Постановление Администрации Брянской области от 31.05.2012 № 473

       3.3.9.4. В случае если для составления акта проверки необходимо
получить   заключения   по   результатам   проведенных   исследований,
испытаний,  специальных   расследований,   экспертиз,   акт   проверки
составляется в срок, не превышающий трех рабочих дней после завершения
мероприятий по контролю, и вручается руководителю, иному  должностному
лицу   или   уполномоченному    представителю    юридического    лица,
индивидуальному предпринимателю, его уполномоченному представителю под
расписку  либо   направляется   заказным   почтовым   отправлением   с
уведомлением  о  вручении,  которое  приобщается  к  экземпляру   акта
проверки, хранящемуся в деле.
       3.3.9.5. В случае  если  для  проведения  внеплановой  выездной
проверки требуется согласование ее проведения с  органом  прокуратуры,
копия акта проверки направляется в орган прокуратуры, которым  принято
решение о согласовании проведения проверки, в течение 5  рабочих  дней
со дня составления акта проверки.
       3.3.9.6. В  случае  выявления  при  проверке  административного
правонарушения должностным лицом  лицензирующего  органа  составляется
протокол  в  порядке,   установленном   законодательством   Российской
Федерации об административных правонарушениях, и даются предписания об
устранении выявленных нарушений  с  указанием  сроков  их  устранения.
Протокол, акт проверки и предписания приобщаются к лицензионному делу.
       3.3.10. Лицензиаты  обязаны  вести  журнал  учета  проверок  по
типовой  форме,  установленной  федеральным   органом   исполнительной
власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации.
       Должностными  лицами  лицензирующего  органа  в  журнале  учета
проверок, ведение которого  осуществляется  лицензиатом,  производится
запись о проведенной  проверке,  содержащая  сведения  о  наименовании
лицензирующего органа, датах начала и окончания  проведения  проверки,
времени ее проведения, правовых основаниях, целях, задачах и  предмете
проверки, выявленных  нарушениях  и  выданных  предписаниях,  а  также
указываются фамилии, имена, отчества и должности должностного лица или
должностных лиц, проводящих проверку, его или их подписи.
     3.3.11.  При  осуществлении  лицензионного контроля лицензирующий
орган   вправе   получить   информацию,  подтверждающую  достоверность
представленных    соискателем   лицензии,   лицензиатом   сведений   и
документов,   информацию,   подтверждающую   соответствие   соискателя
лицензии,   лицензиата   лицензионным  требованиям,  с  использованием
информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  в  соответствии  с
законодательством    Российской    Федерации,   регулирующим   вопросы
обеспечения доступа к информации (В       редакции       Постановления
Администрации Брянской области от 11.10.2012 г. N 948)

 3.4. Административная процедура "Приостановление действия лицензии в
 случае административного приостановления деятельности лицензиатов за
 нарушение лицензионных требований и условий и возобновление действия
 лицензий; прекращение действия лицензии на осуществление медицинской
деятельности; обращение в суд с заявлениями об аннулировании лицензий
              на осуществление медицинской деятельности

       3.4.1. Административная  процедура  осуществляется  в  связи  с
выявлением  в  ходе  проведения  мероприятий  по  контролю   нарушений
лицензионных требований и условий.
     (Исключен   -   Постановление   Администрации   Брянской  области
от 11.10.2012 г. N 948)
       3.4.2. При  выявлении  нарушений  лицензионных   требований   и
условий  при  осуществлении  медицинской  деятельности  уполномоченным
лицом лицензирующего органа оформляется протокол  об  административном
правонарушении,  который  направляется  лицензирующим  органом  судье,
уполномоченному рассматривать дело об административном правонарушении,
в порядке и сроки,  установленные  Кодексом  Российской  Федерации  об
административных правонарушениях.
       3.4.3. В случае вынесения судьей  решения  об  административном
приостановлении  деятельности  лицензиата  за  нарушение  лицензионных
требований и условий департамент в течение  суток  со  дня  вступления
данного решения в законную силу приостанавливает действие лицензии  на
срок административного приостановления деятельности лицензиата.
       Лицензиат обязан уведомить в письменной  форме  департамент  об
устранении им нарушения лицензионных требований и условий,  повлекшего
за собой  административное  приостановление  деятельности  лицензиата.
Такое уведомление  лицензиат  может  направить  в  форме  электронного
документа.
       Действие лицензии возобновляется лицензирующим органом со  дня,
следующего за днем истечения срока  административного  приостановления
деятельности лицензиата, или со дня,  следующего  за  днем  досрочного
прекращения   исполнения   административного    наказания    в    виде
административного  приостановления   деятельности   лицензиата.   Срок
действия  лицензии   на   время   приостановления   ее   действия   не
продлевается.
       3.4.4. Возобновление  лицензии  на  осуществление   медицинской
деятельности.
       Лицензиат обязан уведомить в письменной  форме  департамент  об
устранении им нарушения лицензионных требований и условий,  повлекшего
за собой административное приостановление деятельности лицензиата.
       Департамент проводит проверку устранения лицензиатом нарушения,
повлекшего  за  собой  административное  приостановление  деятельности
лицензиата.
       Результаты указанной проверки оформляются актом в  соответствии
с  подпунктом  3.3.9.1  настоящего  административного   регламента   с
предоставлением  одного  экземпляра  лицензиату  для  направления   им
заявления   в   суд   о   досрочном   прекращении    административного
приостановления деятельности в  случае,  если  при  проверке  выявлено
устранение нарушений.
       Действие  лицензии   возобновляется   департаментом   со   дня,
следующего за днем истечения срока  административного  приостановления
деятельности лицензиата, или со дня,  следующего  за  днем  досрочного
прекращения   исполнения   административного    наказания    в    виде
административного  приостановления  деятельности  лицензиата,  которое
оформляется  приказом  директора  департамента,  о   чем   департамент
уведомляет лицензиата в письменной форме.
       Проект приказа о возобновлении действия лицензии и  уведомление
лицензиата готовит и визирует должностное лицо отдела,  осуществляющее
мероприятия по  контролю  за  соблюдением  лицензионных  требований  и
условий при осуществлении медицинской деятельности.
       3.4.5. В случае если в установленный судьей срок  лицензиат  не
устранил нарушение лицензионных требований  и  условий,  повлекшее  за
собой  административное   приостановление   деятельности   лицензиата,
департамент обязан обратиться в  суд  с  заявлением  об  аннулировании
лицензии.   Лицензия   аннулируется   решением   суда   на   основании
рассмотрения заявления департамента.
       3.4.6. Действие   лицензии   прекращается   со   дня   принятия
лицензирующим органом  решения  о  прекращении  действия  лицензии  на
основании  заявления  лицензиата  о  прекращении  лицензируемого  вида
деятельности, либо со дня внесения соответствующих  записей  в  Единый
государственный реестр  юридических  лиц  или  Единый  государственный
реестр индивидуальных  предпринимателей,  либо  со  дня  вступления  в
законную силу решения суда об аннулировании лицензии.
       3.4.7. Не  позднее  чем  за  15   календарных   дней   до   дня
фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности  лицензиат,
имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить
или направить в лицензирующий орган заказным почтовым  отправлением  с
уведомлением о вручении заявление о  прекращении  лицензируемого  вида
деятельности (приложение 4 к административному регламенту).
     Лицензиат   вправе   направить  в  лицензирующий  орган  в  форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, заявление о
прекращении лицензируемого вида деятельности (В редакции Постановления
Администрации Брянской области от 11.10.2012 г. N 948)
       3.4.8. Лицензирующий  орган  принимает  решение  о  прекращении
действия лицензии в течение 10 рабочих дней со дня получения:
       1) заявления  лицензиата  о  прекращении  лицензируемого   вида
деятельности;
       2) сведений  от  федерального  органа  исполнительной   власти,
осуществляющего  государственную   регистрацию   юридических   лиц   и
индивидуальных предпринимателей, о  дате  внесения  в  соответствующий
единый государственный реестр записи о прекращении  юридическим  лицом
деятельности  или  о  прекращении  физическим  лицом  деятельности   в
качестве индивидуального предпринимателя;
       3) выписки из вступившего  в  законную  силу  решения  суда  об
аннулировании лицензии.
       Решение лицензирующего органа о прекращении  действия  лицензии
оформляется  и   доводится   до   сведения   юридического   лица   или
индивидуального   предпринимателя   в   порядке,   установленном   для
предоставления лицензии.
       3.4.9. Документы, связанные с приостановлением,  возобновлением
и аннулированием лицензии на осуществление  медицинской  деятельности,
включая переписку с лицензиатом, приобщаются к  лицензионному  делу  и
хранятся в соответствии с  требованиями  настоящего  административного
регламента. Сведения о приостановлении,  возобновлении  и  прекращении
действия лицензии на осуществление медицинской деятельности  заносятся
в реестр лицензий. Департамент передает сведения для внесения в реестр
лицензий на осуществление медицинской деятельности  в  территориальное
управление Федеральной службы по надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального развития по Брянской области  на  бумажном  носителе  и  в
электронной форме.

