Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 10.08.2011 № 374

                                   ___________________________________
                                   ___________________________________
                                       (адрес места жительства с
                                          указанием индекса)
                                   телефон ___________________________
 
 
                              Заявление
         о предоставлении средств (части средств) областного
                  материнского (семейного) капитала
 
 
     В соответствии с Законом  Кемеровской  области  "О дополнительной
мере социальной поддержки семей, имеющих детей":
 
     1. Прошу предоставить ___________________________________________
     _________________________________________________________________
       (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
          отчество)
 
     областной материнский (семейный) капитал.
     Статус __________________________________________________________
                       (нужное указать: мать, отец, ребенок)
 
     Дата рождения* __________________________________________________
                            (число, месяц, год рождения)
 
     Сведения о представителе** ______________________________________
     _________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
     _________________________________________________________________
                          (адрес места жительства)
 
     Документ, удостоверяющий  личность представителя***, ____________
     _________________________________________________________________
         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 
     Документ, подтверждающий  полномочия  представителя****, ________
     _________________________________________________________________
     (наименование, номер  и  серия  документа,  кем  и  когда  выдан)
 
     Настоящим заявлением подтверждаю:  родительских прав в  отношении
ребенка,  в  связи  с  рождением  которого возникло право на областной
материнский (семейный) капитал,  а также других  детей,  учтенных  при
определении права на областной материнский  капитал, _________________
_____________________________________________________________________;
         (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
 
     умышленных преступлений,   относящихся   к  преступлениям  против
личности в отношении своего ребенка (детей), ________________________;
          (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
 
     решение об  отмене  усыновления  ребенка,  в связи с усыновлением
которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а
также  других  детей,  учтенных  при  определении  права  на областной
материнский капитал, ________________________________________________;
                          (указать - не принималось (принималось))
 
     решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,
в связи с рождением которого возникло право на  областной  материнский
(семейный)  капитал,  а  также других детей,  учтенных при определении
права на областной материнский капитал, _____________________________;
                              (указать - не принималось (принималось))
 
     решение об  отобрании  ребенка,  в  связи  с  рождением  которого
возникло право на областной материнский (семейный)  капитал,  а  также
других детей, учтенных при  определении права на областной материнский
капитал, ____________________________________________________________;
                   (указать - не принималось (принималось))
 
     Примечание: *   строка   заполняется,  если  заявление  заполняет
ребенок,  указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2  настоящего  Порядка,
или его представитель.
     Примечание: **,  ***,  **** строки заполняются,  если  обращается
представитель гражданина.
     жилое помещение,  приобретенное  (построенное/реконструированное)
за счет средств материнского (семейного) капитала,  предоставленного в
соответствии   с   Федеральным   законом   "О   дополнительных   мерах
государственной   поддержки  семей,  имеющих  детей",  расположено  на
территории __________________________________________________________.
                 (указать субъект Российской Федерации)
 
     2. Прошу    направить   средства   (часть   средств)   областного
материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий ______
______________________________________________________________________
       (указать вид выбранного направления использования средств
                           (части средств)
 
     областного материнского (семейного) капитала из числа указанных в
разделе 2 Порядка) в размере ___________ руб. ___________ коп. _______
______________________________________________________________________
     в соответствии  (сумма  прописью)  с  реквизитами,  указанными  в
приложении к настоящему заявлению.
 
     Стороной указанной сделки или обязательства является ***** ______
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
             (фамилия, имя, отчество супруга (супруги) гражданина,
                          подавшего заявление)
 
     3. Гражданин, подавший заявление, указывает:
 
     _______________________________ на обработку и использование моих
     (нужное указать: согласен(а) (не согласен(а))
 
персональных данных,   содержащихся   в   настоящем   заявлении   и  в
представленных документах,  с целью  определения  права  на  получение
средств (части средств) областного материнского капитала;
     _____________________________ об ответственности в соответствии с
     (нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))
 
законодательством Российской  Федерации  за  достоверность   сведений,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных документах.
     Разъяснено, что при наступлении обстоятельств,  влекущих за собой
прекращение права на областной материнский капитал, не позднее 15 дней
после  их  наступления   обязан(а)   сообщать   в   уполномоченный   в
установленном  законом  порядке  орган  по месту жительства гражданина
(далее - уполномоченный орган).
     Примечание: ***** строка заполняется,  если стороной  сделки  или
обязательств,  указанных  в абзаце первом настоящего пункта,  является
супруг (супруга) гражданина, подавшего заявление.
     4. К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________;
     4) _____________________________________________________________;
     5) _____________________________________________________________;
     6) _____________________________________________________________;
     7) _____________________________________________________________;
     8) _____________________________________________________________;
     9) _____________________________________________________________;
     10) ____________________________________________________________.
     ________________________ ________________________________________
               (дата)                     (подпись заявителя)
 
     Данные, указанные  в  заявлении,   соответствуют   представленным
документам __________________________________________________________.
                 (подпись специалиста уполномоченного органа)
 
     Заявление и документы приняты __________ специалистом ___________
                                     (дата)
______________________________________________________________________
            (подпись (расшифровка подписи) специалиста
                    уполномоченного органа)
 
 
     (Приложение  4  дополнено  - Постановление Коллегии Администрации
Кемеровской области от 28.12.2012 г. N 606)
 
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 5
                                                  к Порядку и условиям
                                        предоставления и использования
                                               областного материнского
                                         (семейного) капитала, перечню
                                              документов, на основании
                                               которых предоставляется
                                                 областной материнский
                                           (семейный) капитал, а также
                                         порядку ведения регистра лиц,
                                            имеющих право на областной
                                        материнский (семейный) капитал
 
