Постановление Правительства Российской Федерации от 03.11.2011 № 916

     1. Владелец опасного объекта _________________________________
                                       (полное наименование)
     Иные владельцы опасного объекта _____________________________
                                         (полное наименование)
     2. Объектом   страхования   являются   имущественные  интересы
владельца   опасного   объекта,   связанные   с   его  обязанностью
возместить  вред,  причиненный  потерпевшим  в результате аварии на
опасном объекте.
     3. Страховым    случаем   является   наступление   гражданской
ответственности   страхователя   по   обязательствам,   возникающим
вследствие  причинения вреда потерпевшим в период действия договора
обязательного  страхования,  которое  влечет  за  собой обязанность
страховщика произвести страховую выплату потерпевшим.
     4. Договор  обязательного  страхования  заключен  в  отношении
следующего опасного объекта

|--------------------------|--------------------------------------|
|Наименование опасного     |                                      |
|объекта                   |                                      |
|--------------------------|--------------------------------------|
|Адрес места нахождения    |                                      |
|опасного объекта          |                                      |
|--------------------------|--------------------------------------|
|Регистрационный номер     |                                      |
|опасного объекта          |                                      |
|--------------------------|--------------------------------------|
     5. Страховая сумма по договору страхования ____________ рублей
     6. Страховой тариф ________ (процентов)
     7. Страховая      премия     ______________________     рублей
уплачивается:
               _                                    _
единовременно |_|; в рассрочку 2 равными платежами |_|;
                                 _
в рассрочку 4 равными платежами |_|
в следующем порядке:
первый взнос _____________ рублей уплачен "___" ___________ 20__ г.
второй взнос _______ рублей подлежит уплате до "__" _______ 20__ г.
третий взнос _______ рублей подлежит уплате до "__" _______ 20__ г.
четвертый взнос _____ рублей подлежит уплате до "__" ______ 20__ г.
     8. Срок действия договора обязательного страхования:
     с "___" _____________ 20___ г.
     по "___" ____________ 20___ г.
     9. Особые отметки ____________________________________________
     Заявление     об    обязательном    страховании    гражданской
ответственности  владельца  опасного  объекта за причинение вреда в
результате   аварии  на  опасном  объекте,  а  также  приложения  к
заявлению   являются   неотъемлемой  частью  настоящего  страхового
полиса обязательного страхования.

С Правилами обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном
объекте ознакомлен

Страхователь ____________________    Страховщик (представитель
               (наименование)        страховщика)
                                     ______________________________
                                          (наименование)

Адрес места нахождения ___________   Адрес места нахождения _______

М. П. _______  (________________)    М. П. ______ (_______________)
    (подпись)       (ф. и. о.            (подпись)    (ф. и. о.
                 уполномоченного                   уполномоченного
                      лица)                             лица)

               Дата выдачи страхового полиса
               обязательного страхования     "___" ________ 20__ г.


                           ____________



     ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
     к Правилам обязательного страхования
     гражданской ответственности владельца
     опасного объекта за причинение вреда в
     результате аварии на опасном объекте

   (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации
                      от 02.05.2012 г. N 420)


                                                            (форма)

                       З А Я В Л Е Н И Е<1>
      об обязательном страховании гражданской ответственности
          владельца опасного объекта за причинение вреда
              в результате аварии на опасном объекте
              (для опасного производственного объекта
      или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
                 от "____" _______________ 20__ г.

     I.     Сведения    о    страхователе    (владельце    опасного
производственного   объекта  или  автозаправочной  станции  жидкого
моторного топлива) (В    редакции    Постановления    Правительства
Российской Федерации от 02.05.2012 г. N 420)