       3.5. Административная процедура "Предоставление дубликата
                       лицензии, копии лицензии"

       3.5.1. В случае утраты лицензии или ее порчи  лицензиат  вправе
обратиться  в  лицензирующий  орган  с  заявлением  о   предоставлении
дубликата лицензии с  приложением  документа,  подтверждающего  уплату
государственной пошлины за предоставление такого дубликата.
       В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении  дубликата
лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
       В течение трех  рабочих  дней  со  дня  получения  заявления  о
предоставлении  дубликата  лицензии  лицензирующий   орган   оформляет
дубликат  лицензии  на  бланке  лицензии  с  пометками  "дубликат"   и
"оригинал лицензии признается недействующим" и вручает такой  дубликат
лицензиату  или  направляет  его  заказным  почтовым  отправлением   с
уведомлением о вручении.
       3.5.2. Лицензиат имеет право  на  получение  от  лицензирующего
органа копии лицензии, которая заверена им и вручается лицензиату  или
направляется ему  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о
вручении в течение  3  рабочих  дней  со  дня  получения  заявления  о
предоставлении копии лицензии.
     3.5.3.  Лицензиат  вправе  направить  заявление  о предоставлении
дубликата  лицензии или копии лицензии в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, в лицензирующий орган.
     В случае если в заявлении о предоставлении дубликата лицензии или
копии лицензии указывается на необходимость  предоставления  дубликата
лицензии  или  копии  лицензии   в   форме   электронного   документа,
лицензирующий орган направляет лицензиату дубликат лицензии или  копию
лицензии в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной
подписью (В  редакции  Постановления  Администрации  Брянской  области
от 11.10.2012 г. N 948)

       3.6. Административная процедура "Ведение реестра лицензий
      на осуществление медицинской деятельности и предоставление
              заинтересованным лицам сведений из реестра"

       3.6.1. Административная процедура "Ведение реестра лицензий  на
осуществление    медицинской     деятельности     и     предоставление
заинтересованным лицам сведений из реестра" исполняется  на  основании
статьи 21 "О лицензировании отдельных видов деятельности".
       Отдел лицензирования ведет реестры  лицензий  на  осуществление
медицинской  деятельности  в  электронной  форме.   Ведение   реестров
лицензий на электронных  носителях  осуществляется  в  соответствии  с
едиными организационными, методологическими и  программно-техническими
принципами, обеспечивающими  совместимость  и  взаимодействие  реестра
лицензий с информационными системами Федеральной службы по  надзору  в
сфере здравоохранения и социального развития.
       3.6.2. В реестре лицензий помимо сведений, указанных  в  пункте
3.1.20 настоящего административного регламента, должны быть указаны:
       даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;
       номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);
       основание и дата прекращения действия лицензии;
       основания и даты проведения проверок  лицензиатов  и  реквизиты
актов, составленных по результатам проведенных проверок;
       даты  и   реквизиты   выданных   постановлений   о   назначении
административных наказаний в  виде  административного  приостановления
деятельности лицензиатов;
       основания,  даты  вынесения  решений  лицензирующего  органа  о
приостановлении, возобновлении действия  лицензий  и  реквизиты  таких
решений;
       основания,  даты  вынесения  решений  суда   об   аннулировании
лицензий и реквизиты таких решений;
       иные установленные Федеральным законом сведения.
       3.6.3. Сотрудники отдела лицензирования вносят запись в  реестр
лицензий  в  день  принятия  им  решения  о  предоставлении  лицензии,
переоформлении лицензии, приостановлении,  возобновлении,  прекращении
действия лицензии, выдаче дубликата лицензии, либо в день получения от
федерального    органа    исполнительной    власти,    осуществляющего
государственную   регистрацию   юридических   лиц   и   индивидуальных
предпринимателей,   сведений   о   прекращении    юридическим    лицом
деятельности  или  о  прекращении  физическим  лицом  деятельности   в
качестве   индивидуального   предпринимателя    в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации о  государственной  регистрации
юридических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  (за  исключением
реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии  на  дату
государственной    регистрации     правопреемника     реорганизованных
юридических лиц у каждого участвующего  в  слиянии  юридического  лица
лицензии на один и тот же вид деятельности), либо в день вступления  в
законную силу решения суда об аннулировании лицензии.
       3.6.4. Департамент  направляет  сведения   о   предоставленных,
переоформленных лицензиях в  управление  Росздравнадзора  по  Брянской
области   в   соответствии   с   требованиями   Приказа   Министерства
здравоохранения и  социального  развития  Российской  Федерации  от  9
ноября 2007 года N 689 "О Порядке ведения единого реестра лицензий,  в
том числе предоставленных органами  государственной  власти  субъектов
Российской  Федерации  в  соответствии  с  переданными   полномочиями"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря
2007 года N 10849) до  10  числа  месяца,  следующего  за  текущим,  в
электронном и печатном виде по форме РЛ-1.
       3.6.5. Основанием  ведения  электронной  базы  данных   реестра
лицензий являются лицензионные дела, которые представляют собой  архив
на бумажных носителях и включают в себя  следующие  документы  или  их
копии:
       1) документы,  представленные  для  лицензирования  медицинской
деятельности,  переоформления   лицензии,   документы,   связанные   с
проведением проверок соблюдения  лицензионных  требований  и  условий,
приостановлением  и  возобновлением  действия  лицензии,  прекращением
действия лицензии на осуществление медицинской деятельности;
       2) решения   о   предоставлении   лицензии   на   осуществление
медицинской   деятельности,   переоформлении    лицензии,    протоколы
лицензионных комиссий;
       3) копии  документов,  подтверждающих   наличие   лицензии   на
осуществление медицинской деятельности.
       Лицензионные дела хранятся в органе, предоставившем лицензию на
осуществление медицинской деятельности.
       3.6.6. Информация  по  вопросам  лицензирования  (в  том  числе
сведения, содержащиеся в  реестрах  лицензий)  является  открытой,  за
исключением случаев, если в интересах сохранения  государственной  или
служебной тайны свободный доступ к таким сведениям  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации ограничен.
       Сведения о конкретной  лицензии  предоставляются  лицензирующим
органом бесплатно  в  течение  пяти  рабочих  дней  со  дня  получения
заявления  о   предоставлении   таких   сведений   (приложение   5   к
административному регламенту).
     Сведения   о   конкретной   лицензии  передаются  заявителям  или
направляются  им  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о
вручении,  либо  могут  быть  направлены  заявителю по его обращению в
форме  электронного  документа,  подписанного  электронной подписью, в
виде  выписки  из  реестра  лицензий,  либо  копии акта лицензирующего
органа  о  принятом  решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых
сведений,  которая  выдается  в  случае  отсутствия в реестре лицензий
сведений  о  лицензиях  или  при невозможности определения конкретного
лицензиата (В  редакции  Постановления  Администрации Брянской области
от 11.10.2012 г. N 948)
       3.6.7. Контроль за ведением реестра лицензий  на  осуществление
медицинской    деятельности     осуществляет     начальник     отдела,
осуществляющего лицензирование медицинской деятельности.

