Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 21.08.2006 № 167

 
                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                         КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ


              КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 21.08.06 N 167
г. Кемерово

Об утверждении форм документов,
используемых    Администрацией
Кемеровской области в процессе
лицензирования



     В соответствии   с   постановлением   Правительства    Российской
Федерации  от  11.04.2006  N  208  "Об  утверждении  формы  документа,
подтверждающего наличие лицензии" Коллегия  Администрации  Кемеровской
области

     постановляет:

     1. Утвердить    прилагаемые    формы   документов,   используемых
Администрацией  Кемеровской  области  в  процессе   лицензирования   в
соответствии  с  Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
     2. Департаменту    потребительского    рынка   и   лицензирования
Администрации Кемеровской области (Е.И.  Мазанько)  при  осуществлении
организационно-технического обеспечения лицензирования деятельности по
заготовке,  переработке и реализации лома черных металлов и заготовке,
переработке  и  реализации  лома  цветных  металлов использовать формы
документов, утвержденные настоящим постановлением.
     3. Управлению   по   работе  со  средствами  массовой  информации
Администрации  Кемеровской  области   (С.И.   Черемнов)   опубликовать
постановление  в  информационном  бюллетене  Администрации Кемеровской
области.
     4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя
Губернатора Кемеровской области В.М. Мангазеева.
     5. Постановление вступает в с.иду со дня опубликования.


     Губернатор
     Кемеровской области          А. Тулеев






                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



                              Заявление
                      о предоставлении лицензии
                (для индивидуального предпринимателя)



     Соискатель лицензии _____________________________________________
                                 (Ф.И.О. предпринимателя)
     Паспорт: _________ N _____________ выдан "___" __________  200 г.
     _________________________________________________________________
                             (кем выдан)
     Место жительства ________________________________________________
                             (адрес заявителя)

     Основной государственный    регистрационный    номер   записи   о
     государственной регистрации индивидуального предпринимателя _____

     Данные документа,  подтверждающие  факт  внесения   сведений   об
     индивидуальном предпринимателе в Единый  государственный  реестр
     индивидуальных предпринимателей
     _________________________________________________________________
     ИНН __________, данные документа о постановке на учет в налоговом
     органе __________________________

     Телефон ____________ Телефакс ____________

     Просит предоставить лицензию на осуществление ___________________
     _________________________________________________________________
                          (вид деятельности)
     _________________________________________________________________
         (указывается адрес осуществления деятельности или адреса
                              объектов)

     ___________________  ________________
     (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)


     МП

     Дата регистрации заявления "____" __________ 200__г. Рег. N _____
                      (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     _______________________  _________  ____________
     (должность специалиста)  (подпись)     (Ф.И.О.)








                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



                              Заявление
                      о предоставлении лицензии
                       (для юридического лица)


     Соискатель лицензии _____________________________________________
                          (полное и сокращенное, в том числе
     _________________________________________________________________
                фирменное наименование юридического лица)

     в лице __________________________________________________________
              (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
     _________________________________________________________________
     (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

     Место нахождения юридического лица: _____________________________

     Государственный регистрационный   номер   записи    о    создании
     юридического лица: ______________________________________________

     Данные документа,   подтверждающие   факт   внесения  сведений  о
     юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
     _________________________________________________________________

     ИНН __________, данные документа о постановке на учет в налоговом
     органе __________________________________________________________

     Телефон _________ Телефакс ___________

     Просит предоставить лицензию на осуществление ___________________
     _________________________________________________________________
                        (вид деятельности)

     Место осуществления деятельности ________________________________
                                      (указываются адрес осуществления
     _________________________________________________________________
                  деятельности или адреса объектов)

     ___________________    ___________
     (подпись заявителя)     (Ф.И.О.)

     МП

     Дата регистрации заявления "__" ______  200_ г. Рег. N __________
             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     _______________________  _________  ______________
     (должность специалиста)  (подпись)     (Ф.И.О.)






                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



                              Заявление
    на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
                (для индивидуального предпринимателя)


     Лицензиат _______________________________________________________
                        (Ф.И.О. предпринимателя)
     Паспорт: серия ________ N __________ выдан "__" _________ 200_ г.
     _________________________________________________________________
                             (кем выдан)

     Место жительства ________________________________________________
                                     (адрес заявителя)

     Телефон ______________ Телефакс ______________

     Данные документа,  подтверждающие  факт  внесения  изменений   об
     индивидуальном предпринимателе  в  Единый  государственный реестр
     индивидуальных предпринимателей ________________________

     Просит  переоформить  документ, подтверждающий  наличие  лицензии
     от "___"_______200__г. рег. N ______  на осуществление __________
     _________________________________________________________________
                          (вид деятельности)

     в связи   (с   изменением  имени,  изменением  места  жительства,
     изменением адресов мест осуществления деятельности,  с  открытием
     (закрытием) объекта) ____________________________________________
                              (указываются причины переоформления)


     Перечень прилагаемых документов: согласно описи

     _____________  _____________
        подпись       (Ф.И.О.)

     МП

     Дата регистрации заявления "__" __________  200 г. Рег. N ______
            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     _______________________  _________  ________
     (должность специалиста)  (подпись)  (Ф.И.О.)