     1. Страхователь ______________________________________________
                       (полное наименование юридического лица или
                        ф. и. о. индивидуального предпринимателя)
________________________________  _________________________________
 (дата рождения индивидуального        (ИНН юридического лица /
        предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
     2. Адрес места нахождения страхователя _______________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
     3. Руководитель страхователя - юридического лица _____________
                                              (ф. и. о., должность)
___________________________________________________________________
|-----------------|-----------------------|------------|----------|
|4. Реквизиты     |ИНН                    |ОКПО        |ОКВЭД     |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |КПП                    |ОГРН        |          |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |Р/с                    |К/с                    |
|                 |-----------------------|-----------------------|
|                 |Банк                   |БИК                    |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
|5. Контактная    |ф. и. о.                                       |
|информация лица, |-----------------------|-----------------------|
|ответственного   |e-mail                 |Контактный телефон     |
|за страхование   |                       |                       |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
Прошу заключить договор обязательного страхования  в соответствии с
Федеральным  законом   "Об  обязательном   страховании  гражданской
ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение  вреда
в   результате   аварии    на   опасном   объекте"    на   срок   с
"___" ____________ 20__ г. по "____" _____________ 20__ г.
                                              _
Страховая премия уплачивается: единовременно |_|
                                                        _
                               в рассрочку 2 платежами |_|
                                                        _
                               в рассрочку 4 платежами |_|

     II. Сведения об опасном объекте (В    редакции   Постановления
Правительства Российской Федерации от 02.05.2012 г. N 420)
                       _
     1. Владелец<2>:  |_| владельцем является страхователь
                       _
                      |_| владельцем является(ются) иное(ые)
                      лицо(а) (указать)
Владелец 1 ________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Владелец 2 ________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     2. Наименование опасного _____________________________________
___________________________________________________________________
(В   редакции   Постановления  Правительства  Российской  Федерации
от 02.05.2012 г. N 420)
     3. Если   обязательная   разработка   декларации  промышленной
безопасности (далее - декларация) предусматривается:
     а) укажите следующие сведения:
|--------------------------------------------------|--------------|
|Дата утверждения декларации                       |              |
|--------------------------------------------------|--------------|
|Регистрационный номер декларации                  |              |
|--------------------------------------------------|--------------|
|Срок действия декларации (при его установлении)   |              |
|--------------------------------------------------|--------------|
|Наименование организации, разработавшей декларацию|              |
|--------------------------------------------------|--------------|
     б) отметьте  знаком  (V)  максимально   возможное   количество
потерпевших,  жизни или здоровью которых может быть причинен вред в
результате аварии на опасном объекте (В    редакции   Постановления
Правительства Российской Федерации от 02.05.2012 г. N 420)
 _                        _                       _
|_| более 3000 человек   |_| от 151 до 300       |_| иное _________
                             человек                      (указать)
 _                        _
|_| от 1501 до 3000      |_| от 76 до 150
    человек                  человек
 _                        _
|_| от 301 до 1500       |_| от 11 до 75
    человек                  человек

     4. Если      обязательная     разработка     декларации     не
предусматривается,  то отметьте знаком (V),  к какой  из  указанных
категорий относится опасный объект: (В    редакции    Постановления
Правительства Российской Федерации от 02.05.2012 г. N 420)
     а) опасный              объект                     химической,
                                                                 _
нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности          |_|
(В   редакции   Постановления  Правительства  Российской  Федерации
от 02.05.2012 г. N 420)
     б) сети   газопотребления   и   газоснабжения,   в  том  числе
                                                                 _
межпоселковые                                                   |_|
                                                                 _
     в) иные          опасные         объекты                   |_|
(В   редакции   Постановления  Правительства  Российской  Федерации
от 02.05.2012 г. N 420)
     5. Данные о регистрации опасного производственного объекта
|---------------------------------------------|-------------------|
|Дата регистрации опасного производственного  |                   |
|объекта                                      |                   |
|---------------------------------------------|-------------------|
|Регистрационный номер в государственном      |                   |
|реестре опасного производственного объекта   |                   |
|---------------------------------------------|-------------------|
     6. Адрес      места      нахождения      опасного      объекта
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
(В   редакции   Постановления  Правительства  Российской  Федерации
от 02.05.2012 г. N 420)
     7. Признаки   опасности   опасного  производственного  объекта
(числовые  обозначения  в  соответствии  с  картой  учета  опасного
производственного объекта) ________________________________________
___________________________________________________________________
     8. Тип    опасного    производственного    объекта   (числовое
обозначение   в    соответствии    с    картой    учета    опасного
производственного объекта)
___________________________________________________________________
     9.  Численность  наибольшей  работающей смены опасного объекта
(не  заполняется  для  опасного  объекта,  обладающего только одним
признаком   опасности  -  использование  стационарно  установленных
грузоподъемных    механизмов,    эскалаторов,    канатных    дорог,
фуникулеров) ______________________________________ (В     редакции
Постановления        Правительства       Российской       Федерации
от 02.05.2012 г. N 420)