            IV. Порядок и формы контроля за предоставлением
                        государственной услуги

       4.1. Контроль и надзор за полнотой  и  качеством  осуществления
лицензирующим  органом  (департаментом)   переданных   полномочий   по
лицензированию   медицинской   деятельности   с   правом   направления
предписания об устранении выявленных нарушений, а также о  привлечении
к  ответственности  должностных  лиц,   исполняющих   обязанности   по
осуществлению  переданных  полномочий  по  лицензированию  медицинской
деятельности, осуществляется Федеральной службой по  надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития.
       4.2. Текущий   контроль   за   соблюдением   последовательности
действий, определяемых административными процедурами по предоставлению
государственной   услуги,   и   принятием    решений    осуществляется
должностными лицами департамента, ответственными за организацию работы
по предоставлению государственной услуги.
       4.3. Персональная ответственность должностных лиц  департамента
закрепляется  в  их   должностных   регламентах   в   соответствии   с
требованиями законодательства Российской Федерации.
       Исполнитель,  ответственный  за  осуществление  соответствующих
административных   процедур   административного   регламента,    несет
персональную ответственность за:
       соответствие результатов  рассмотрения  документов  требованиям
законодательства Российской Федерации;
       соблюдение сроков и  порядка  приема  документов,  правильность
внесения   записи   в   журнал   учета   лицензирования    медицинской
деятельности;
       соблюдение сроков и порядка  выдачи  лицензий,  уведомления  об
отказе в выдаче лицензий;
       правильность внесения сведений  в  единый  реестр  лицензий  на
медицинскую деятельность.
       4.4. Должностные  лица  департамента  в  случае   ненадлежащего
исполнения своих обязанностей и  в  случае  совершения  противоправных
действий  (бездействия)  несут  ответственность   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации.

       V. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений,
осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги

     5.1.   Заявители  вправе  обжаловать  решения,  принятые  в  ходе
предоставления    государственной   услуги,   действия   (бездействие)
должностных лиц департамента в досудебном и судебном порядке.
     5.2. Заявитель  может  обратиться  с  жалобой,  в  том  числе   в
следующих случаях:
     1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении
государственной услуги;
     2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
     3) требование  у   заявителя   документов,   не   предусмотренных
нормативными правовыми актами Российской Федерации для  предоставления
государственной услуги;
     4) отказ в приеме у заявителя документов, предоставление  которых
предусмотрено нормативными правовыми актами Российской  Федерации  для
предоставления государственной услуги;
     5) отказ в предоставлении государственной услуги, если  основания
отказа  не  предусмотрены  федеральными   законами   и   принятыми   в
соответствии с ними иными  нормативными  правовыми  актами  Российской
Федерации;
     6) затребование с заявителя  при  предоставлении  государственной
услуги  платы,  не  предусмотренной  нормативными   правовыми   актами
Российской Федерации;
     7) отказ департамента в исправлении допущенных опечаток и  ошибок
в  выданных  в  результате   предоставления   государственной   услуги
документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
     Жалоба должна содержать:
     1) наименование органа, предоставляющего государственную  услугу,
должностного лица  органа,  предоставляющего  государственную  услугу,
либо государственного  служащего,  решения  и  действия  (бездействие)
которого обжалуются;
     2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),  сведения  о
месте жительства  заявителя  -  физического  лица  либо  наименование,
сведения о месте нахождения заявителя -  юридического  лица,  а  также
номер   (номера)   контактного(ых)   телефона(ов),   адрес    (адреса)
электронной почты (при наличии) и почтовый адрес,  по  которым  должен
быть направлен ответ заявителю;
     3) сведения об  обжалуемых  решениях  и  действиях  (бездействии)
органа, предоставляющего  государственную  услугу,  должностного  лица
органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного
служащего;
     4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с  решением
и действием (бездействием)  органа,  предоставляющего  государственную
услугу, должностного  лица  органа,  предоставляющего  государственную
услугу,  либо  государственного  служащего.  Заявителем   могут   быть
представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя,
либо их копии.
     5.3. Жалоба подается в письменной форме на бумажном  носителе,  в
электронной  форме  в  департамент.  Жалобы   на   решения,   принятые
руководителем департамента, подаются в Росздравнадзор.
     Жалоба может быть направлена по почте, через  многофункциональный
центр,  с   использованием   информационно-телекоммуникационной   сети
Интернет, официального сайта департамента, портала  государственных  и
муниципальных услуг Брянской области по адресу:  pgu.bryanskobl.ru,  а
также может быть принята при личном приеме заявителя в департаменте.
     5.4. Жалоба, поступившая  в  департамент,  подлежит  рассмотрению
должностным лицом, наделенным полномочиями по  рассмотрению  жалоб,  в
течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае
обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в  исправлении
допущенных опечаток  и  ошибок  или  в  случае  обжалования  нарушения
установленного срока таких исправлений - в течение  5  (пяти)  рабочих
дней со дня ее регистрации, если Правительством  Российской  Федерации
не установлен иной срок.
     5.5. Не  позднее  дня,  следующего  за  днем  принятия   решения,
заявителю направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения
жалобы в письменной форме  и,  по  желанию  заявителя,  в  электронной
форме.
     5.6. Заявитель вправе обжаловать решения, принятые  в  результате
предоставления   государственной   услуги,   действия    (бездействие)
должностных лиц департамента, в  судебном  порядке.  Заявитель  вправе
обратиться в суд с заявлением в течение трех месяцев со дня, когда ему
стало  известно  о  нарушении  его   прав   и   свобод,   в   порядке,
предусмотренном действующим законодательством (В              редакции
Постановления Администрации Брянской области от 11.10.2012 г. N 948)



       Приложение 1
       к административному регламенту
       департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению
       государственной услуги
       "Лицензирование медицинской
       деятельности медицинских  и  иных   организаций   (за
       исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
       организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
       здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
       медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
       исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
       медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
       оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) " (В  редакции
       Постановления Правительства Брянской области от 05.08.2013 г. N 388-п)


       Регистрационный       номер:       __________________________от
_______________
       (заполняется лицензирующим органом)