                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



                              Заявление
    на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
                       (для юридического лица)


     Лицензиат _______________________________________________________
                    (полное наименование юридического лица)

     в лице __________________________________________________________
              (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
     _________________________________________________________________
             (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

     Данные документа,   подтверждающего  факт  внесения  изменений  в
     Единый государственный реестр юридических лиц: __________________

     Место нахождения юридического лица: _____________________________

     Телефон __________ Телефакс _____________

     Просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие лицензии
     от "___ "___________ рег. N ______,
     выданный ________________________________________________________
     на осуществление ________________________________________________
                            (указывается вид деятельности)

     в связи  (с   преобразованием   юридического   лица,   изменением
     наименования  юридического  лица,  изменением  места   нахождения
     юридического   лица,   изменением   адресов   мест  осуществления
     деятельности) ___________________________________________________
                         (указываются причины переоформления)

     Перечень прилагаемых документов: согласно описи

     _____________________  ___________  _______________
     (должность заявителя)   (подпись)       (Ф.И.О.)

     МП

     Дата регистрации заявления "__" __________  200 г. Рег. N ______
            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     _______________________  _________  ________
     (должность специалиста)  (подпись)  (Ф.И.О.)








                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



           АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        пр. Советский, 62, г. Кемерово, 650099
              т. 36-34-09,  факс 58-31-56
          е-mail: postmaster@ако.kemerovo.su
     Правительственная почта: АР-Кемеровская обл.
        Официальный WеЬ-сайт: www.kemerovo.ru

        От ____________ N ___________________
        На N __________ от __________________



                             УВЕДОМЛЕНИЕ
                      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

     Администрация Кемеровской  области  в  соответствии  с  пунктом 2
статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О  лицензировании
отдельных   видов   деятельности"   и   постановлением   Правительства
Российской Федерации от 23.07.2002  N  553  (N  552)  "Об  утверждении
Положения  о  лицензировании заготовки,  переработки и реализации лома
черных (лома цветных) металлов" приняла решение от "___" ______ 200 г.
N ____________________________________________________________________
о предоставлении лицензии ____________________________________________
                                 (наименование лицензиата)
на осуществление _____________________________________________________
                                    (вид деятельности)

     Документ, подтверждающий  наличие  лицензии,  будет  выдан  после
уплаты государственной пошлины в размере 1000 рублей.
     В случае   неуплаты  государственной  пошлины  за  предоставление
лицензии в течение трех месяцев лицензия подлежит аннулированию.


     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования  _________________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области            (подпись)








                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



           АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        пр. Советский, 62, г. Кемерово, 650099
              т. 36-34-09,  факс 58-31-56
          е-mail: postmaster@ако.kemerovo.su
     Правительственная почта: АР-Кемеровская обл.
        Официальный WеЬ-сайт: www.kemerovo.ru

        От ____________ N ___________________
        На N __________ от __________________




                             УВЕДОМЛЕНИЕ
                 ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

     Администрацией Кемеровской области в  соответствии  с  пунктом  2
статьи  9 Федерального закона от 08.08,2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных   видов   деятельности"   и   постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  23.07.2002  N  553  (N 552) "Об утверждении
Положения о лицензировании заготовки,  переработки и  реализации  лома
черных  (лома цветных) металлов" принято решение от "__" ______200_ г.
N _____ об отказе в предоставлении лицензии __________________________
______________________________________________________________________
                  (наименование соискателя лицензии)
на осуществление _____________________________________________________
                             (вид деятельности)
______________________________________________________________________
(заявление о предоставлении лицензии от "__" _____200 _ г. рег. N ___)

по следующим основаниям: _____________________________________________
                            (указываются основания отказа)
(несоответствие    соискателя   лицензии,   принадлежащих   ему    или
используемых  им объектов лицензионным требованиям и условиям (пункт 3
статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ; пункт 4 Положения
о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома черных (лома
цветных) металлов, акт проверки от "__" _____ 200_г. N _______)

     Решение об отказе в предоставлении лицензии может быть обжаловано
в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.


     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования ________________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области          (подпись)











                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               РЕШЕНИЕ
                      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ


     от ___________________ 200__ г.             N ___________________


     Администрация Кемеровской     области,    рассмотрев    заявление
соискателя лицензии __________________________________________________
                       (для юридических лиц - наименование и место
______________________________________________________________________
нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер)

ИНН _____________ N государственной регистрации ______________________
  (для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О., паспортные данные
______________________________________________________________________
  (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, ИНН, основной
______________________________________________________________________
              государственный регистрационный номер)

от "_"___ 200_г. о предоставлении лицензии на осуществление заготовки,
переработки   и  реализации  лома  черных  (лома  цветных)   металлов,
______________________________________________________________________
                          (вид деятельности)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов деятельности"  и   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 23.07.2002 N 553  (N 552) "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании   заготовки,  переработки  и
реализации лома черных (лома цветных) металлов" приняла решение:
предоставить _________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)
лицензию рег. N ___________ на осуществление _________________________
                                                 (вид деятельности)
на срок с "__" ___________ 200__г. по "___" ______________ 200_г.