     III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии

     1.  Количество  аварий  (инцидентов)  на  опасном  объекте  за
последние 5 лет (В  редакции Постановления Правительства Российской
Федерации от 02.05.2012 г. N 420)
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
| Дата | Дата  |Описание|Причина|Сведения о|   Размер   | Размер  |
|аварии|страхо-|        |       |документе,|причиненного|страховой|
|(инци-| вого  |        |       |содержащем|   ущерба   | выплаты |
|дента)|случая |        |       |данные об |  третьим   |         |
|      |       |        |       |  аварии  |   лицам,   |         |
|      |       |        |       |(инциден- |  включая   |         |
|      |       |        |       |   те)    | работников |         |
|      |       |        |       |          |страхователя|         |
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
     2. Существуют  ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся  на  стадии  разбирательства;  известны ли страхователю
какие-либо  обстоятельства,  которые могут послужить основанием для
                                       _      _
претензии по заявленному страхованию: |_| да |_| нет
     При ответе "да" приведите подробности ________________________
___________________________________________________________________
     3. Предыдущий   страховой   полис   обязательного  страхования
гражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта   за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
_____________  _____________  _____________________________________
   (серия)        (номер)           (наименование страховщика)
     4. Дополнительные сведения ___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Приложения к заявлению
|---|-------------------------------------------|-----------------|
| N |         Наименование документа            |Отметка о наличии|
|   |                                           |     (да/нет)    |
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
     Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные  в настоящем
заявлении  сведения  являются  полными  и  достоверными,  и что все
существенные   факты   и  обстоятельства,  известные  страхователю,
изложены    в    настоящем    заявлении.   Страхователь   обязуется
предоставить   страховщику   любую   другую  разумно  затребованную
последним   информацию,  а  также  сообщать  страховщику  обо  всех
изменениях   обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в
период  действия  договора  обязательного страхования. Страхователь
согласен  с  тем,  что настоящее заявление совместно с любой другой
предоставленной   им   информацией  составляет  неотъемлемую  часть
страхового   полиса   обязательного   страхования,  заключенного  в
отношении  указанных в настоящем заявлении имущественных интересов.
Указанные   сведения   относятся  к  существенным  обстоятельствам,
влияющим на степень риска.
     Страхователь   выражает  согласие  на  обработку  страховщиком
персональных   данных   (включая   все  действия,  перечисленные  в
статье 3  Федерального закона "О персональных данных"), указанных в
заявлении  и  иных  документах,  используемых  страховщиком  для их
обработки  в  соответствии с законодательством Российской Федерации
о  персональных  данных  и  с целью исполнения страховщиком условий
договора  обязательного  страхования  и  требований,  установленных
законодательством   Российской  Федерации,  в  том  числе  в  целях
проверки   качества   оказания  страховых  услуг  и  урегулирования
убытков  по  договору страхования, осуществления страховой выплаты,
администрирования  договора,  в  статистических  целях  и  в  целях
проведения анализа.
     Страховщик   имеет   право   осуществлять  следующие  действия
(операции)  с  персональными  данными  страхователя  (в том числе с
данными  специальной  категории): сбор, систематизация, накопление,
хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),   обезличивание,
блокирование,   уничтожение,   а   также  их  передачу  участникам,
определенным   в  статье 26  Федерального  закона  "Об обязательном
страховании  гражданской ответственности владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_________________________)
                     (подпись)                  (ф. и. о.)
М. П.                                   "___" _____________ 20__ г.
                                        (дата заполнения заявления)