       В департамент здравоохранения
       Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о предоставлении лицензии
               на осуществление медицинской деятельности


|——|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|1.|ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ       |                               |
|  |ФОРМА  И  ПОЛНОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ|                               |
|  |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА             |                               |
|  |ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ|                               |
|  |ИМЕЕТСЯ)   ОТЧЕСТВО,    ДАННЫЕ|                               |
|  |ДОКУМЕНТА,     УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО|                               |
|  |ЛИЧНОСТЬ       ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                               |
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ               |                               |
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|2.|СОКРАЩЕННОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   (В|                              ||
|  |СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)         |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|3.|ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В     |                              ||
|  |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ).         |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|4.|АДРЕС     МЕСТА     НАХОЖДЕНИЯ|                              ||
|  |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА             |                              ||
|  |АДРЕС     МЕСТА     ЖИТЕЛЬСТВА|                              ||
|  |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                              ||
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ.              |                              ||
|  |(С     УКАЗАНИЕМ     ПОЧТОВОГО|                              ||
|  |ИНДЕКСА)                      |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|5.|АДРЕС(А) МЕСТ(А) ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|                              ||
|  |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|6.|ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                              ||
|  |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                              ||
|  |ГОСУДАРСТВЕННОЙ    РЕГИСТРАЦИИ|                              ||
|  |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                              ||
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН)        |                              ||
|  |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                              ||
|  |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                              ||
|  |СОЗДАНИИ   ЮРИДИЧЕСКОГО   ЛИЦА|                              ||
|  |(ОГРН)                        |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|7.|ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ        НОМЕР|                              ||
|  |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ИНН)       |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|8.|ДАННЫЕ              ДОКУМЕНТА,|ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ      ||
|  |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ  ВНЕСЕНИЯ|______________________________||
|  |СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ  В|_                             ||
|  |ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕЕСТР|ДАТА                    ВЫДАЧИ||
|  |ЮРИДИЧЕСКИХ      ЛИЦ       ИЛИ|____________________          ||
|  |ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ|СЕРИЯ                         ||
|  |В    ЕДИНЫЙ    ГОСУДАРСТВЕННЫЙ|_________________________     ||
|  |РЕЕСТР          ИНДИВИДУАЛЬНЫХ|N                             ||
|  |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ       (ДАННЫЕ|_____________________________ ||
|  |ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА)|                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|9.|НАИМЕНОВАНИЕ,  АДРЕС   ОРГАНА,|НАИМЕНОВАНИЕ                  ||
|  |ОСУЩЕСТВИВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ|__________________            ||
|  |РЕГИСТРАЦИЮ    (С    УКАЗАНИЕМ|АДРЕС                         ||
|  |ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА)            |__________________________    ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|10|ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О  ПОСТАНОВКЕ|ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ      ||
|. |СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА УЧЕТ  В|______________________________||
|  |НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ              |_                             ||
|  |                              |ДАТА                    ВЫДАЧИ||
|  |                              |____________________          ||
|  |                              |СЕРИЯ_________________________||
|  |                              |_                             ||
|  |                              |N                             ||
|  |                              |_____________________________ ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|11|КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН, ФАКС      |                              ||
|. |                              |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|12|АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (В    |                              ||
|. |СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ).        |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||
|13|ПРОШУ НАПРАВИТЬ ИНФОРМАЦИЮ  ПО|ДА _______ НЕТ _______        ||
|. |ВОПРОСАМ   ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ    В|                              ||
|  |ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ             |                              ||
|——|——————————————————————————————|——————————————————————————————||

       в                                                          лице
___________________________________________________________,
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
       действующего                    на                    основании
_______________________________________,
                 (документ, подтверждающий полномочия)
       просит  предоставить  лицензию  на  осуществление   медицинской
деятельности  на  перечень  работ  (услуг)   согласно   приложению   к
заявлению.
       Достоверность представленных документов подтверждаю.


       " ___ " _______________ 20 ___ г.

       _________________________________                _______________
       (наименование должности и Ф.И.О. руководителя       (подпись)
       юридического лица/Ф.И. О.
       индивидуального предпринимателя)


       М.П.


       Приложение
       к заявлению о предоставлении лицензии
       на осуществление медицинской деятельности

       В департамент здравоохранения
       Брянской области


                   Перечень заявляемых работ (услуг)
              для осуществления медицинской деятельности


________________________________________________________________________
    (наименование юридического лица/индивидуальный предприниматель)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________
_______________________________________________________________________
(указываются  для   каждого   территориально   обособленного   объекта
отдельно)


|————|———————————————|——————————|
|N ПП|РАБОТЫ (УСЛУГИ)|ПРИМЕЧАНИЕ|
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
|    |               |          |
|————|———————————————|——————————|
       ______________________________________________________________________
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
       _____________________________________-
       (Ф.И. О., подпись)


       М.П. "__" _____________ 20___г.


      приложение 2 к
     административному регламенту департамента
     здравоохранения Брянской области по
     исполнению государственной услуги
     "Лицензирование медицинской деятельности
     медицинских  и  иных   организаций   (за
     исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
     организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
     здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
     медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
     исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
     медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
     оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)") (В    редакции
Постановления Правительства Брянской области   от 05.08.2013 г. N 388-п)


          Регистрационный номер___________________________ от
                          ___________________
                  (заполняется лицензирующим органом)

                     В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                           БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление
  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

     Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ____________ 20__
г.,
     предоставленной
__________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ____________ 20__
г.,
     предоставленной
__________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:
     реорганизацией  юридического   лица   в   форме   преобразования,
слияния*;
     изменением наименования юридического лица*;
     изменением адреса места нахождения юридического лица*;
     изменением места жительства индивидуального предпринимателя*;
     изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя*;
     изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя*;
     изменением адреса места осуществления лицензиатом  лицензируемого
вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте   осуществления
деятельности*;


