Постановление Администрации Брянской области от 31.05.2012 № 473

       3.5. Административная процедура "Предоставление дубликата
                       лицензии, копии лицензии"

       3.5.1. В случае утраты лицензии или ее порчи  лицензиат  вправе
обратиться  в  лицензирующий  орган  с  заявлением  о   предоставлении
дубликата лицензии с  приложением  документа,  подтверждающего  уплату
государственной пошлины за предоставление такого дубликата.
       В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении  дубликата
лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
       В течение трех  рабочих  дней  со  дня  получения  заявления  о
предоставлении  дубликата  лицензии  лицензирующий   орган   оформляет
дубликат  лицензии  на  бланке  лицензии  с  пометками  "дубликат"   и
"оригинал лицензии признается недействующим" и вручает такой  дубликат
лицензиату  или  направляет  его  заказным  почтовым  отправлением   с
уведомлением о вручении.
       3.5.2. Лицензиат имеет право  на  получение  от  лицензирующего
органа копии лицензии, которая заверена им и вручается лицензиату  или
направляется ему  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о
вручении в течение  3  рабочих  дней  со  дня  получения  заявления  о
предоставлении копии лицензии.

       3.6. Административная процедура "Ведение реестра лицензий
      на осуществление медицинской деятельности и предоставление
              заинтересованным лицам сведений из реестра"

       3.6.1. Административная процедура "Ведение реестра лицензий  на
осуществление    медицинской     деятельности     и     предоставление
заинтересованным лицам сведений из реестра" исполняется  на  основании
статьи 21 "О лицензировании отдельных видов деятельности".
       Отдел лицензирования ведет реестры  лицензий  на  осуществление
медицинской  деятельности  в  электронной  форме.   Ведение   реестров
лицензий на электронных  носителях  осуществляется  в  соответствии  с
едиными организационными, методологическими и  программно-техническими
принципами, обеспечивающими  совместимость  и  взаимодействие  реестра
лицензий с информационными системами Федеральной службы по  надзору  в
сфере здравоохранения и социального развития.
       3.6.2. В реестре лицензий помимо сведений, указанных  в  пункте
3.1.20 настоящего административного регламента, должны быть указаны:
       даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;
       номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);
       основание и дата прекращения действия лицензии;
       основания и даты проведения проверок  лицензиатов  и  реквизиты
актов, составленных по результатам проведенных проверок;
       даты  и   реквизиты   выданных   постановлений   о   назначении
административных наказаний в  виде  административного  приостановления
деятельности лицензиатов;
       основания,  даты  вынесения  решений  лицензирующего  органа  о
приостановлении, возобновлении действия  лицензий  и  реквизиты  таких
решений;
       основания,  даты  вынесения  решений  суда   об   аннулировании
лицензий и реквизиты таких решений;
       иные установленные Федеральным законом сведения.
       3.6.3. Сотрудники отдела лицензирования вносят запись в  реестр
лицензий  в  день  принятия  им  решения  о  предоставлении  лицензии,
переоформлении лицензии, приостановлении,  возобновлении,  прекращении
действия лицензии, выдаче дубликата лицензии, либо в день получения от
федерального    органа    исполнительной    власти,    осуществляющего
государственную   регистрацию   юридических   лиц   и   индивидуальных
предпринимателей,   сведений   о   прекращении    юридическим    лицом
деятельности  или  о  прекращении  физическим  лицом  деятельности   в
качестве   индивидуального   предпринимателя    в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации о  государственной  регистрации
юридических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  (за  исключением
реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии  на  дату
государственной    регистрации     правопреемника     реорганизованных
юридических лиц у каждого участвующего  в  слиянии  юридического  лица
лицензии на один и тот же вид деятельности), либо в день вступления  в
законную силу решения суда об аннулировании лицензии.
       3.6.4. Департамент  направляет  сведения   о   предоставленных,
переоформленных лицензиях в  управление  Росздравнадзора  по  Брянской
области   в   соответствии   с   требованиями   Приказа   Министерства
здравоохранения и  социального  развития  Российской  Федерации  от  9
ноября 2007 года N 689 "О Порядке ведения единого реестра лицензий,  в
том числе предоставленных органами  государственной  власти  субъектов
Российской  Федерации  в  соответствии  с  переданными   полномочиями"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря
2007 года N 10849) до  10  числа  месяца,  следующего  за  текущим,  в
электронном и печатном виде по форме РЛ-1.
       3.6.5. Основанием  ведения  электронной  базы  данных   реестра
лицензий являются лицензионные дела, которые представляют собой  архив
на бумажных носителях и включают в себя  следующие  документы  или  их
копии:
       1) документы,  представленные  для  лицензирования  медицинской
деятельности,  переоформления   лицензии,   документы,   связанные   с
проведением проверок соблюдения  лицензионных  требований  и  условий,
приостановлением  и  возобновлением  действия  лицензии,  прекращением
действия лицензии на осуществление медицинской деятельности;
       2) решения   о   предоставлении   лицензии   на   осуществление
медицинской   деятельности,   переоформлении    лицензии,    протоколы
лицензионных комиссий;
       3) копии  документов,  подтверждающих   наличие   лицензии   на
осуществление медицинской деятельности.
       Лицензионные дела хранятся в органе, предоставившем лицензию на
осуществление медицинской деятельности.
       3.6.6. Информация  по  вопросам  лицензирования  (в  том  числе
сведения, содержащиеся в  реестрах  лицензий)  является  открытой,  за
исключением случаев, если в интересах сохранения  государственной  или
служебной тайны свободный доступ к таким сведениям  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации ограничен.
       Сведения о конкретной  лицензии  предоставляются  лицензирующим
органом бесплатно  в  течение  пяти  рабочих  дней  со  дня  получения
заявления  о   предоставлении   таких   сведений   (приложение   5   к
административному регламенту).
       Сведения  о  конкретной  лицензии  передаются  заявителям   или
направляются  им  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о
вручении  в  виде  выписки  из  реестра  лицензий,  либо  копии   акта
лицензирующего органа о принятом решении, либо справки  об  отсутствии
запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре
лицензий  сведений  о  лицензиях  или  при  невозможности  определения
конкретного лицензиата.
       3.6.7. Контроль за ведением реестра лицензий  на  осуществление
медицинской    деятельности     осуществляет     начальник     отдела,
осуществляющего лицензирование медицинской деятельности.