Место осуществления деятельности:
______________________________________________________________________
            (с указанием адресов обособленных объектов)


     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования _______________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области          (подпись)









                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               РЕШЕНИЕ
                 ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ


     от "____" ____________ 200_ г.       N _____________



     Администрация Кемеровской    области,    рассмотрев     заявление
соискателя лицензии __________________________________________________
                         (наименование соискателя лицензии)

от "___" _________ 200_ г. рег. N ______  о предоставлении лицензии на
осуществление  заготовки, переработки  и  реализации лома черных (лома
цветных) металлов, в соответствии со статьей 9  Федерального закона от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов деятельности" и
постановлением Правительства Российской Федерации от 23.07.2002  N 553
(N 552)  "Об   утверждении  Положения   о  лицензировании   заготовки,
переработки  и реализации лома черных (лома цветных) металлов" приняла
решение:
     отказать ________________________________________________________
                       (наименование соискателя лицензии)
в предоставлении лицензии на осуществление: __________________________
                                               (вид деятельности)
по следующим основаниям: _____________________________________________
                         (указываются основания отказа в соответствии
______________________________________________________________________
                  с действующим законодательством)

     Решение об отказе в предоставлении лицензии может быть обжаловано
в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.



     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования  _________________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области             (подпись)











                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               РЕШЕНИЕ

                     о переоформлении документа,
                   подтверждающего наличие лицензии


     от "___" ___________ 200__ г.      N __________________



     Администрация Кемеровской     области,    рассмотрев    заявление
лицензиата ___________________________________________________________
          (для юридических лиц - наименование и место нахождения, ИНН)
______________________________________________________________________
  (для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О., паспортные данные
______________________________________________________________________
      (серия, номер, кем в когда выдан), место жительства, ИНН)

от "___"_____________ 200__г. N ________ о  переоформлении  документа,
подтверждающего   наличие  лицензии,  в  соответствии  со  статьей  11
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов   деятельности"  и   постановлением   Правительства   Российской
Федерации  от 23.07.2002  N  553 (N 552) "Об  утверждении  Положения о
лицензировании заготовки,  переработки  и реализации лома черных (лома
цветных) металлов" приняла решение:
     переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
от "___"_________ 200__ г. рег. N ______
предоставленный ______________________________________________________
                               (наименование лицензиата)
Администрацией Кемеровской области на осуществление: _________________
                                                    (вид деятельности)
на основании _________________________________________________________
                     (указываются основания переоформления)



     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования ______________  Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области         (подпись)









                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               РЕШЕНИЕ
                   О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ


     от "___" ___________ 200_ г.      N ______________


     Администрация Кемеровской    области,    рассмотрев     заявление
лицензиата ___________________________________________________________
          (для юридических лиц - наименование и место нахождения, ИНН)
______________________________________________________________________
   (для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О., паспортные данные
______________________________________________________________________
      (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, ИНН)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  08.08.2001  N  128-ФЗ "О
лицензировании   отдельных   видов   деятельности"  и   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  23.07.2002 N 553 (N 552) "Об
утверждении  Положения  о   лицензировании  заготовки,  переработки  и
реализации лома черных (лома цветных) металлов" приняла решение:

     прекратить действие лицензии от "___"______200 _г. рег. N _______
                                    (регистрационный номер лицензии)
на осуществление: ____________________________________________________
                               (вид деятельности)
предоставленной Администрацией Кемеровской области ___________________
______________________________________________________________________
                  (наименование лицензиата)
по следующим основаниям: _____________________________________________
                          (указываются основания отказа в соответствии
______________________________________________________________________
                      с законодательством)



     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования _________________  Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области           (подпись)








                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167





                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               РЕШЕНИЕ
                 о приостановлении действия лицензии



     от "___" ______________ 200__ г.        N _______________


     Администрация Кемеровской области в  соответствии  со  статьей  3
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов  деятельности"   и   постановлением   Правительства   Российской
Федерации  от  23.07,2002  N  553  (N 552) "Об утверждении Положения о
лицензировании заготовки,  переработки и реализации лома черных  (лома
цветных) металлов" приняла решение:
     приостановить с "___" ________ 200_ г. до "____" ________ 200_ г.
действие лицензии от "___" ________ 200_ г., рег. N _______________ на
осуществление: _______________________________________________________
                              (вид деятельности)
предоставленной Администрацией Кемеровской области ___________________
______________________________________________________________________
              (наименование лицензиата, место нахождения)
по следующим основаниям: _____________________________________________
                           (дата и N решения суда об административном
______________________________________________________________________
   приостановлении деятельности лицензиата, соответствующие пункты
______________________________________________________________________
            положения о лицензировании вида деятельности)

     Лицензиат обязан уведомить в письменной форме лицензирующий орган
об  устранении  им  нарушений,  повлекших  за  собой  административное
приостановление деятельности лицензиата (статья 13 Федерального закона
от 08.08.2001 N 128-ФЗ)



     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования  _____________  Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области           (подпись)







                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167





                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               РЕШЕНИЕ
                  О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ


     от "___"_________ 200 _ г.       N _________________


     Администрация Кемеровской  области  в  соответствии со статьей 13
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов   деятельности"   и   постановлением   Правительства  Российской
Федерации от 23.07.2002 N 553 (N  552)  "Об  утверждении  Положения  о
лицензировании ^ заготовки, переработки и реализации лома черных (лома
цветных) металлов" приняла решение:
     возобновить  с "___"____________ 200 _ г.    действие    лицензии
от "___" _________ рег. N ________ 200 _ г., приостановленной решением
Администрации Кемеровской области от "____" __________ 200 _ г. N ____
на осуществление _____________________________________________________
                               (вид деятельности)
предоставленной _____________________________________________________,
                              (наименование лицензиата)
в связи с ____________________________________________________________
           (истечением срока административного приостановления
______________________________________________________________________
      деятельности лицензиата, досрочным прекращением исполнения
______________________________________________________________________
 административного наказания в виде административного приостановления
                               деятельности)




     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования   ______________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области            (подпись)








                                                            Утверждена
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



                          ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
     ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ, ПРИОСТАНОВЛЕННЫХ И АННУЛИРОВАННЫХ ЛИЦЕНЗИЙ
  по заготовке, переработке и реализации лома черных (лома цветных)
                   металлов по Кемеровской области


                                на "___" ___________________ 200 __ г.


|———|————————————————————————|———————————————|——————————————————————|——————————|———————————————————|———————————————————|
| N |  Наименование, место   |    Место      |  Дата и N принятия   |   Срок   |     Сведения о    |  Основание и срок |
|   | нахождения лицензиата, | осуществления |      решения о       | действия |  переоформлении   |  приостановления, |
|   | ИНН, N государственной | деятельности  |    предоставлении,   | лицензии |     документа,    | возобновления или |
|   |                        |               |   рег. N лицензии,   |          |  подтверждающего  |   аннулирования   |
|   |                        |               | серия и N документа, |          | наличие лицензии, |     лицензии,     |
|   |                        |               |   подтверждающего    |          |   дата и номер    | основание и дата  |
|   |                        |               |  наличие лицензии,   |          |     принятия      |   прекращения     |
|   |                        |               |    дата выдачи       |          |     решения       |    действия       |
|   |                        |               |                      |          |                   |    лицензии       |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————————————————|——————————|———————————————————|———————————————————|
| 1 |           2            |       3       |          4           |    5     |         6         |         7         |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————————————————|——————————|———————————————————|———————————————————|
|   |                        |               |                      |          |                   |                   |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————————————————|——————————|———————————————————|———————————————————|









                                                             Утвержден
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

              650099, г. Кемерово, пр. Советский, д. 62,
                     тел 58-49-31, факс 58-31-56


                                           "___" ____________ 200 _ г.

                                 АКТ
      проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям
                         соискателя лицензии

     _________________________________________________________________
              (полное наименование организации или Ф.И.О.
                  индивидуального предпринимателя)

     Вид деятельности:  заготовка,  переработка  и   реализация   лома
цветных металлов
     Место нахождения: _______________________________________________
                        (указывается почтовый адрес организации или
______________________________________________________________________
          место жительства индивидуального предпринимателя)

     Основание проверки:   заявление   о  предоставлении  лицензии  от
"___"____________200 _ г. рег. N ________________
     Проверка проведена ______________________________________________
                         (указывается адрес объекта, на котором
______________________________________________________________________
                         проведена проверка)

в присутствии ________________________________________________________
             (указывается должность, Ф.И.О. представителя юридического
______________________________________________________________________
              лица или индивидуального предпринимателя)

     Лицензионные требования  и условия (в соответствии с Положением о
лицензировании  заготовки,  переработки  и  реализации  лома   цветных
металлов,   утвержденного   постановлением   Правительства  Российской
Федерации от 23.07.2002 N 552):
     а) соблюдение  Правил  обращения  с  ломом  и  отходами   цветных
металлов  и  их отчуждения,  утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 11.05.2001 N 370;
     1. Информация об организации или индивидуальном предпринимателе в
доступном  для  обозрения месте (с указанием наименования юридического
лица  (индивидуального  предпринимателя),   номеров   телефонов;   для
юридического  лица  -  данные  о  лице,  ответственном за прием лома и
отходов металлов; распорядок работы приемного пункта; условия приема и
цены  на  лом и отходы;  перечень разрешенных для приема от физических
лиц лома и отходов цветных металлов) _________________________________
     2. Наличие  нотариально заверенной копии свидетельства о внесении
юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц либо
свидетельства  о  внесении  индивидуального  предпринимателя  в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________
______________________________________________________________________
     3. Наличие инструкции о порядке проведения радиационного контроля
лома и отходов цветных металлов и проверки их на взрывобезопасность
______________________________________________________________________
     4. Наличие   инструкции   о   порядке  действий  при  обнаружении
радиоактивных лома и отходов цветных металлов ________________________
______________________________________________________________________
     5. Наличие  инструкции  о  порядке   действий   при   обнаружении
взрывоопасных предметов _____________________________________________.
     6. Наличие формы письменного заявления от лиц, сдающих лом ______
     7. Наличие приемосдаточных актов ________________________________
     8. Наличие книги учета приемосдаточных актов ____________________
     9. Наличие журнала регистрации отгруженных лома и отходов цветных
металлов ____________________________________________________________.
     б) обеспечение      контроля      радиационной      безопасности,
взрывобезопасности и раздельного хранения различных видов лома цветных
металлов:
     1. Радиационная безопасность ___________ (см.: а) пункты 3, 4, 8;
     е) пункт 1 _____________________________________________________.
                       (обеспечивается, не обеспечивается)
     2. Взрывобезопасность __________________ (см.: а) пункты 3, 5, 8;
     е) пункт 2) _____________________________________________________
                       (обеспечивается, не обеспечивается)
     3. Раздельное хранение __________________________________________
     в) наличие  на  объекте  в  собственности  или  на  ином законном
основании:
     1. Земельного участка ___________________________________________
     2. Складских помещений __________________________________________
     3. Грузоподъемных механизмов и приспособлений ___________________
     4. Поверенного   весового     оборудования   (в   соответствии  с
техническим паспортом) ______________________________________________.
     5. Поверенного дозиметра _______________________________________.
     г) наличие  (в  собственности  или на ином законном основании) не
менее чем на одном объекте в пределах территории  субъекта  Российской
Федерации   аттестованной   лаборатории  для  определения  химического
состава лома цветных металлов и производимой из него продукции: ______
______________________________________________________________________
     д) соответствие  производственных  помещений,   технологического,
контрольно-измерительного  и другого оборудования техническим нормам и
требованиям:
     1. Помещение: ___________________________________________________
                    (соответствует, не соответствует, обоснование)