|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| N  | СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ        | СВЕДЕНИЯ           О | СВЕДЕНИЯ         О |
| ПП |                             | ЛИЦЕНЗИАТЕ/ЛИЦЕНЗИА- | ЛИЦЕНЗИАТЕ ИЛИ ЕГО |
|    |                             | ТАХ                  | ПРАВОПРЕЕМНИКЕ     |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ     |                      |                    |
|    | ФОРМА       И        ПОЛНОЕ |                      |                    |
|    | НАИМЕНОВАНИЕ   ЮРИДИЧЕСКОГО |                      |                    |
|    | ЛИЦА;                       |                      |                    |
|    | ФАМИЛИЯ, ИМЯ И  (В  СЛУЧАЕ, |                      |                    |
|    | ЕСЛИ                        |                      |                    |
|    | ИМЕЕТСЯ)           ОТЧЕСТВО |                      |                    |
|    | ИНДИВИДУАЛЬНОГО             |                      |                    |
|    | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ  И   ДАННЫЕ |                      |                    |
|    | ДОКУМЕНТА,                  |                      |                    |
|    | УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО         ЕГО |                      |                    |
|    | ЛИЧНОСТЬ                    |                      |                    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 2. | СОКРАЩЕННОЕ    НАИМЕНОВАНИЕ |                      |                    |
|    | ЮРИДИЧЕСКОГО    ЛИЦА     (В |                      |                    |
|    | СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)       |                      |                    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 3. | ФИРМЕННОЕ      НАИМЕНОВАНИЕ |                      |                    |
|    | ЮРИДИЧЕСКОГО    ЛИЦА     (В |                      |                    |
|    | СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)       |                      |                    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 4. | АДРЕС   МЕСТА    НАХОЖДЕНИЯ |                      |                    |
|    | ЮРИДИЧЕСКОГО    ЛИЦА     (С |                      |                    |
|    | УКАЗАНИЕМ         ПОЧТОВОГО |                      |                    |
|    | ИНДЕКСА)                    |                      |                    |
|    | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА;     |                      |                    |
|    | ИНДИВИДУАЛЬНОГО             |                      |                    |
|    | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ          (С |                      |                    |
|    | УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО  АДРЕСА |                      |                    |
|    | И ИНДЕКСА)                  |                      |                    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ             |                      |                    |
|    | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ       НОМЕР |                      |                    |
|    | ЗАПИСИ      О      СОЗДАНИИ |                      |                    |
|    | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА;          |                      |                    |
|    | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ             |                      |                    |
|    | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ       НОМЕР |                      |                    |
|    | ЗАПИСИ  О   ГОСУДАРСТВЕННОЙ |                      |                    |
|    | РЕГИСТРАЦИИ                 |                      |                    |
|    | ИНДИВИДУАЛЬНОГО             |                      |                    |
|    | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ             |                      |                    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 6. | ДАННЫЕ           ДОКУМЕНТА, | ВЫДАН                | ВЫДАН              |
|    | ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО        ФАКТ | _________________    | ________________   |
|    | ВНЕСЕНИЯ     СВЕДЕНИЙ     О | (НАИМЕНОВАНИЕ        | (НАИМЕНОВАНИЕ      |
|    | ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ  В  ЕДИНЫЙ | ОРГАНА,    ВЫДАВШЕГО | ОРГАНА,  ВЫДАВШЕГО |
|    | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕЕСТР | ДОКУМЕНТ)            | ДОКУМЕНТ)          |
|    | ЮРИДИЧЕСКИХ   ЛИЦ   (ЕДИНЫЙ | ДАТА          ВЫДАЧИ | ДАТА        ВЫДАЧИ |
|    | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕЕСТР | ______________       | ____________       |
|    | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ              | БЛАНК:         СЕРИЯ | БЛАНК:       СЕРИЯ |
|    | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ),        С | ____________         | ____________       |
|    | УКАЗАНИЕМ   АДРЕСА    МЕСТА | N ______________     | N ______________   |
|    | НАХОЖДЕНИЯ          ОРГАНА, | АДРЕС                | АДРЕС              |
|    | ОСУЩЕСТВИВШЕГО              | __________________   | ________________   |
|    | ГОСУДАРСТВЕННУЮ             |                      |                    |
|    | РЕГИСТРАЦИЮ                 |                      |                    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 7. | ДАННЫЕ           ДОКУМЕНТА, | ВЫДАН                                     |
|    | ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО        ФАКТ | ____________________________________      |
|    | ВНЕСЕНИЯ    СООТВЕТСТВУЮЩИХ | (НАИМЕНОВАНИЕ      ОРГАНА,      ВЫДАВШЕГО |
|    | ИЗМЕНЕНИЙ     В      ЕДИНЫЙ | ДОКУМЕНТ)                                 |
|    | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕЕСТР | ДАТА                               ВЫДАЧИ |
|    | ЮРИДИЧЕСКИХ   ЛИЦ   (ЕДИНЫЙ | ____________________________________      |
|    | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕЕСТР | БЛАНК:                              СЕРИЯ |
|    | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ              | _____________________________N __         |
|    | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ)           | АДРЕС                                     |
|    |                             | ____________________________________      |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 8. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ     НОМЕР |                      |                    |
|    | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА           |                      |                    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 9. | ДАННЫЕ     ДОКУМЕНТА      О | ВЫДАН                | ВЫДАН              |
|    | ПОСТАНОВКЕ  ЛИЦЕНЗИАТА   НА | _________________    | _______________    |
|    | УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ     | (НАИМЕНОВАНИЕ        | (НАИМЕНОВАНИЕ      |
|    |                             | ОРГАНА,    ВЫДАВШЕГО | ОРГАНА,  ВЫДАВШЕГО |
|    |                             | ДОКУМЕНТ)            | ДОКУМЕНТ)          |
|    |                             | ДАТА          ВЫДАЧИ | ДАТА        ВЫДАЧИ |
|    |                             | ______________       | ____________       |
|    |                             | БЛАНК:         СЕРИЯ | БЛАНК:       СЕРИЯ |
|    |                             | ____________         | ____________       |
|    |                             | N ______________     | N ______________   |
|    |                             | АДРЕС                | АДРЕС              |
|    |                             | _________________    | _______________    |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 10 | СВЕДЕНИЯ                  О | ____________________________________-     |
| .  | РАСПОРЯДИТЕЛЬНОМ            | _______________                           |
|    | ДОКУМЕНТЕ,   НА   ОСНОВАНИИ | (ОРГАН, ПРИНЯВШИЙ РЕШЕНИЕ)                |
|    | КОТОРОГО          ПРОИЗОШЛО | РЕКВИЗИТЫ                                 |
|    | ИЗМЕНЕНИЕ   АДРЕСА    МЕСТА | ДОКУМЕНТА___________________________      |
|    | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  |                                           |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 11 | АДРЕСА  МЕСТ  ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПРИЛОЖЕНИЕ    1     К     ЗАЯВЛЕНИЮ     О |
| .  | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  С | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ        ЛИЦЕНЗИИ         НА |
|    | УКАЗАНИЕМ       ВЫПОЛНЯЕМЫХ | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ                  |
|    | РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ |                                           |
|    | ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ           ВИД |                                           |
|    | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                |                                           |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 12 | НОМЕР ТЕЛЕФОНА  (В  СЛУЧАЕ, |                                           |
| .  | ЕСЛИ     ИМЕЕТСЯ)     АДРЕС |                                           |
|    | ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ           |                                           |
|    | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)    |                                           |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 13 | ФОРМА             ПОЛУЧЕНИЯ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ*;                    |
| .  | ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ    | НА    БУМАЖНОМ     НОСИТЕЛЕ     НАПРАВИТЬ |
|    |                             | ЗАКАЗНЫМ    ПОЧТОВЫМ    ОТПРАВЛЕНИЕМ    С |
|    |                             | УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ*;                 |
|    |                             | В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА*;          |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|

     II. В связи с:
     изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности*;
     изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не  указанных
в лицензии*;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;
     прекращением выполняемых работ (услуг)*.