            IV. Порядок и формы контроля за предоставлением
                        государственной услуги

       4.1. Контроль и надзор за полнотой  и  качеством  осуществления
лицензирующим  органом  (департаментом)   переданных   полномочий   по
лицензированию   медицинской   деятельности   с   правом   направления
предписания об устранении выявленных нарушений, а также о  привлечении
к  ответственности  должностных  лиц,   исполняющих   обязанности   по
осуществлению  переданных  полномочий  по  лицензированию  медицинской
деятельности, осуществляется Федеральной службой по  надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития.
       4.2. Текущий   контроль   за   соблюдением   последовательности
действий, определяемых административными процедурами по предоставлению
государственной   услуги,   и   принятием    решений    осуществляется
должностными лицами департамента, ответственными за организацию работы
по предоставлению государственной услуги.
       4.3. Персональная ответственность должностных лиц  департамента
закрепляется  в  их   должностных   регламентах   в   соответствии   с
требованиями законодательства Российской Федерации.
       Исполнитель,  ответственный  за  осуществление  соответствующих
административных   процедур   административного   регламента,    несет
персональную ответственность за:
       соответствие результатов  рассмотрения  документов  требованиям
законодательства Российской Федерации;
       соблюдение сроков и  порядка  приема  документов,  правильность
внесения   записи   в   журнал   учета   лицензирования    медицинской
деятельности;
       соблюдение сроков и порядка  выдачи  лицензий,  уведомления  об
отказе в выдаче лицензий;
       правильность внесения сведений  в  единый  реестр  лицензий  на
медицинскую деятельность.
       4.4. Должностные  лица  департамента  в  случае   ненадлежащего
исполнения своих обязанностей и  в  случае  совершения  противоправных
действий  (бездействия)  несут  ответственность   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации.