     2. Оборудование:_____________________ (см.: в) пункты 3, 4,5; г);
                  (соответствует, не соответствует)

     е) наличие специалистов соответствующей квалификации для работы с
используемым   оборудованием   (Ф.И.О.,   удостоверение   специалиста,
трудовой договор или приказ о приеме на работу):
     1. Дозиметрист: _________________________________________________
     2. Пиротехник:  _________________________________________________
     3. Специалист для определения химического состава лома __________


     Приложения: копии    документов,    подтверждающих   квалификацию
специалистов, на ____ листах.

     Проверку провели:
     ______________________   _____________________  _________________
        (должность)                (Ф.И.О.)              (подпись)
     ______________________   _____________________  _________________
     ______________________   _____________________  _________________
     ______________________   _____________________  _________________

     Ознакомлен руководитель _________________________________________
                (наименование организации, Ф.И.О. руководителя, дата)









                                                             Утвержден
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

              650099, г. Кемерово, пр. Советский, д. 62,
                     тел 58-49-31, факс 58-31-56


                                           "____" ____________ 200_ г.


                                 АКТ
      проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям
                         соискателя лицензии


______________________________________________________________________
         (полное наименование организации или Ф.И.О. индивидуального
______________________________________________________________________
                           предпринимателя)

     Вид деятельности: заготовка, переработка и реализация лома черных
металлов
     Место нахождения: _______________________________________________
                     (указывается почтовый адрес организации или место
______________________________________________________________________
             жительства индивидуального предпринимателя)

     Основание  проверки:  заявление  о  предоставлении   лицензии  от

"___"_________ 200 __ г. рег. N _________

     Проверка проведена ______________________________________________
            (указывается адрес объекта, на котором проведена проверка)
в присутствии ________________________________________________________
   (указывается должность, Ф.И.О. представителя юридического лица или
______________________________________________________________________
                   индивидуального предпринимателя)

     Лицензионные требования  и  условия  (в  соответствии с пунктом 4
Положения о лицензировании заготовки,  переработки и  реализации  лома
черных металлов, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 23.07.2002 N 553):
     а) соблюдение Правил обращения с ломом и отходами черных металлов
и их отчуждения,  утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 11.05.2001 N 369:
     1. Информация об организации или индивидуальном предпринимателе в
доступном  для  обозрения месте (с указанием наименования юридического
лица   (индивидуального   предпринимателя),   номера   телефона;   для
юридического  лица  -  данные  о  лице,  ответственном за прием лома и
отходов металлов; распорядок работы приемного пункта; условия приема и
цены на лом и отходы) ________________________________________________
______________________________________________________________________
     2. Наличие  нотариально заверенной копии свидетельства о внесении
юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц  или
свидетельства  о  внесении  индивидуального  предпринимателя  в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________
     3. Наличие инструкции о порядке проведения радиационного контроля
лома и отходов и проверки их на взрывобезопасность ___________________
     4. Наличие   инструкция   о   порядке  действий  при  обнаружении
радиоактивных лома и отходов черных металлов _________________________
     5. Наличие   инструкция   о   порядке  действий  при  обнаружении
взрывоопасных предметов _____________________________________________.
     6. Наличие приемосдаточных актов _______________________________.
     7. Наличие книги учета приемосдаточных актов ___________________.
     8. Наличие  журнала регистрации отгруженных лома и отходов черных
металлов ____________________________________________________________.
     б) обеспечение     контроля     радиационной    безопасности    и
взрывобезопасности:
     1. Радиационная безопасность ____________ (см: а) пункты 3, 4, 7;
     в) пункт 7; е) пункт 2) _________________________________________
                                (обеспечивается, не обеспечивается)
     2. Взрывобезопасность _____________________________ см: а) пункты
3. 5, 7; е) пункт 3) _________________________________________________
                         (обеспечивается, не обеспечивается)
     в) наличие на  объекте  в  собственности  или  на  ином  законном
основании: ___________________________________________________________
     1. Земельного участка __________________________________________.
     2. Складских помещений _________________________________________.
     3. Оборудования для огневой резки лома черных металлов _________.
     4. Мест  для  хранения  баллонов  и  емкостей  с   кислородом   и
газообразным либо жидким углеводородным топливом ____________________.
     5. Поверенного   весового   оборудования   (в   соответствии    с
техническим паспортом) ______________________________________________.
     6. Другого метрологического оборудования _______________________.
     7. Поверенного дозиметрического оборудования ___________________.
     8. Грузоподъемного  оборудования  (за   исключением   автокранов)
грузоподъемностью  не  менее  5 т,  не менее 50%  которого должно быть
оснащено электромагнитными шайбами либо грейферными захватами ________
_____________________________________________________________________;
     г) наличие (в собственности или на ином  законном  основании)  не
менее  чем  на одном объекте в пределах территории субъекта Российской
Федерации:
     1. Пакетировочного  пресса  с усилием прессования не менее 2500кН
(либо пресс-ножниц с усилием реза ЗОООкН; либо установки для дробления
и  сортировки легковесного лома с мощностью привода не менее 495кВт) в
соответствии с техническим паспортом ________________________________.
     2. Оборудования для сортировки и измельчения стружки ___________.
     д) соответствие  производственных  помещений,   технологического,
контрольно-измерительного  и другого оборудования техническим нормам и
требованиям:
     1. Помещение ___________________________________________________.
                     (соответствует, не соответствует, обоснование)
     2. Оборудование: __________________ (см.: в) пункт 3, пункты 5-8;
     г) _____________________________________________________________.
                    (соответствует, не соответствует)
     е) наличие специалистов соответствующей квалификации для работы с
используемым   оборудованием   (Ф.И.О.,   удостоверение   специалиста,
трудовой договор или приказ о приеме на работу)
     1. Дозиметрист __________________________________________________
     2. Пиротехник ___________________________________________________
     3. Машинист крана _______________________________________________
     4. Машинист пресса ______________________________________________
     5. Газорезчик ___________________________________________________
     6. Стропальщик __________________________________________________