|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 1.  | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ   ФОРМА   И |                                 |
|     | ПОЛНОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   ЮРИДИЧЕСКОГО |                                 |
|     | ЛИЦА;                               |                                 |
|     | ФАМИЛИЯ,  ИМЯ  И  (В  СЛУЧАЕ,  ЕСЛИ |                                 |
|     | ИМЕЕТСЯ)  ОТЧЕСТВО  ИНДИВИДУАЛЬНОГО |                                 |
|     | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ      И       ДАННЫЕ |                                 |
|     | ДОКУМЕНТА,   УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО    ЕГО |                                 |
|     | ЛИЧНОСТЬ                            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 2.  | СОКРАЩЕННОЕ            НАИМЕНОВАНИЕ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                 |
|     | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 3.  | ФИРМЕННОЕ              НАИМЕНОВАНИЕ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                 |
|     | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 4.  | АДРЕС       МЕСТА        НАХОЖДЕНИЯ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                 |
|     | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА);    |                                 |
|     | АДРЕС       МЕСТА        ЖИТЕЛЬСТВА |                                 |
|     | ИНДИВИДУАЛЬНОГО     ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ |                                 |
|     | (С  УКАЗАНИЕМ  ПОЧТОВОГО  АДРЕСА  И |                                 |
|     | ИНДЕКСА)                            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 5.  | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ     РЕГИСТРАЦИОННЫЙ |                                 |
|     | НОМЕР     ЗАПИСИ     О     СОЗДАНИИ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА;                  |                                 |
|     | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ     РЕГИСТРАЦИОННЫЙ |                                 |
|     | НОМЕР  ЗАПИСИ   О   ГОСУДАРСТВЕННОЙ |                                 |
|     | РЕГИСТРАЦИИ         ИНДИВИДУАЛЬНОГО |                                 |
|     | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ                     |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 6.  | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ             НОМЕР |                                 |
|     | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА                   |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 7.  | ИНФОРМИРОВАНИЕ     ПО      ВОПРОСАМ | АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ:        |
|     | ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ (УКАЗАТЬ  В  СЛУЧАЕ, |                                 |
|     | ЕСЛИ      ЗАЯВИТЕЛЮ      НЕОБХОДИМО |                                 |
|     | НАПРАВЛЯТЬ  УКАЗАННЫЕ  СВЕДЕНИЯ   В |                                 |
|     | ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ)                  |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 8.  | ФОРМА   ПОЛУЧЕНИЯ   ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ*;          |
|     | ЛИЦЕНЗИИ                            | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ  НАПРАВИТЬ |
|     |                                     | ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ  ОТПРАВЛЕНИЕМ |
|     |                                     | С УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ*;     |
|     |                                     | В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА* |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | ИЗМЕНЕНИЕМ   АДРЕСОВ   МЕСТ   ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*;                                                        |
|     | ИЗМЕНЕНИЕМ  ПЕРЕЧНЯ  РАБОТ  (УСЛУГ)  ПРИ  ОСУЩЕСТВЛЕНИИ   МЕДИЦИНСКОЙ |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО АДРЕСУ, УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ*                        |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | СВЕДЕНИЯ  О  НОВЫХ   АДРЕСАХ   МЕСТ | ПРИЛОЖЕНИЕ  1  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| 1.  | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ  ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО  ВИДА | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,  ЛИБО   СВЕДЕНИЯ   ОБ | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ        |
|     | АДРЕСАХ,   ПО   КОТОРЫМ   ЛИЦЕНЗИАТ |                                 |
|     | НАМЕРЕН ОСУЩЕСТВЛЯТЬ  НОВЫЕ  РАБОТЫ |                                 |
|     | (УСЛУГИ);                           |                                 |
|     | СВЕДЕНИЯ О НОВЫХ РАБОТАХ (УСЛУГАХ), |                                 |
|     | КОТОРЫЕ      ЛИЦЕНЗИАТ      НАМЕРЕН |                                 |
|     | ВЫПОЛНЯТЬ     ПРИ     ОСУЩЕСТВЛЕНИИ |                                 |
|     | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | СВЕДЕНИЯ  О  НАЛИЧИИ  ВЫДАННОГО   В | ПРИЛОЖЕНИЕ  4  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| 2.  | УСТАНОВЛЕННОМ  ПОРЯДКЕ   САНИТАРНО- | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО  ЗАКЛЮЧЕНИЯ   О | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ        |
|     | СООТВЕТСТВИИ  САНИТАРНЫМ   ПРАВИЛАМ |                                 |
|     | ЗДАНИЙ,  СТРОЕНИЙ,   СООРУЖЕНИЙ   И |                                 |
|     | (ИЛИ)  ПОМЕЩЕНИЙ,  НЕОБХОДИМЫХ  ДЛЯ |                                 |
|     | ВЫПОЛНЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИАТОМ     РАБОТ |                                 |
|     | (УСЛУГ)                             |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | СВЕДЕНИЯ     О      ГОСУДАРСТВЕННОЙ | ПРИЛОЖЕНИЕ  3  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| 3.  | РЕГИСТРАЦИИ   МЕДИЦИНСКИХ   ИЗДЕЛИЙ | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ        |
|     | ИНСТРУМЕНТОВ),   НЕОБХОДИМЫХ    ДЛЯ |                                 |
|     | ВЫПОЛНЕНИЯ     ЗАЯВЛЕННЫХ     РАБОТ |                                 |
|     | (УСЛУГ)                             |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10  | ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ  АДРЕСУ  ИЛИ  НЕСКОЛЬКИМ  АДРЕСАМ |
| .   | МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ*;               |
|     | ПРЕКРАЩЕНИЕМ     ВЫПОЛНЯЕМЫХ     РАБОТ     (УСЛУГ),      СОСТАВЛЯЮЩИХ |
|     | ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*                                       |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10  | АДРЕСА      МЕСТ      ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПРИЛОЖЕНИЕ  1  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| .1. | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО  ВИДА  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | НА  КОТОРЫХ  ЛИЦЕНЗИАТ   ПРЕКРАЩАЕТ | МЕДИЦИНСКУЮ   ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ    С |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ;                       | УКАЗАНИЕМ     АДРЕСОВ      МЕСТ |
|     | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ    РАБОТЫ     (УСЛУГИ), | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ   ДАННЫХ    РАБОТ |
|     | КОТОРЫЕ    ЛИЦЕНЗИАТ     ПРЕКРАЩАЕТ | (УСЛУГ)                         |
|     | ВЫПОЛНЯТЬ     ПРИ     ОСУЩЕСТВЛЕНИИ |                                 |
|     | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10  | ДАТА    ФАКТИЧЕСКОГО    ПРЕКРАЩЕНИЯ |                                 |
| .2. | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ  АДРЕСУ  ИЛИ |                                 |
|     | НЕСКОЛЬКИМ       АДРЕСАМ       МЕСТ |                                 |
|     | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ         ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, |                                 |
|     | УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ;               |                                 |
|     | ДАТА    ФАКТИЧЕСКОГО    ПРЕКРАЩЕНИЯ |                                 |
|     | РАБОТ  (УСЛУГ),  КОТОРЫЕ  ЛИЦЕНЗИАТ |                                 |
|     | ПРЕКРАЩАЕТ      ВЫПОЛНЯТЬ       ПРИ |                                 |
|     | ОСУЩЕСТВЛЕНИИ           МЕДИЦИНСКОЙ |                                 |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ПО        АДРЕСУ |                                 |
|     | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ         ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, |                                 |
|     | УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ               |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 11  | КОНТАКТНЫЙ      ТЕЛЕФОН,       ФАКС |                                 |
| .   | ЛИЦЕНЗИАТА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 12  | АДРЕС       ЭЛЕКТРОННОЙ       ПОЧТЫ |                                 |
| .   | ЛИЦЕНЗИАТА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
     __________
     *Нужное указать.
     _______________________________________________________________________________________________________
     (Ф.И.  О.   (полностью)   руководителя   постоянно   действующего
исполнительного    органа    юридического    лица,     индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
юридического лица)


     "__" _______ 20_____г.
     __________________
     (подпись)

     М.П.


     Приложение 1
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на медицинскую деятельность


                               ПЕРЕЧЕНЬ
                     осуществляемых работ (услуг)


|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| N  | АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПЕРЕЧЕНЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ) |
| ПП | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  |                                       |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|    |                           |                                       |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|    |                           |                                       |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|


     ______________________________________________________________
     (Ф.И.   О.,   должность   руководителя   постоянно   действующего
исполнительного    органа    юридического    лица,     индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица)
     __________________
     (Ф.И. О., подпись)


     "__" _____________ 20___г.

     М.П.

     (В   редакции   Постановления   Администрации   Брянской  области
от 11.10.2012 г. N 948)

       Приложение 3
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности медицинских  и  иных   организаций   (за
       исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
       организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
       здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
       медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
       исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
       медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
       оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (В   редакции
Постановления Правительства Брянской области   от 05.08.2013 г. N 388-п)


       Штамп лицензирующего органа

       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

       Полное наименование лицензиата

       Исх. N ____
       от ________

                               Заявление
         о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

       _________________________________________________________________,
   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
       ________________________________________________________________,
   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
       ________________________________________________________________,
       (государственный регистрационный номер записи о создании
          юридического лица, индивидуального предпринимателя)
       _________________________________________________________________,
       (идентификационный номер налогоплательщика)
       просит  предоставить  дубликат  лицензии  в  связи  с   утратой
(порчей) бланка лицензии и приложения  на  бумажном  носителе/в  форме
электронного                                                документа:
_______________________________________________________
       (нужное подчеркнуть)
       _________________________________________________________________.
       (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

       Серия   и   номер    действующей    лицензии,    дата    выдачи
___________________
     Приложения:  1.  Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной  пошлины,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт
уплаты  указанной  государственной пошлины за предоставление дубликата
лицензии*. (В  редакции  Постановления  Правительства Брянской области
от 05.08.2013 г. N 388-п)
       2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
       _________________________________________________________________
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

       " ___" _______20 __г. _______________
                                  (подпись)


       М.П.