       V. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений,
осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги

       5.1. Информация   о   нарушениях    исполнения    департаментом
полномочий   по   лицензированию   медицинской   деятельности    может
направляться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития по Брянской области для рассмотрения  и  принятия
мер в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.
       5.2. Решения,   действия   (бездействие)   сотрудников   отдела
департамента в связи с предоставлением  государственной  услуги  могут
быть обжалованы в установленном порядке.
       5.3. Заявители имеют право  на  обжалование  решений,  действий
(бездействия) должностных лиц департамента  в  досудебном  и  судебном
порядке.
       5.4. Заинтересованные   лица    могут    обжаловать    действия
(бездействие) должностных лиц департамента в досудебном порядке:
       директору департамента - действия (бездействие) должностных лиц
департамента;
       Губернатору Брянской области - действия директора департамента.
       5.5. Заявители  имеют  право  на  обращение,   направленное   в
департамент или должностному лицу  в  письменной  форме  или  в  форме
электронного документа, предложения, заявления или жалобы, а также  на
устное обращение в департамент (далее - обращение).
       Личный прием заявителей проводится директором и уполномоченными
должностными лицами департамента.
       Содержание  устного  обращения  заносится   в   регистрационную
карточку.  В  случае  если  изложенные  в  устном  обращении  факты  и
обстоятельства  являются  очевидными  и  не   требуют   дополнительной
проверки, ответ на обращение с согласия заявителя может быть дан устно
в ходе личного приема, о чем делается запись в карточке личного приема
заявителя.  При  необходимости  могут  быть   приглашены   специалисты
департамента. В остальных случаях дается письменный ответ по  существу
поставленных в обращении вопросов.
       Обращение,  поступившее  в  департамент  в  форме  электронного
документа, подлежит рассмотрению в порядке, установленном  Федеральным
законом  от  2  мая  2006  года  N 59-ФЗ.  В  обращении  заявитель   в
обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество  (последнее
- при наличии),  адрес  электронной  почты,  если  ответ  должен  быть
направлен в форме электронного документа, и почтовый адрес, если ответ
должен быть направлен в письменной форме. Гражданин вправе приложить к
такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме
либо  направить  указанные  документы  и  материалы  или  их  копии  в
письменной форме.
       Гражданин в своем письменном обращении в  обязательном  порядке
указывает  либо  наименование  государственного  органа,   в   который
направляет  письменное  обращение,   либо   фамилию,   имя,   отчество
соответствующего должностного лица,  либо  должность  соответствующего
лица, а также свою фамилию, имя, отчество (последнее -  при  наличии),
почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ,  уведомление
о переадресации обращения,  излагает  суть  обращения,  ставит  личную
подпись и дату.
       5.6. Поступившее  в  департамент  обращение  рассматривается  в
течение 30 дней со дня его регистрации.
       5.7. В случаях, предусмотренных Федеральным законом  "О порядке
рассмотрения  обращений  граждан   Российской   Федерации",   директор
департамента вправе продлить срок рассмотрения обращения не более  чем
на 30 дней, уведомив о продлении срока  его  рассмотрения  гражданина,
направившего обращение.
       Решение   о   продлении   рассмотрения   обращения   сообщается
заинтересованному лицу в письменном виде с указанием причин продления.
       5.8. Ответ на обращения заявителей не дается:
       если в обращении не указаны фамилия заявителя либо наименование
юридического лица, направившего обращение,  либо  почтовый  адрес,  по
которому должен быть направлен ответ;
       если в обращении  содержатся  нецензурные  либо  оскорбительные
выражения, угрозы жизни, здоровью и  имуществу  должностного  лица,  а
также членов его семьи;
       если  в  обращении  содержится  вопрос,  на  который  заявителю
многократно давались письменные ответы по существу  в  связи  с  ранее
направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся  новые
доводы или обстоятельства;
       если ответ по существу поставленного  в  обращении  вопроса  не
может быть дан без разглашения сведений, составляющих  государственную
или иную охраняемую федеральным законом тайну.
       Обращение, в котором обжалуется судебное решение, в  течение  7
дней возвращается заявителю, направившему  обращение,  с  разъяснением
порядка обжалования данного судебного решения.
       Если причины, по  которым  ответ  по  существу  поставленных  в
обращении вопросов не мог быть  дан,  в  последующем  были  устранены,
заявитель  вправе  вновь  направить  обращение   в   департамент   или
соответствующему должностному лицу.
       5.9. В случае если текст  письменного  обращения  не  поддается
прочтению, ответ на обращение не дается и оно не подлежит  направлению
на рассмотрение в департамент или должностному лицу в  соответствии  с
их компетенцией, о чем в течение 7 дней со дня  регистрации  обращения
сообщается заявителю,  направившему  обращение,  если  его  фамилия  и
почтовый адрес поддаются прочтению.
       5.10. При рассмотрении обращения принимаются во внимание в  том
числе:
       документы, представленные заявителем (в электронной форме  либо
указанные документы и материалы или их копии в письменной форме);
       материалы и объяснения, представленные должностным лицом;
       информация о заявителе, находящаяся в  информационных  ресурсах
департамента;
       запрашиваемые, в том числе в электронной форме, необходимые для
рассмотрения обращения документы и материалы в других  государственных
органах и у других должностных  лиц,  за  исключением  судов,  органов
дознания и органов предварительного следствия;
       результаты исследований, проверок.
       5.11. Заявитель   вправе   обжаловать   решения,   принятые   в
результате    предоставления    государственной    услуги,    действия
(бездействие)   должностных    лиц    департамента,    предоставляющих
государственную услугу, в судебном порядке.
       5.12. Обращения с заявлением в суд.
       Заявитель вправе обратиться в суд  с  заявлением  в  течение  3
месяцев со дня, когда ему  стало  известно  о  нарушении  его  прав  и
свобод, в порядке, предусмотренном действующим законодательством.