     5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
|---------|--------|-------|------|---------------|-------|-------|
|Наимено- |Код вида|Страхо-|Базо- |Коэффициенты<3>|Страхо-|Страхо-|
|  вание  |опасного|  вая  | вая  |   страховых   |  вой  |  вая  |
|опасного |объекта | сумма |ставка|    тарифов    | тариф |премия |
|объекта  |        |       |      |----|-----|----|-------|-------|
|         |        |       |      | К  | К   | К  |       |       |
|         |        |       |      |  1 |  2  |  3 |       |       |
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|
(В   редакции   Постановления  Правительства  Российской  Федерации
от 02.05.2012 г. N 420)

Выдан страховой полис обязательного страхования ________  _________
                                                (серия)    (номер)
Особые отметки ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _________ (__________________)
                                     (подпись)       (ф. и. о.
                                                  уполномоченного
                                                       лица)
Адрес места нахождения ____________________________________________

БИК
ИНН
КПП
ОКПО
                                        "____" ____________ 20__ г.
     ______________
     <1> Настоящее  заявление  заполняется  страхователем  или  его
уполномоченным  представителем  и  является   неотъемлемой   частью
страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть
полными и достоверными.
     <2> В случае если владение опасным объектом осуществляют более
2  владельцев,  требуемая информация о них прилагается к настоящему
заявлению в виде списка. (В  редакции  Постановления  Правительства
Российской Федерации от 02.05.2012 г. N 420)
     <3> К  - коэффициент,  зависящий от вреда,  который может быть
          1
причинен  в  результате  аварии  на опасном объекте,  и максимально
возможного количества потерпевших.
     К  -   коэффициент,   зависящий   от  отсутствия  или  наличия
      2
страховых случаев,  произошедших в период действия  предшествующего
договора  обязательного  страхования  из-за нарушения страхователем
норм  и  правил  эксплуатации   опасного   объекта,   установленных
законодательством Российской Федерации.
     К  - коэффициент,  зависящий от уровня  безопасности  опасного
      3
объекта,  в  том числе с учетом соблюдения требований технической и
пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности
к  предупреждению,  локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации,
возникшей в результате аварии на опасном объекте.


                           ____________



     ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
     к Правилам обязательного страхования
     гражданской ответственности владельца
     опасного объекта за причинение вреда в
     результате аварии на опасном объекте

                                                            (форма)

                       З А Я В Л Е Н И Е<1>
      об обязательном страховании гражданской ответственности
          владельца опасного объекта за причинение вреда
              в результате аварии на опасном объекте
                (для гидротехнического сооружения)
                 от "____" _______________ 20__ г.

     I. Сведения   о   страхователе   (владельце  гидротехнического
сооружения)
     1. Страхователь ______________________________________________
                       (полное наименование юридического лица или
                        ф. и. о. индивидуального предпринимателя)
________________________________  _________________________________
 (дата рождения индивидуального        (ИНН юридического лица /
        предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
     2. Адрес места нахождения страхователя _______________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
     3. Руководитель страхователя - юридического лица _____________
                                              (ф. и. о., должность)
___________________________________________________________________
|-----------------|-----------------------|------------|----------|
|4. Реквизиты     |ИНН                    |ОКПО        |ОКВЭД     |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |КПП                    |ОГРН        |          |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |Р/с                    |К/с                    |
|                 |-----------------------|-----------------------|
|                 |Банк                   |БИК                    |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
|5. Контактная    |ф. и. о.                                       |
|информация лица, |-----------------------|-----------------------|
|ответственного   |e-mail                 |Контактный телефон     |
|за страхование   |                       |                       |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
Прошу заключить договор обязательного страхования  в соответствии с
Федеральным  законом   "Об  обязательном   страховании  гражданской
ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение  вреда
в   результате   аварии   на    опасном   объекте"    на   срок   с
"___" __________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
                                              _
Страховая премия уплачивается: единовременно |_|
                                                        _
                               в рассрочку 2 платежами |_|
                                                        _
                               в рассрочку 4 платежами |_|