       ______________
       *3а предоставление дубликата лицензии  (на  бумажном  носителе)
уплачивается государственная пошлина  в  соответствии  со  ст.  333.33
Налогового кодекса  Российской  Федерации  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1),  ст.
6450).


       Приложение 4
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности медицинских  и  иных   организаций   (за
       исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
       организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
       здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
       медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
       исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
       медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
       оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (В   редакции
Постановления Правительства Брянской области   от 05.08.2013 г. N 388-п)


Регистрационный      номер: _______________________   от __________________
                                   (заполняется лицензирующим органом)


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о прекращении осуществления медицинской деятельности


|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ  ФОРМА|                             |
|   |И     ПОЛНОЕ      НАИМЕНОВАНИЕ|                             |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,            |                             |
|   |Ф.И. О.,                      |                             |
|   |ДАННЫЕ              ДОКУМЕНТА,|                             |
|   |УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ЛИЧНОСТЬ|                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ               |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|2. |СОКРАЩЕННОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   (В|                             |
|   |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ),         |                             |
|   |ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В     |                             |
|   |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ).         |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|3. |МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО |                             |
|   |ЛИЦА (МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА        |                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ).             |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|4. |АДРЕСА   МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|                             |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                             |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                             |
|   |ГОСУДАРСТВЕННОЙ    РЕГИСТРАЦИИ|                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН)        |                             |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                             |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                             |
|   |СОЗДАНИИ   ЮРИДИЧЕСКОГО   ЛИЦА|                             |
|   |(ОГРН)                        |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|6. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ        НОМЕР|                             |
|   |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ИНН)       |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|7. |ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ              |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|8. |НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ.  |                             |
|   |ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ      |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|9. |ДАТА ФАКТИЧЕСКОГО  ПРЕКРАЩЕНИЯ|                             |
|   |ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА|                             |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|10.|ФОРМА  ПОЛУЧЕНИЯ   ЮРИДИЧЕСКИМ|*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО. |
|   |ЛИЦОМ  УВЕДОМЛЕНИЯ  О  РЕШЕНИИ|*НА     БУМАЖНОМ     НОСИТЕЛЕ|
|   |ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА         |НАПРАВИТЬ  ЗАКАЗНЫМ  ПОЧТОВЫМ|
|   |                              |ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О|
|   |                              |ВРУЧЕНИИ                     |
|   |                              |*В     ФОРМЕ     ЭЛЕКТРОННОГО|
|   |                              |ДОКУМЕНТА                    |
|   |                              |(С 1 ИЮЛЯ 2012 ГОДА)         |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|11.|НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ.  |                             |
|   |ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ      |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|

       в                                                          лице
__________________________________________________________,
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
       действующего                    на                    основании
_______________________________________,
       (документ, подтверждающий полномочия)
       просит   прекратить   действие   лицензии   на    осуществление
медицинской деятельности.
       Приложения:
       Лицензия (и) с приложением(ями) на ___ листах.
       Копии  документов,   подтверждающих   полномочия   руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя.


       " ___ " _______________ 20 __г. _____________________
                                             (подпись)

       М.П.


       Лицензиат,    имеющий    намерение    прекратить    медицинскую
деятельность, обязан представить или направить в  лицензирующий  орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявление  о
прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15  календарных
дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности
(часть 14 ст. 20 Федерального  закона  от  4  мая  2011  года  N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности").


       Приложение 5
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности медицинских  и  иных   организаций   (за
       исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
       организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
       здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
       медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
       исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
       медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
       оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (В   редакции
Постановления Правительства Брянской области от 05.08.2013 г. N 388-п)


       Регистрационный     номер: ________________________ от  _____________
                                     (заполняется лицензирующим органом)


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении сведений из реестра лицензий
                        о конкретной лицензии:


|———————————————————||
|ОРГАНИЗАЦИОННО-    ||
|ПРАВОВАЯ  ФОРМА   И||
|ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ||
|ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА. ||
|Ф.И. О.            ||
|ИНДИВИДУАЛЬНОГО    ||
|ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ.   ||
|———————————————————||
|ВИД ОСУЩЕСТВЛЯЕМОГО||
|ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА||
|ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ||
|———————————————————||
|АДРЕС         МЕСТА||
|ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ      ||
|ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА||
|ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ||
|———————————————————||

       Прошу   предоставить   информацию   на   бумажном    носителе/в
электронной               форме               по               адресу:
________________________________________________________

       " ___ " _______________ 20 ___ г.

       Заявитель ____________________________ _______________
                                                 (подпись)

                                                   М.П.
     Приложение 2
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на осуществление
     медицинской деятельности


                           Опись документов

Настоящим           удостоверяется,           что            лицензиат
__________________________________
                       (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
     следующие документы для переоформления лицензии на  осуществление
медицинской деятельности (нужное указать):
     I. В связи с:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
     изменением наименования юридического лица;
     изменением адреса места нахождения юридического лица;
     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
     изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
     изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
     изменением адреса места осуществления лицензиатом  лицензируемого
вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте   осуществления
деятельности.


|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| N  | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                    | КОЛИЧЕСТВО |
| ПП |                                           | ЛИСТОВ     |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 1. | ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*      |            |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 2. | ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*            |            |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 3. |Реквизиты документа,подтверждающего  факт  |            |
|    |уплаты  государственной  пошлины,либо иные |            |
|    |сведения,  подтверждающие  факт   уплаты   |            |
      указанной   государственной пошлины
     (В   редакции   Постановления   Правительства   Брянской  области
от 05.08.2013 г. N 388-п)
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 4. | ДОВЕРЕННОСТЬ                              |            |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|

     II. В связи с:
     изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности;
     изменением  перечня  выполняемых  работ   (услуг),   составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.