       Приложение 1
       к административному регламенту
       департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению
       государственной услуги
       "Лицензирование медицинской
       деятельности организаций
       муниципальной и частной систем
       здравоохранения (за исключением
       деятельности по оказанию высокотехнологичной
       медицинской помощи) "


       Регистрационный       номер:       __________________________от
_______________
       (заполняется лицензирующим органом)


       В департамент здравоохранения
       Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о предоставлении лицензии
               на осуществление медицинской деятельности


|——|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|1.|ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ       |                               |
|  |ФОРМА  И  ПОЛНОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ|                               |
|  |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА             |                               |
|  |ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ|                               |
|  |ИМЕЕТСЯ)   ОТЧЕСТВО,    ДАННЫЕ|                               |
|  |ДОКУМЕНТА,     УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО|                               |
|  |ЛИЧНОСТЬ       ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                               |
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ               |                               |
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|2.|СОКРАЩЕННОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   (В|                              ||
|  |СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)         |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|3.|ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В     |                              ||
|  |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ).         |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|4.|АДРЕС     МЕСТА     НАХОЖДЕНИЯ|                              ||
|  |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА             |                              ||
|  |АДРЕС     МЕСТА     ЖИТЕЛЬСТВА|                              ||
|  |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                              ||
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ.              |                              ||
|  |(С     УКАЗАНИЕМ     ПОЧТОВОГО|                              ||
|  |ИНДЕКСА)                      |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|5.|АДРЕС(А) МЕСТ(А) ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|                              ||
|  |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|6.|ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                              ||
|  |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                              ||
|  |ГОСУДАРСТВЕННОЙ    РЕГИСТРАЦИИ|                              ||
|  |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                              ||
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН)        |                              ||
|  |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                              ||
|  |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                              ||
|  |СОЗДАНИИ   ЮРИДИЧЕСКОГО   ЛИЦА|                              ||
|  |(ОГРН)                        |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|7.|ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ        НОМЕР|                              ||
|  |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ИНН)       |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|8.|ДАННЫЕ              ДОКУМЕНТА,|ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ      ||
|  |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ  ВНЕСЕНИЯ|______________________________||
|  |СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ  В|_                             ||
|  |ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕЕСТР|ДАТА                    ВЫДАЧИ||
|  |ЮРИДИЧЕСКИХ      ЛИЦ       ИЛИ|____________________          ||
|  |ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ|СЕРИЯ                         ||
|  |В    ЕДИНЫЙ    ГОСУДАРСТВЕННЫЙ|_________________________     ||
|  |РЕЕСТР          ИНДИВИДУАЛЬНЫХ|N                             ||
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ       (ДАННЫЕ|_____________________________ ||
|  |ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА)|                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|9.|НАИМЕНОВАНИЕ,  АДРЕС   ОРГАНА,|НАИМЕНОВАНИЕ                  ||
|  |ОСУЩЕСТВИВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ|__________________            ||
|  |РЕГИСТРАЦИЮ    (С    УКАЗАНИЕМ|АДРЕС                         ||
|  |ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА)            |__________________________    ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|10|ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О  ПОСТАНОВКЕ|ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ      ||
|. |СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА УЧЕТ  В|______________________________||
|  |НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ              |_                             ||
|  |                              |ДАТА                    ВЫДАЧИ||
|  |                              |____________________          ||
|  |                              |СЕРИЯ_________________________||
|  |                              |_                             ||
|  |                              |N                             ||
|  |                              |_____________________________ ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|11|КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН, ФАКС      |                              ||
|. |                              |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|12|АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (В    |                              ||
|. |СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ).        |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|13|ПРОШУ НАПРАВИТЬ ИНФОРМАЦИЮ  ПО|ДА _______ НЕТ _______        ||
|. |ВОПРОСАМ   ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ    В|                              ||
|  |ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ             |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||