     Приложения: копии   документов,    подтверждающих    квалификацию
специалистов, на _________ листах.

     Проверку провели:
     ______________________   _____________________  _________________
        (должность)                (Ф.И.О.)              (подпись)
     ______________________   _____________________  _________________
     ______________________   _____________________  _________________
     ______________________   _____________________  _________________

     Ознакомлен руководитель _________________________________________
                (наименование организации, Ф.И.О. руководителя, дата)









                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

              650099, г. Кемерово, пр. Советский, д. 62,
                     тел 58-49-31, факс 58-31-56


     "____" ____________ 200_ г.                 N __________________



                             РАСПОРЯЖЕНИЕ
                 о проведении мероприятия по контролю



     В соответствии с федеральными законами от 08.08.2001 N 128-ФЗ  "О
лицензировании  отдельных видов деятельности",  от 08.08.2001 N 134-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных  предпринимателей  при
проведении   государственного   контроля   (надзора)",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 23.07.2002 N  553  (N  552)  "Об
утверждении   Положения  о  лицензировании  заготовки,  переработки  и
реализации лома черных (лома цветных) металлов" и на основании _______
______________________________________________________________________
 (плана проведения мероприятий по контролю или на ином предусмотренном
______________________________________________________________________
                    законодательством основании)

провести _____________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), уполномоченного (ных)
______________________________________________________________________
              на проведение мероприятия по контролю)
______________________________________________ мероприятие по контролю
   (плановые или внеплановые)
______________________________________________________________________
 (наименование и адрес юридического лица или фамилия, имя и отчество
______________________________________________________________________
   индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится
______________________________________________________________________
          мероприятие по контролю, адрес проверяемого объекта)


     С целью, задачами и предметом мероприятия по контролю ___________
______________________________________________________________________
        (задачи и предмет проведения мероприятия по контролю)

     Провести мероприятие по контролю _______________________________.



     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования _________________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области          (подпись)










                                                            Утверждена
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167


                          ПРОГРАММА ПРОВЕРКИ
           соответствия лицензионным требованиям и условиям
    ______________________________________________________________
    (указывается наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

при  осуществлении  заготовки,  переработки  и реализации лома цветных
металлов сроком 30 рабочих дней с ________ в следующем объеме:
     1. Соблюдение   Правил  обращения  с  ломом  и  отходами  цветных
металлов  и  их  отчуждения,  утвержденных  Правительством  Российской
Федерации.
     2. Наличие на объекте у лицензиата в собственности  или  на  ином
законном  основании  земельного  участка,  помещений,  оборудования  и
другого имущества, используемого в качестве средств производства.
     3. Наличие на одном из объектов лицензиата в пределах  территории
субъекта    Российской   Федерации   аттестованной   лаборатории   для
определения химического состава лома цветных металлов  и  производимой
из него продукции.
     4. Соответствие  производственных  помещений,   технологического,
контрольно-измерительного  и другого оборудования техническим нормам и
требованиям.
     5. Наличие у лицензиата специалистов соответствующей квалификации
для работы с используемым оборудованием.
     6. Обеспечение  лицензиатом  контроля радиационной безопасности и
взрывобезопасности лома цветных металлов.