|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| N  | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                                      | КОЛИЧЕС- |
| ПП |                                                             | ТВО      |
|    |                                                             | ЛИСТОВ   |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 1. | ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*                        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 2. | ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*                              |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 3. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У   ЛИЦЕНЗИАТА |          |
|    | ПРИНАДЛЕЖАЩИХ  ЕМУ  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  НА  ИНОМ |          |
|    | ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ ЗДАНИЙ,  СТРОЕНИЙ,  СООРУЖЕНИЙ  И  (ИЛИ) |          |
|    | ПОМЕЩЕНИЙ,  НЕОБХОДИМЫХ  ДЛЯ  ВЫПОЛНЕНИЯ   РАБОТ   (УСЛУГ), |          |
|    | ПРАВА   НА   КОТОРЫЕ   НЕ   ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ    В    ЕДИНОМ |          |
|    | ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ  ПРАВ  НА  НЕДВИЖИМОЕ  ИМУЩЕСТВО  И |          |
|    | СДЕЛОК С НИМ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ТАКИЕ ПРАВА ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В |          |
|    | УКАЗАННОМ РЕЕСТРЕ - СВЕДЕНИЯ ОБ  ЭТИХ  ЗДАНИЯХ,  СТРОЕНИЯХ, |          |
|    | СООРУЖЕНИЯХ И (ИЛИ) ПОМЕЩЕНИЯХ)*                            |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 4. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У   ЛИЦЕНЗИАТА |          |
|    | ПРИНАДЛЕЖАЩИХ  ЕМУ  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  НА  ИНОМ |          |
|    | ЗАКОННОМ  ОСНОВАНИИ  МЕДИЦИНСКИХ   ИЗДЕЛИЙ   (ОБОРУДОВАНИЯ, |          |
|    | АППАРАТОВ,   ПРИБОРОВ,   ИНСТРУМЕНТОВ),   НЕОБХОДИМЫХ   ДЛЯ |          |
|    | ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*                        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 5. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У  ЗАКЛЮЧИВШИХ |          |
|    | С  ЛИЦЕНЗИАТОМ  ТРУДОВЫЕ  ДОГОВОРЫ   РАБОТНИКОВ   СРЕДНЕГО, |          |
|    | ВЫСШЕГО,   ПОСЛЕВУЗОВСКОГО    И    (ИЛИ)    ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО |          |
|    | МЕДИЦИНСКОГО,    ИНОГО    НЕОБХОДИМОГО    ДЛЯ    ВЫПОЛНЕНИЯ |          |
|    | ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ  И |          |
|    | СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА  (ДЛЯ  СПЕЦИАЛИСТОВ  С  МЕДИЦИНСКИМ |          |
|    | ОБРАЗОВАНИЕМ)*;                                             |          |
|    | КОПИИ   ДОКУМЕНТОВ,   ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ   У    ИНДИВИДУАЛЬНОГО |          |
|    | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ    ВЫСШЕГО    МЕДИЦИНСКОГО     ОБРАЗОВАНИИ, |          |
|    | ПОСЛЕВУЗОВСКОГО И (ИЛИ)  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО |          |
|    | ОБРАЗОВАНИЯ,       ПРЕДУСМОТРЕННОГО       КВАЛИФИКАЦИОННЫМИ |          |
|    | ТРЕБОВАНИЯМИ  К  СПЕЦИАЛИСТАМ  С  ВЫСШИМ  И  ПОСЛЕВУЗОВСКИМ |          |
|    | МЕДИЦИНСКИМ  ОБРАЗОВАНИЕМ  В   СФЕРЕ   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,   И |          |
|    | СЕРТИФИКАТА  СПЕЦИАЛИСТА,  А  ПРИ  НАМЕРЕНИИ   ОСУЩЕСТВЛЯТЬ |          |
|    | ДОВРАЧЕБНУЮ ПОМОЩЬ - СРЕДНЕГО  МЕДИЦИНСКОГО  ОБРАЗОВАНИЯ  И |          |
|    | СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА ПО  СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ  СПЕЦИАЛЬНОСТИ, |          |
|    | А ТАКЖЕ СТАЖА РАБОТЫ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ НЕ МЕНЕЕ  5  ЛЕТ  ПРИ |          |
|    | НАЛИЧИИ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НЕ МЕНЕЕ  3  ЛЕТ |          |
|    | ПРИ НАЛИЧИИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ*              |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 6. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У  ЗАКЛЮЧИВШИХ |          |
|    | С     ЛИЦЕНЗИАТОМ     ТРУДОВЫЕ     ДОГОВОРЫ     РАБОТНИКОВ, |          |
|    | ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ   ТЕХНИЧЕСКОЕ    ОБСЛУЖИВАНИЕ    МЕДИЦИНСКИХ |          |
|    | ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ,  ИНСТРУМЕНТОВ), |          |
|    | ДОКУМЕНТОВ,     ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ     НАЛИЧИЕ     НЕОБХОДИМОГО |          |
|    | ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И  (ИЛИ)  КВАЛИФИКАЦИИ,  ЛИБО |          |
|    | НАЛИЧИЕ  ДОГОВОРА  С  ОРГАНИЗАЦИЕЙ,  ИМЕЮЩЕЙ  ЛИЦЕНЗИЮ   НА |          |
|    | ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*                 |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 7. | СВЕДЕНИЯ  О  НАЛИЧИИ  ВЫДАННОГО  В  УСТАНОВЛЕННОМ   ПОРЯДКЕ |          |
|    | САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО  ЗАКЛЮЧЕНИЯ  О   СООТВЕТСТВИИ |          |
|    | САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ,  СООРУЖЕНИЙ  И  (ИЛИ) |          |
|    | ПОМЕЩЕНИЙ,   НЕОБХОДИМЫХ   ДЛЯ    ВЫПОЛНЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИАТОМ |          |
|    | ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*                                   |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 8. | СВЕДЕНИЯ   О   ГОСУДАРСТВЕННОЙ   РЕГИСТРАЦИИ    МЕДИЦИНСКИХ |          |
|    | ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ,  ИНСТРУМЕНТОВ), |          |
|    | НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 9. | КОПИЯ  ДОКУМЕНТА,  ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО  УПЛАТУ  ГОСУДАРСТВЕННОЙ |          |
|    | ПОШЛИНЫ ЗА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ**                        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 10 | ДОВЕРЕННОСТЬ                                                |          |
| .  |                                                             |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|

     ________________
     *Документы, которые лицензиат должен представить  в  обязательном
порядке.
     **Документы, которые лицензиат вправе представить по  собственной
инициативе.




  ДОКУМЕНТЫ СДАЛ                        ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ

  ЛИЦЕНЗИАТ/ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИАТА:   ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО
                                        ОРГАНА:

  __________________________________    ____________________________________
  _                                     _

  (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)         (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)

  __________________________________    ДАТА
  _                                     ________________________________

  (РЕКВИЗИТЫ ДОВЕРЕННОСТИ)              ВХОДЯЩИЙ
                                        N _________________________

  М.П.                                  КОЛИЧЕСТВО                    ЛИСТОВ
                                        ____________________

                                        М.П.



     Приложение 3
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на медицинскую деятельность


      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
          (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
         необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
| НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО | РЕКВИЗИТЫ РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ |
| ИЗДЕЛИЯ                   | (НОМЕР, ДАТА РЕГИСТРАЦИИ, СРОК ДЕЙСТВИЯ) |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
|                           |                                          |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
|                           |                                          |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|

     __________________________________________________        "_____"
______________________ 20 г.
     (подпись руководителя лицензиата)

     М.П.

     ______________
     *Заполняется при намерении лицензиата осуществлять  лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления,  не  указанному  в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения  в  указанный  в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.


     Приложение 4
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на медицинскую деятельность


     Сведения о наличии выданного в установленном  порядке  санитарно-
эпидемиологического  заключения  о  соответствии  санитарным  правилам
зданий, строений, сооружений и (или)
     помещений,  необходимых  для  выполнения  лицензиатом  заявленных
работ (услуг)*
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
| ДАТА ВЫДАЧИ  | N           | N            | ПЕРЕЧЕНЬ      |
| САНИТАРНО-   | САНИТАРНО-  | БЛАНКА       | РАБОТ (УСЛУГ) |
| ЭПИДЕМИОЛОГ- | ЭПИДЕМИОЛО- | САНИТАРНО-   |               |
| ИЧЕСКОГО     | ГИЧЕСКОГО   | ЭПИДЕМИОЛОГ- |               |
| ЗАКЛЮЧЕНИЯ   | ЗАКЛЮЧЕНИЯ  | ИЧЕСКОГО     |               |
|              |             | ЗАКЛЮЧЕНИЯ   |               |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|              |             |              |               |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|              |             |              |               |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|

______________________________________   "_____"   ___________________
20 г.
(подпись руководителя учреждения или ИП)

     М.П.

     _________________
*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

     (В   редакции   Постановления   Администрации   Брянской  области
от 11.10.2012 г. N 948)