Постановление Администрации Брянской области от 10.04.2008 № 331

     _____________________________________________,
     телефон _____________________________________,
     паспорт (серия) ____________, N ________________,
     _____________________________________________
     (когда, кем выдан)


                              Заявление.

В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации   "О погребении   и
похоронном деле" прошу Вас выплатить социальное пособие на  погребение
умершего
(мертворожденного)_______________________________________________________________________________,
который(ая)                    приходился(лась)                    мне
________________________________________,
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь и т.д.)
проживавшего(ей)                      по                       адресу:
______________________________________________
_______________________________________________________________________.

     Для  выплаты  социального  пособия  на   погребение   представляю
следующие документы:


---------------------------------------------------------------------------------
| НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА  | ФОРМА     | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА    | ФОРМА       |
|                         | ПРЕДОСТА- |                           | ПРЕДОСТАВЛ- |
|                         | ВЛЕНИЯ    |                           | ЕНИЯ        |
|                         | (ЛИЧНО    |                           | (ЛИЧНО  ИЛИ |
|                         | ИЛИ    ПО |                           | ПО  ЗАПРОСУ |
|                         | ЗАПРОСУ   |                           | ОСЗН)       |
|                         | ОСЗН)     |                           |             |
|-------------------------+-----------+---------------------------+-------------|
| СПРАВКА О СМЕРТИ (Ф-33) |           | СПРАВКА О РОЖДЕНИИ (Ф-26) |             |
|-------------------------+-----------+---------------------------+-------------|
|                         |           |                           |             |
|-------------------------+-----------+---------------------------+-------------|
|                         |           |                           |             |
|-------------------------+-----------+---------------------------+-------------|
|                         |           |                           |             |
---------------------------------------------------------------------------------

     Расходы на погребение проводились мною.
     Сообщаю,  что  умерший  не  подлежал  обязательному   социальному
страхованию  на  случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с
материнством на день смерти и не являлся пенсионером.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю:
     Платежное поручение получил(а) __________________________________

     "_____" _______________ 20____ г. ______________________
     (подпись)
      

                  ---------------------------------------------------------
                  | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ  | ДАТА  ПРИЕМА | ПОДПИСЬ СПЕЦИАЛИСТА |
                  | N ЗАЯВЛЕНИЯ      | ЗАЯВЛЕНИЯ    |                     |
                  |------------------+--------------+---------------------|
                  |                  |              |                     |
                  |------------------+--------------+---------------------|
                  |                  |              |                     |
                  ---------------------------------------------------------

     Согласен  (да/нет)  _________  на  обработку  и   передачу   моих
персональных  данных  в   государственные   организации,   реализующие
мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только  в
этих целях.
     Цель обработки персональных данных: ведение  баз  данных,  расчет
пособий,   компенсаций,   ежемесячных   денежных   выплат,   субсидий,
обеспечение социальных  прав  и  льгот  в  органах  Брянской  области,
медицинского и социального страхования, льготного  проезда,  льгот  по
налогообложению, других видов социальной помощи.
     Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество,  пол,  дата
рождения, адрес, СНИЛС, паспортные данные, вид  пособия  (компенсации,
пенсии), категория ЕДВ, сумма пособия (компенсации, пенсии, ЕДВ и  др.
выплат),  степень  (группа)  инвалидности,   сведения   о   социальном
положении.
     Срок действия согласия: с "___"_______________20__ г. бессрочно.
     Порядок   отзыва   согласия:   письменное   заявление    субъекта
персональных данных или его законных представителей.

     _______________ _________________________
     (дата) (подпись заявителя)