     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования __________________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области           (подпись)









                                                            Утверждена
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167




                          ПРОГРАММА ПРОВЕРКИ
           соответствия лицензионным требованиям и условиям
    ______________________________________________________________
    (указывается наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

при  осуществлении  заготовки,  переработки  и  реализации лома черных
металлов сроком 30 рабочих дней с _________ в следующем объеме:
     1. Соблюдение Правил обращения с ломом и отходами черных металлов
и их отчуждения, утвержденных Правительством Российской Федерации.
     2. Наличие  на  объекте  у лицензиата в собственности или на ином
законном основании земельного участка, помещений и другого имущества и
оборудования, используемого в качестве средств производства.
     3. Наличие на одном из объектов лицензиата  в  пределах  субъекта
Российской Федерации:
     пресса для пакетирования лома черных металлов либо  пресс-ножниц,
либо установки для дробления и сортировки легковесного лома;
     оборудования для сортировки или измельчения стружки.
     4. Соответствие   производственных  помещений,  технологического,
контрольно-измерительного и другого оборудования техническим нормам  и
требованиям.
     5. Наличие у лицензиата специалистов соответствующей квалификации
для работы с используемым оборудованием.
     6. Обеспечение лицензиатом контроля радиационной  безопасности  и
взрывобезопасности лома черных металлов.



     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования ________________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области           (подпись)








                                                            Утверждено
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



           АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ          Руководителю
                                                  ____________________
        пр. Советский, 62, г. Кемерово, 650099
              т. 36-34-09,  факс 58-31-56
          е-mail: postmaster@ако.kemerovo.su
     Правительственная почта: АР-Кемеровская обл.
        Официальный WеЬ-сайт: www.kemerovo.ru

        От ____________ N ___________________
        На N __________ от __________________



                             УВЕДОМЛЕНИЕ
                        О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ

     Администрация Кемеровской  области  в  соответствии  с пунктом 10
Положения о лицензировании заготовки,  переработки и  реализации  лома
черных   (лома   цветных)   металлов,   утвержденного   постановлением
Правительства Российской  Федерации  от  23.07.2002  N  553  (N  552),
сообщает,  что с __________ 200 _ г. будет проведена плановая проверка
Вашей организации на соответствие лицензионным требованиям и  условиям
при осуществлении деятельности по заготовке,  переработке и реализации
лома черных  (лома  цветных)  металлов  сроком  30  дней  комиссией  в
составе:
______________________________________________________________________
                 (должность, Ф.И.О. членов комиссии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Приложение: программа проверки.


     Начальник департамента
     потребительского рынка и лицензирования  ______________ Ф.И.О.
     Администрации Кемеровской области          (подпись)










                                                             Утвержден
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

              650099, г. Кемерово, пр. Советский, д. 62,
                     тел 58-49-31, факс 58-31-56


     рег. N _________________              "___" ______________ 200 г.
     ________________________               _______ час. ________ мин.
     (место составления акта)                (время составления акта)



                                 АКТ
  проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий


     На основании распоряжения  Администрации  Кемеровской  области  о
проведении мероприятий по контролю от "__" ________ 200__ г. N _______
______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего
______________________________________________________________________
                     мероприятие по контролю)
проведена ____________________________ проверка соблюдения лицензиатом
           (плановая, внеплановая)
лицензионных требований и условий при осуществлении __________________
______________________________________________________________________
          (наименование лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
    (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
                   индивидуального предпринимателя)
в присутствии ________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество должность представителя
______________________________________________________________________
юридического лица или представителя индивидуального предпринимателя, в
______________________________________________________________________
  присутствии которого (которых) проводились мероприятия по контролю)

"___" __________ 200_ г. в период с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
(дата проведения проверки)           (время проведения проверки)

по адресу: ___________________________________________________________
                        (место проведения проверки)

     В результате проведенной проверки установлено:
лицензия от " ____ " ____________ 200 ___ г. рег. N __________________
срок действия лицензии: ______________________________________________
лицензия выдана: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
    (сведения о результатах мероприятий по контролю, в ток числе о
______________________________________________________________________
      выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых
______________________________________________________________________
     возлагается ответственность за совершение указанных нарушений)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Проверка проводилась в моем (нашем) присутствии:
_______________________________ _____________ ________________________
    (должность лица (лиц), в      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
присутствии которых проводились
   мероприятия по контролю)
_______________________________ _____________ ________________________
    (должность лица (лиц), в      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
присутствии которых проводились
   мероприятия по контролю)


     С актом проверки ознакомлен:
________________________________ ____________ ________________________
(руководитель (должностное лицо,   (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
  уполномоченное руководителем)
      юридического лица или
индивидуальный предприниматель)


     Акт проверки составлен:
_______________________________  ____________ ________________________
  (должностное лицо (лица),       (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
    проводившее проверку)
_______________________________  ____________ ________________________
  (должностное лицо (лица),       (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
    проводившее проверку)



     К акту прилагаются ______________________________________________
                   (объяснения должностных лиц, на которых возлагается
______________________________________________________________________
ответственность за выявленные нарушения, другие документы или их копии,
______________________________________________________________________
          связанные с результатами мероприятий по контролю)


     Акт проверки получил "___" ___________ 200_ г.
___________________________________ _________ ________________________
   (руководитель (должностное лицо, (подпись) (фамилия, имя, отчество)
     уполномоченное руководителем)
юридического лица или индивидуальный
          предприниматель)


