕНИЯ  О  РЕШЕНИИ|*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО.                    |
|   |ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА                                       |*НА   БУМАЖНОМ   НОСИТЕЛЕ   НАПРАВИТЬ   ЗАКАЗНЫМ|
|   |                                                            |ПОЧТОВЫМ ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ.|
|   |                                                            |*В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА (С 1  ИЮЛЯ  2012|
|   |                                                            |ГОДА)                                           |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|13.|НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ.                                |                                                |
|   |ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ                                    |                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
       _______
       * Нужное указать.

    _______________________________________________________________
 (Ф.И. О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица; Ф.И. О. индивидуального предпринимателя)
       "_______"_________________20_____ г. _________________________
       (подпись)
       М.П.

       Лицензиат,  имеющий   намерение   прекратить   фармацевтическую
деятельность, обязан представить или направить в  лицензирующий  орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявление  о
прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения  лицензируемого  вида
деятельности (ч. 14 ст. 20 Федерального закона  от  4  мая  2011  года
N 99-ФЗ
       "О лицензировании отдельных видов деятельности").



       Приложение 4
       к административному регламенту департамента
       здравоохранения Брянской области по
       исполнению государственной услуги
       "Лицензирование фармацевтической
       деятельности (за исключением деятельности,
       осуществляемой организациями оптовой
       торговли лекарственными средствами и
       аптечными организациями, подведомственными
       федеральным органам исполнительной власти,
       государственным академиям наук)"



       В департамент здравоохранения
       Брянской области


       Исх. N _________________
       от "___"________________


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
                     фармацевтической деятельности

  __________________________________________________________________
   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________
         (место нахождения юридического лица, место жительства
                   индивидуального предпринимателя)
   _________________________________________________________________
       (государственный регистрационный номер записи о создании
          юридического лица/индивидуального предпринимателя)
   _________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат лицензии в связи с утратой (порчей)/копию
   лицензии_________________________________________________________
                         (нужное подчеркнуть)
   _________________________________________________________________
       (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

       Серия   и   номер    действующей    лицензии,    дата    выдачи
___________________

       Приложения: 1. Документ, подтверждающий уплату  государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии.
       2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
       _______________________________________________________________
       (Ф.И. О., руководителя постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени   этого   юридического    лица,    Ф.И.    О.    индивидуального
предпринимателя)

       "_____"______________20___ г. __________________
       (подпись)

       М.П.

       За    предоставление    дубликата     лицензии     уплачивается
государственная  пошлина  в  соответствии  со  ст.  333.33  Налогового
кодекса Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской
Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).



       Приложение 5
       к административному регламенту департамента
       здравоохранения Брянской области по
       исполнению государственной услуги
       "Лицензирование фармацевтической
       деятельности (за исключением деятельности,
       осуществляемой организациями оптовой
       торговли лекарственными средствами и
       аптечными организациями, подведомственными
       федеральным органам исполнительной власти,
       государственным академиям наук)"



       Регистрационный         номер:          _____________________от
___________________
                  (заполняется лицензирующим органом)


       В департамент здравоохранения
       Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении сведений из реестра лицензий
                         о конкретной лицензии


|———————————————————————————————————————||
|ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И  ПОЛНОЕ||
|НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА.        ||
|Ф.И. О. ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ||
|———————————————————————————————————————||
|ВИД   ОСУЩЕСТВЛЯЕМОГО    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО||
|ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                      ||
|———————————————————————————————————————||
|АДРЕС        МЕСТА        ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ||
|ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ||
|———————————————————————————————————————||
|ИНН/ОГРН                               ||
|———————————————————————————————————————||

       Прошу   предоставить   информацию   на   бумажном    носителе/в
электронной форме по адресу: _______________________________________

       " ___ " _______________ 20 ___ г.

       __________________________________________ _______________
       (наименование должности и Ф.И. О. руководителя (подпись)
       юридического лица/Ф.И. О. индивидуального
       предпринимателя/заявителя) М.П.