       в                                                          лице
___________________________________________________________,
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
       действующего                    на                    основании
_______________________________________,
                 (документ, подтверждающий полномочия)
       просит  предоставить  лицензию  на  осуществление   медицинской
деятельности  на  перечень  работ  (услуг)   согласно   приложению   к
заявлению.
       Достоверность представленных документов подтверждаю.


       " ___ " _______________ 20 ___ г.

       _________________________________                _______________
       (наименование должности и Ф.И.О. руководителя       (подпись)
       юридического лица/Ф.И. О.
       индивидуального предпринимателя)


       М.П.


       Приложение
       к заявлению о предоставлении лицензии
       на осуществление медицинской деятельности

       В департамент здравоохранения
       Брянской области


                   Перечень заявляемых работ (услуг)
              для осуществления медицинской деятельности


________________________________________________________________________
    (наименование юридического лица/индивидуальный предприниматель)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________
_______________________________________________________________________
(указываются  для   каждого   территориально   обособленного   объекта
отдельно)


|————|———————————————|——————————|
|N ПП|РАБОТЫ (УСЛУГИ)|ПРИМЕЧАНИЕ|
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
       ______________________________________________________________________
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
       _____________________________________-
       (Ф.И. О., подпись)


       М.П. "__" _____________ 20___г.


       Приложение 2
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности организаций
       муниципальной и частной систем здравоохранения
       (за исключением деятельности по оказанию
       высокотехнологичной медицинской помощи)"

       Регистрационный    номер: _________________ от _____________
                                  (заполняется лицензирующим органом)


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление
                       о переоформлении лицензии
               на осуществление медицинской деятельности

    N ______________, выданной ___________________________________
    ______________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
             на срок с ______________ по _________________

       Лицензия подлежит переоформлению в связи с:
       реорганизацией  юридического  лица  в   форме   преобразования,
слияния*;
       изменением наименования юридического лица*;
       изменением адреса места нахождения юридического лица*;
       изменением места жительства индивидуального предпринимателя*;
       изменением имени, фамилии и (в случае, если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя*;
       изменением  реквизитов  документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя*;
       изменением адресов мест  осуществления  юридическим  лицом  или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности*;
       изменением  перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности*.
       * Нужное подчеркнуть.