     Примечания:
     1. По  окончании срока проведения мероприятий по контролю в адрес
юридического  лица  (индивидуального  предпринимателя)   департаментом
потребительского  рынка  и  лицензирования  Администрации  Кемеровской
области в пятидневный срок будет направлено предписание либо решение о
приостановлении   действия   лицензии  с  указанием  срока  устранения
выявленных нарушений лицензионных требований и условий.
     2. Документы,   подтверждающие  устранение  выявленных  нарушений
лицензионных требований и условий,  представлять (направлять по почте)
в  департамент  потребительского  рынка и лицензирования Администрации
Кемеровской  области  с   сопроводительным   письмом   (уведомлением),
подписанным    руководителем    юридического    липа   (индивидуальным
предпринимателем) либо лицом, имеющим соответствующую доверенность.
     3. При    отсутствии   у   юридического   лица   (индивидуального
предпринимателя) журнала учета  мероприятий  по  контролю  проверяющий
делает соответствующую запись в акте.









                                                             Утвержден
                                               постановлением Коллегии
                                             Администрации Кемеровской
                                           области от 21.08.2006 N 167



                  АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

              650099, г. Кемерово, пр. Советский, д. 62,
                     тел 58-49-31, факс 58-31-56

                       ПРОТОКОЛ N _____________
                  об административном правонарушении


     _____________________              "_____" _____________ 200 _ г.
     (место составления)


     Должностное лицо: _______________________________________________
                       (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

департамента  потребительского  рынка  и  лицензирования Администрации
Кемеровской  области,   рассмотрев   материалы   по   акту  проведения
мероприятий по контролю от "_____" ____________ N _______  в отношении
______________________________________________________________________
                 (наименование юридического лица,
______________________________________________________________________
               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     Документ, подтверждающий   факт   внесения   записи   в    Единый
государственный     реестр     юридических     лиц,     индивидуальных
предпринимателей  (N,  дата  и  место  государственной   регистрации),
паспортные данные для индивидуального предпринимателя ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Место нахождения    юридического    лица,    место    регистрации
индивидуального предпринимателя_______________________________________
     Лицензия от "___" _____________ 200 _ г. рег. N _________________
предоставлена на осуществление _______________________________________
                                      (вид деятельности)
     Подвергался ранее административному наказанию ___________________
                                                    (указывается каким
______________________________________________________________________
  органом, когда подвергался, вид наказания, по какой статье Кодекса
______________________________________________________________________
      Российской Федерации об административных правонарушениях)

     Сведения о    законном    представителе     юридического     лица
(индивидуального предпринимателя): Ф.И.О. ____________________________
______________________________________________________________________
     Занимаемая должность ____________________________________________

                                     _________________________________
                                     (подпись законного представителя)

     Документ, подтверждающий  полномочия  (доверенность,  приказ)   в
соответствии  со статьей 182 Гражданского кодекса Российской Федерации
______________________________________________________________________
совершил (а)  административное правонарушение, предусмотренное статьей
(ями) Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
______________________________________________________________________
                       (номер статьи и пункта )

что выразилось в следующем: "__"_______ 200 _ г. при проверке объекта,
расположенного по адресу ____________________________________________,
установлены нарушения: _______________________________________________
                        (указываются нарушения и нормативно-правовые
______________________________________________________________________
                    акты, нормы которых нарушены)

     О правах  и  обязанностях в соответствии со статьями 25.1,  25.3,
25.4,  25.5,  28.2 Кодекса Российской  Федерации  об  административных
правонарушениях  (знакомиться  с  настоящим  протоколом,  представлять
объяснения и замечания по содержанию протокола,  которые прилагаются к
протоколу,   знакомиться   со  всеми  материалами  дела,  представлять
доказательства,  заявлять ходатайства  и  отводы,  присутствовать  при
рассмотрении   дела,   пользоваться   юридической  помощью  защитника,
обжаловать постановление по делу),  а также иных процессуальных правах
и  обязанностях  в  соответствии  с  Кодексом  Российской Федерации об
административных нарушениях мне разъяснено: __________________________
                                       (Ф.И.О. законного представителя
______________________________________________________________________
       юридического лица или индивидуального предпринимателя)


                                       _______________________________
                                       подпись законного представителя




        Объяснение законного представителя юридического лица,
             индивидуального предпринимателя в отношении
     которого возбуждено дело об административном правонарушении:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                       (подпись, Ф.И.О.)


           Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

     К протоколу прилагаются:
     1. Распоряжение о  проведении  мероприятий  по  контролю  от "__"
___________ 200 _ г. N_______.
     2. Акт проверки соответствия лицензионным требованиям и  условиям
от "__" _________200 _ г. N _________.
     3. _____________________________________________________________.
     4. _____________________________________________________________.


     Должностное лицо, составившее протокол __________________________
                                                 (должность,
______________________________________________________________________
                       Ф.И.О., подпись)


     Законный представитель    юридического    лица,    индивидуальный
предприниматель с протоколом ознакомлен: _____________________________
                                            (Ф.И.О., подпись)

     От подписания протокола отказался: ______________________________
                                          (подпись должностного лица)
                           ___________________________________________
                           (Ф.И.О., домашний адрес, подпись свидетеля)

     Копию протокола получил _________________________________________
                                   (Ф.И.О., подпись, дата)