     II. Сведения о гидротехническом сооружении
                       _
     1. Владелец<2>:  |_| владельцем является страхователь
                       _
                      |_| владельцем является(ются) иное(ые)
                      лицо(а)                             (указать)
Владелец 1 ________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Владелец 2 ________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

|--------------------------------------------|--------------------|
|Наименование гидротехнического сооружения   |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Назначение гидротехнического сооружения     |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Вид гидротехнического сооружения            |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Тип гидротехнического сооружения            |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Класс гидротехнического сооружения          |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Идентификационный код гидротехнического     |                    |
|сооружения (в соответствии с выпиской из    |                    |
|Российского регистра гидротехнических       |                    |
|сооружений)                                 |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|

     Наличие  декларации  безопасности гидротехнического сооружения
                       _       _
(далее - декларация): |_| да  |_| нет
|------------------------------------|----------------------------|
|Дата утверждения декларации         |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|Регистрационный номер декларации    |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|Срок действия декларации            |                            |
|(при его установлении)              |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|Наименование организации,           |                            |
|разработавшей декларацию            |                            |
|------------------------------------|----------------------------|

     2. Отметьте  знаком  (V)  максимально   возможное   количество
потерпевших,  жизни или здоровью которых может быть причинен вред в
результате аварии на гидротехническом сооружении:
 _                        _                       _
|_| более 3000 человек   |_| от 151 до 300       |_| иное _________
                             человек                      (указать)
 _                        _
|_| от 1501 до 3000      |_| от 76 до 150
    человек                  человек
 _                        _
|_| от 301 до 1500       |_| от 11 до 75
    человек                  человек

     3. Дата  регистрации гидротехнического сооружения
     "____" _________________ 20___ г.
     4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения _______
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
     5.  Адрес места нахождения страхователя ______________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________

     III. Статистика убытков

     1. Аварии  или  инциденты  на  гидротехническом  сооружении за
последние 5 лет
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
| Дата | Дата  |Описание|Причина|Сведения о|   Размер   | Размер  |
|аварии|страхо-|        |       |документе,|причиненного|страховой|
|(инци-| вого  |        |       |содержащем|   ущерба   | выплаты |
|дента)|случая |        |       |данные об |  третьим   |         |
|      |       |        |       |  аварии  |   лицам,   |         |
|      |       |        |       |(инциден- |  включая   |         |
|      |       |        |       |   те)    | работников |         |
|      |       |        |       |          |страхователя|         |
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
     2. Существуют  ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся  на  стадии  разбирательства;  известны ли страхователю
какие-либо  обстоятельства,  которые могут послужить основанием для
                                       _        _
претензии по заявленному страхованию: |_| да   |_| нет
     При ответе "да" приведите подробности ________________________
___________________________________________________________________
     3. Предыдущий   страховой   полис   обязательного  страхования
гражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта   за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
___________  _____________  _______________________________________
  (серия)       (номер)           (наименование страховщика)
     4. Дополнительные сведения ___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

     Приложения к заявлению
|---|-------------------------------------------|-----------------|
| N |         Наименование документа            |Отметка о наличии|
|   |                                           |     (да/нет)    |
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
     Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные  в настоящем
заявлении  сведения  являются  полными  и  достоверными  и  что все
существенные   факты   и  обстоятельства,  известные  страхователю,
изложены    в    настоящем    заявлении.   Страхователь   обязуется
предоставить   страховщику   любую   другую  разумно  затребованную
последним   информацию,  а  также  сообщать  страховщику  обо  всех
изменениях   обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в
период  действия  договора  обязательного страхования. Страхователь
согласен  с  тем,  что настоящее заявление совместно с любой другой
предоставленной   им   информацией  составляет  неотъемлемую  часть
страхового   полиса   обязательного   страхования,  заключенного  в
отношении  указанных в настоящем заявлении имущественных интересов.
Указанные   сведения   относятся  к  существенным  обстоятельствам,
влияющим на степень риска.
     Страхователь   выражает  согласие  на  обработку  страховщиком
персональных   данных   (включая   все  действия,  перечисленные  в
статье 3  Федерального закона "О персональных данных"), указанных в
заявлении  и  иных  документах,  используемых  страховщиком  для их
обработки  в  соответствии с законодательством Российской Федерации
о  персональных  данных  и  с целью исполнения страховщиком условий
договора  обязательного  страхования  и  требований,  установленных
законодательством,  в  том числе в целях проверки качества оказания
страховых  услуг  и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления  страховой  выплаты,  администрирования  договора,  в
статистических целях и в целях проведения анализа.
     Страховщик  имеет  право   осуществлять   следующие   действия
(операции) с персональными данными  страхователя  (в  том  числе  с
данными специальной категории): сбор,  систематизация,  накопление,
хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),   обезличивание,
блокирование,  уничтожение,  а  также   их   передачу   участникам,
определенным в  статье  26  Федерального  закона  "Об  обязательном
страховании гражданской ответственности владельца опасного  объекта
за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь ____________________ (_______________________________)
                   подпись                     ф. и. о.
М. П.
                                          "__" ____________ 20__ г.
                                        (дата заполнения заявления)