|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |                            |СВЕДЕНИЯ  О|СВЕДЕНИЯ О    |
|   |                            |ЛИЦЕНЗИАТЕ |ПРАВОПРЕЕМНИКЕ|
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ     |           |              |
|   |ФОРМА И ПОЛНОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ|           |              |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА           |           |              |
|   |ФАМИЛИЯ, ИМЯ  И  (В  СЛУЧАЕ,|           |              |
|   |ЕСЛИ   ИМЕЕТСЯ)    ОТЧЕСТВО,|           |              |
|   |ДАННЫЕ            ДОКУМЕНТА,|           |              |
|   |УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО     ЛИЧНОСТЬ|           |              |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО             |           |              |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ             |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |СОКРАЩЕННОЕ     НАИМЕНОВАНИЕ|           |              |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА           |           |              |
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)    |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |ФИРМЕННОЕ       НАИМЕНОВАНИЕ|           |              |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА           |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |АДРЕС    МЕСТА    НАХОЖДЕНИЯ|           |              |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА           |           |              |
|   |АДРЕС    МЕСТА    ЖИТЕЛЬСТВА|           |              |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО             |           |              |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ             |           |              |
|   |(С    УКАЗАНИЕМ    ПОЧТОВОГО|           |              |
|   |ИНДЕКСА)                    |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |АДРЕС    (АДРЕСА)    МЕСТ(А)|           |              |
|   |ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    МЕДИЦИНСКОЙ|           |              |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                |           |              |
|   |(АДРЕСА       ТЕРРИТОРИАЛЬНО|           |              |
|   |ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ)      |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |ПОЧТОВЫЙ АДРЕС ЛИЦЕНЗИАТА   |           |              |
|   |(С    УКАЗАНИЕМ    ПОЧТОВОГО|           |              |
|   |ИНДЕКСА)                    |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ             |           |              |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ|           |              |
|   |О            ГОСУДАРСТВЕННОЙ|           |              |
|   |РЕГИСТРАЦИИ             (ДЛЯ|           |              |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО           ЛИЦА)|           |              |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ             |           |              |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ|           |              |
|   |О            ГОСУДАРСТВЕННОЙ|           |              |
|   |РЕГИСТРАЦИИ             (ДЛЯ|           |              |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО             |           |              |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)            |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |ДАННЫЕ            ДОКУМЕНТА,|ВЫДАН      |ВЫДАН         |
|   |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО         ФАКТ|_________  |_________     |
|   |ВНЕСЕНИЯ     СВЕДЕНИЙ      О|(ОРГАН,    |(ОРГАН,       |
|   |ЮРИДИЧЕСКОМ                 |ВЫДАВШИЙ   |ВЫДАВШИЙ      |
|   |ЛИЦЕ        В         ЕДИНЫЙ|ДОКУМЕНТ)  |ДОКУМЕНТ)     |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ       РЕЕСТР|ДАТА ВЫДАЧИ|ДАТА ВЫДАЧИ   |
|   |ЮРИДИЧЕСКИХ     ЛИЦ      ИЛИ|БЛАНК:     |БЛАНК:        |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОМ              |СЕРИЯ_____ |СЕРИЯ_____    |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ   В   ЕДИНЫЙ|N ________ |N ________    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ       РЕЕСТР|           |              |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ              |           |              |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ            |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|   |ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ         НОМЕР|           |              |
|   |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА           |           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|10.|НАИМЕНОВАНИЕ       НАЛОГОВОЙ|           |              |
|   |ИНСПЕКЦИИ,                  |           |              |
|   |КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ,          |           |              |
|   |АДРЕС НАЛОГОВОЙ ИНСПЕКЦИИ (С|           |              |
|   |УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА)|           |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|11.|ДАННЫЕ      ДОКУМЕНТА      О|ВЫДАН      |ВЫДАН ________|
|   |ПОСТАНОВКЕ   ЛИЦЕНЗИАТА    В|_________  |(ОРГАН,       |
|   |НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ            |(ОРГАН,    |ВЫДАВШИЙ      |
|   |                            |ВЫДАВШИЙ   |ДОКУМЕНТ)     |
|   |                            |ДОКУМЕНТ)  |ДАТА ВЫДАЧИ   |
|   |                            |ДАТА ВЫДАЧИ|БЛАНК:        |
|   |                            |БЛАНК:     |СЕРИЯ___      |
|   |                            |СЕРИЯ_____ |N ______      |
|   |                            |N ________ |              |
|———|————————————————————————————|———————————|——————————————|
|12.|ДАННЫЕ            ДОКУМЕНТА,|ВЫДАН _______________     |
|   |ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ФАКТ ВНЕСЕНИЯ|(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)|
|   |ИЗМЕНЕНИЙ   В   СВЕДЕНИЯ   О|ДАТА ВЫДАЧИ               |
|   |ЮРИДИЧЕСКОМ  ЛИЦЕ  В  ЕДИНЫЙ|БЛАНК: СЕРИЯ_________     |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ       РЕЕСТР|N ____________            |
|   |ЮРИДИЧЕСКИХ     ЛИЦ      ИЛИ|                          |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОМ              |                          |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ   В   ЕДИНЫЙ|                          |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ       РЕЕСТР|                          |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ              |                          |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ            |                          |
|   |(ДОКУМЕНТЫ ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ  В|                          |
|   |ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ    ОРГАН    НЕ|                          |
|   |ПОЗДНЕЕ ЧЕМ ЧЕРЕЗ 15 РАБОЧИХ|                          |
|   |ДНЕЙ   СО    ДНЯ    ВНЕСЕНИЯ|                          |
|   |СООТВЕТСТВУЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ  В|                          |
|   |ЕДИНЫЙ       ГОСУДАРСТВЕННЫЙ|                          |
|   |РЕЕСТР ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ)     |                          |
|———|————————————————————————————|——————————————————————————|
|13.|АДРЕСА ОБЪЕКТОВ, ПО  КОТОРЫМ|                          |
|   |МЕДИЦИНСКАЯ     ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ|                          |
|   |ПРЕКРАЩЕНА, ДАТА ПРЕКРАЩЕНИЯ|                          |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                |                          |
|———|————————————————————————————|——————————————————————————|
|14.|КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН/ФАКС     |                          |
|———|————————————————————————————|——————————————————————————|
|15.|АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (ПРИ|                          |
|   |НАЛИЧИИ)                    |                          |
|———|————————————————————————————|——————————————————————————|
|16.|ПРОШУ        ПЕРЕОФОРМЛЕННУЮ|ДА ______ НЕТ _______     |
|   |ЛИЦЕНЗИЮ НАПРАВИТЬ  В  ФОРМЕ|                          |
|   |ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА.     |                          |
|   |ИНФОРМАЦИЮ    ПО    ВОПРОСАМ|ДА ______ НЕТ ________    |
|   |ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ НАПРАВЛЯТЬ  В|                          |
|   |ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ           |                          |
|———|————————————————————————————|——————————————————————————|