                                              Председателю комиссии по
                                                    принятию решений о
                                         предоставлении средств (части
                                                   средств) областного
                                              материнского (семейного)
                                                              капитала
                                        ______________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                        ______________________________
                                        ______________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                        паспорт ______________________
                                                    (серия, номер)
                                        ______________________________
                                        выдан "____" _________________
                                        ______________________________
                                        ______________________________
                                           (орган, выдавший паспорт)
                                        ______________________________
                                        ______________________________
                                          (адрес места жительства с
                                               указанием индекса)
                                        телефон ______________________
 
 
 
                              Заявление
         об аннулировании заявления о предоставлении средств
     (части средств) областного материнского (семейного) капитала
 
 
 
     Прошу аннулировать   заявление   о   предоставлении    областного
материнского (семейного) капитала, поданное __________________________
_____________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
 
______________________________________________________________________
 (указать дату и уполномоченный орган, в который подавалось заявление
    о предоставлении областного материнского (семейного) капитала)
 
     Статус __________________________________________________________
                     (нужное указать: мать, отец, ребенок)
     Дата рождения* __________________________________________________
                              (число, месяц, год рождения)
     Сведения о представителе** ______________________________________
______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
                       (адрес места жительства)
     Документ, удостоверяющий личность представителя***, _____________
______________________________________________________________________
      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 
     Документ, подтверждающий полномочия представителя****, __________
______________________________________________________________________
      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 
     ________________ ______________________
          (дата)       (подпись заявителя)
 
     Заявление и документы приняты __________ специалистом ___________
                                     (дата)                 (подпись
______________________________________________________________________.
      (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)
 
 
     Примечание: *   строка   заполняется,  если  заявление  заполняет
ребенок,  указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2  настоящего  Порядка,
или его представитель.
     Примечание: **,  ***,  **** строки заполняются,  если  обращается
представитель гражданина.
 
 
                         Расписка-уведомление
 
     Заявление об аннулировании  заявления  о  предоставлении  средств
(части   средств)   областного   материнского   (семейного)   капитала
гражданина ___________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
принято __________ специалистом _____________________________________.
         (дата)            (подпись (расшифровка подписи) специалиста
                                         уполномоченного органа)
 
 
 
     (Приложение  5  дополнен  -  Постановление Коллегии Администрации
Кемеровской области от 28.12.2012 г. N 606)
 
 
 
 
 
 
 
                                                             Утвержден
                                               постановлением Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                           от 10 августа 2011 г. N 374
 
 
                                Состав
                        областной комиссии по
      принятию решений о предоставлении средств (части средств)
             областного материнского (семейного) капитала
 
 (В редакции Постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области
от 23.03.2012 г. N 102; от 28.12.2012 г. N 606; от 14.01.2014 г. N 3;
           от 02.06.2014 г. N 220; от 12.08.2014 г. N 320; 
                          от 18.01.2016 № 14)                         
 
 
     Цой Валерий Константинович - заместитель  Губернатора Кемеровской
области  (по  вопросам  социальной политики), председатель комиссии (В
редакции  Постановления  Коллегии  Администрации  Кемеровской  области
от 18.01.2016 № 14)
 
     Круглякова Наталья Георгиевна - начальник департамента социальной
защиты населения Кемеровской области  (В     редакции    Постановления
Коллегии Администрации Кемеровской области от 28.12.2012 г. N 606)
 
     Лукашик  Светлана  Николаевна  - начальник отдела льгот и пособий
семьям  с  детьми департамента социальной защиты населения Кемеровской
области, секретарь комиссии  (В    редакции   Постановления   Коллегии
Администрации Кемеровской области от 28.12.2012 г. N 606)
 
                           Члены комиссии:
 
     
     Бочанцев Алексей Сергеевич - заместитель начальника  департамента
социальной  защиты   населения   Кемеровской   области   (В   редакции
Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.08.2014
г. N 320; от 18.01.2016 № 14)
 
 
     Мишина Нина Валентиновна  -  начальник  отдела  по  делам  детей,
женщин  и  семьи  департамента социальной защиты населения Кемеровской
области
 
     Фомина   Ирина  Викторовна  -       начальник экспертно-правового
управления   департамента   социальной  защиты  населения  Кемеровской
области  (В  редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской
области от 12.08.2014 г. N 320; от 18.01.2016 № 14)
 
     Шефер Екатерина Степановна - главный  консультант отдела правовой
экспертизы  правового  управления Администрации Кемеровской области (В
редакции  Постановления  Коллегии  Администрации  Кемеровской  области
от 18.01.2016 № 14)
 
     Викулова Ольга   Валерьевна   -   начальник  юридического  отдела
главного финансового управления Кемеровской области
 
     Марковцева   Елена   Юрьевна   -  начальник  юридического  отдела
департамента строительства Кемеровской области  (В            редакции
Постановления     Коллегии     Администрации    Кемеровской    области
от 02.06.2014 г. N 220)
 
     Баталова Ольга   Ивановна   -   начальник   отдела   департамента
экономического развития Администрации Кемеровской области
 
     Нестерова Елена     Анатольевна     -     главный     консультант
экспертно-правового  управления  Совета народных депутатов Кемеровской
области (по согласованию)
 
     Синицына  Ирина  Николаевна  -  председатель комитета по вопросам
здравоохранения   и   социальной   защиты  населения  Совета  народных
депутатов Кемеровской области (по согласованию)  (В           редакции
Постановления     Коллегии     Администрации    Кемеровской    области
от 02.06.2014 г. N 220)