       в                                                          лице
__________________________________________________________,
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

       действующего                    на                    основании
_______________________________________,
       (документ, подтверждающий полномочия)
       просит переоформить документ, подтверждающий  наличие  лицензии
на медицинскую деятельность.

       Достоверность представленных документов подтверждаю.

       Руководитель организации-заявителя
       (индивидуальный предприниматель)

       __________________________________
       (Ф.И. О., подпись)

       М.П. "__" _____ 20 г.


       Приложение
       к заявлению о переоформлении лицензии
       на осуществление медицинской
       деятельности


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ


       Перечень заявляемых работ (услуг)
       для осуществления медицинской деятельности
       _________________________________________________________________
    (наименование юридического лица/индивидуальный предприниматель)

       По  адресам  мест   осуществления   медицинской   деятельности:
___________________________________________________________________________
         (указываются для каждого территориально обособленного
                           объекта отдельно)


|————|———————————————|——————————|
|N ПП|РАБОТЫ (УСЛУГИ)|ПРИМЕЧАНИЕ|
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|

       __________________________________________________________
       (Ф.И.  О.,  должность   руководителя   постоянно   действующего
исполнительного органа юридического  лица  или  иного  лица,  имеющего
право   действовать   от   имени   этого   юридического   лица,   либо
индивидуального предпринимателя)

       _______________________________
       (Ф.И. О, подпись)

       М.П. "__" _____________ 20___г.


       Приложение 3
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности организаций
       муниципальной и частной систем здравоохранения
       (за исключением деятельности по оказанию
       высокотехнологичной медицинской помощи)"


       Штамп лицензирующего органа

       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

       Полное наименование лицензиата

       Исх. N ____
       от ________

                               Заявление
         о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

       _________________________________________________________________,
   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
       ________________________________________________________________,
   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
       ________________________________________________________________,
       (государственный регистрационный номер записи о создании
          юридического лица, индивидуального предпринимателя)
       _________________________________________________________________,
       (идентификационный номер налогоплательщика)
       просит  предоставить  дубликат  лицензии  в  связи  с   утратой
(порчей) бланка лицензии и приложения  на  бумажном  носителе/в  форме
электронного                                                документа:
_______________________________________________________
       (нужное подчеркнуть)
       _________________________________________________________________.
       (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

       Серия   и   номер    действующей    лицензии,    дата    выдачи
___________________
       Приложения: 1. Документ, подтверждающий уплату  государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии*.
       2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
       _________________________________________________________________
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

       " ___" _______20 __г. _______________
                                  (подпись)


       М.П.

       ______________
       *3а предоставление дубликата лицензии  (на  бумажном  носителе)
уплачивается государственная пошлина  в  соответствии  со  ст.  333.33
Налогового кодекса  Российской  Федерации  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1),  ст.
6450).


       Приложение 4
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности организаций
       муниципальной и частной систем здравоохранения
       (за исключением деятельности по оказанию
       высокотехнологичной медицинской помощи)"


Регистрационный      номер: _______________________   от __________________
                                   (заполняется лицензирующим органом)


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о прекращении осуществления медицинской деятельности


|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ  ФОРМА|                             |
|   |И     ПОЛНОЕ      НАИМЕНОВАНИЕ|                             |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,            |                             |
|   |Ф.И. О.,                      |                             |
|   |ДАННЫЕ              ДОКУМЕНТА,|                             |
|   |УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ЛИЧНОСТЬ|                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ               |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|2. |СОКРАЩЕННОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   (В|                             |
|   |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ),         |                             |
|   |ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В     |                             |
|   |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ).         |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|3. |МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО |                             |
|   |ЛИЦА (МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА        |                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ).             |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|4. |АДРЕСА   МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|                             |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                             |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                             |
|   |ГОСУДАРСТВЕННОЙ    РЕГИСТРАЦИИ|                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН)        |                             |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                             |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                             |
|   |СОЗДАНИИ   ЮРИДИЧЕСКОГО   ЛИЦА|                             |
|   |(ОГРН)                        |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|6. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ        НОМЕР|                             |
|   |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ИНН)       |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|7. |ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ              |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|8. |НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ.  |                             |
|   |ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ      |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|9. |ДАТА ФАКТИЧЕСКОГО  ПРЕКРАЩЕНИЯ|                             |
|   |ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА|                             |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|10.|ФОРМА  ПОЛУЧЕНИЯ   ЮРИДИЧЕСКИМ|*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО. |
|   |ЛИЦОМ  УВЕДОМЛЕНИЯ  О  РЕШЕНИИ|*НА     БУМАЖНОМ     НОСИТЕЛЕ|
|   |ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА         |НАПРАВИТЬ  ЗАКАЗНЫМ  ПОЧТОВЫМ|
|   |                              |ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О|
|   |                              |ВРУЧЕНИИ                     |
|   |                              |*В     ФОРМЕ     ЭЛЕКТРОННОГО|
|   |                              |ДОКУМЕНТА                    |
|   |                              |(С 1 ИЮЛЯ 2012 ГОДА)         |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|11.|НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ.  |                             |
|   |ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ      |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|

       в                                                          лице
__________________________________________________________,
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
       действующего                    на                    основании
_______________________________________,
       (документ, подтверждающий полномочия)
       просит   прекратить   действие   лицензии   на    осуществление
медицинской деятельности.
       Приложения:
       Лицензия (и) с приложением(ями) на ___ листах.
       Копии  документов,   подтверждающих   полномочия   руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя.


       " ___ " _______________ 20 __г. _____________________
                                             (подпись)

       М.П.


       Лицензиат,    имеющий    намерение    прекратить    медицинскую
деятельность, обязан представить или направить в  лицензирующий  орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявление  о
прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15  календарных
дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности
(часть 14 ст. 20 Федерального  закона  от  4  мая  2011  года  N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности").


       Приложение 5
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности организаций
       муниципальной и частной систем здравоохранения
       (за исключением деятельности по оказанию
       высокотехнологичной медицинской помощи)"


       Регистрационный     номер: ________________________ от  _____________
                                     (заполняется лицензирующим органом)


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении сведений из реестра лицензий
                        о конкретной лицензии:


|———————————————————||
|ОРГАНИЗАЦИОННО-    ||
|ПРАВОВАЯ  ФОРМА   И||
|ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ||
|ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА. ||
|Ф.И. О.            ||
|ИНДИВИДУАЛЬНОГО    ||
|ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ.   ||
|———————————————————||
|ВИД ОСУЩЕСТВЛЯЕМОГО||
|ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА||
|ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ||
|———————————————————||
|АДРЕС         МЕСТА||
|ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ      ||
|ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА||
|ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ||
|———————————————————||

       Прошу   предоставить   информацию   на   бумажном    носителе/в
электронной               форме               по               адресу:
________________________________________________________

       " ___ " _______________ 20 ___ г.

       Заявитель ____________________________ _______________
                                                 (подпись)

                                                   М.П.