     5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
|---------|--------|-------|------|---------------|-------|-------|
|Наимено- |Код вида|Страхо-|Базо- |Коэффициенты<3>|Страхо-|Страхо-|
|гидротех-| гидро- |  вая  | вая  |   страховых   |  вой  |  вая  |
|нического| техни- | сумма |ставка|    тарифов    | тариф |премия |
|сооруже- |ческого |       |      |----|-----|----|-------|-------|
|  ния    |сооруже-|       |      | К  | К   | К  |       |       |
|         |  ния   |       |      |  1 |  2  |  3 |       |       |
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________
                                                 (серия)   (номер)
Особые отметки ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _________ (__________________)
                                     (подпись)       (ф. и. о.
                                                  уполномоченного
                                                       лица)
Адрес места нахождения ____________________________________________

БИК
ИНН
КПП
ОКПО
                                        "____" ____________ 20__ г.
     ______________
     <1> Настоящее  заявление  заполняется  страхователем  или  его
уполномоченным   представителем   и  является  неотъемлемой  частью
страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть
полными и достоверными.
     <2> В  случае  если  владение   гидротехническим   сооружением
осуществляют   более  2  владельцев,  требуемая  информация  о  них
прилагается к настоящему заявлению в виде списка.
     <3> К  - коэффициент,  зависящий от вреда,  который может быть
          1
причинен в результате аварии  на  опасном  объекте,  и  максимально
возможного количества потерпевших.
     К  -  коэффициент,  зависящий  от   отсутствия   или   наличия
      2
страховых  случаев,  произошедших в период действия предшествующего
договора обязательного страхования  из-за  нарушения  страхователем
норм   и   правил   эксплуатации  опасного  объекта,  установленных
законодательством Российской Федерации.
     К  -  коэффициент,  зависящий  от уровня безопасности опасного
      3
объекта,  в том числе с учетом соблюдения требований технической  и
пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности
к предупреждению,  локализации и ликвидации чрезвычайной  ситуации,
возникшей в результате аварии на опасном объекте.


                           ____________



     ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
     к Правилам обязательного страхования
     гражданской ответственности владельца
     опасного объекта за причинение вреда
     в результате аварии на опасном объекте

                                                            (форма)

       Сведения об обязательном страховании, представляемые
 страховщиком при прекращении договора обязательного страхования*

     1. Наименование страхователя _________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     2. Количество заключенных договоров  страхования  и  сроки  их
действия __________________________________________________________
___________________________________________________________________
     3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     4. Страховая   сумма  по  действующему  (последнему)  договору
страхования _______________________________________________________
___________________________________________________________________
     5. Страховой   тариф  по  действующему  (последнему)  договору
страхования _______________________________________________________
     6. Страховые  случаи, наступившие в период действия последнего
договора  страхования  (даты,  характер, особенности расследования,
даты обращения потерпевших к страховщику и др.) ___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     7. Требования   потерпевших  по  наступившим  ранее  страховым
случаям, выплаты по которым не произведены ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     8. Количество  и размер урегулированных требований потерпевших
по наступившим страховым случаям
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     9. Количество  рассматриваемых  и неурегулированных требований
потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


                                                         Страховщик
                   ___________________    _________________________
                         (подпись)                 (ф. и. о.)

                                                              М. П.
     _____________
     * Предоставляются по требованию страхователя.


                            ___________



     ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
     к Правилам обязательного страхования
     гражданской ответственности владельца
     опасного объекта за причинение вреда
     в результате аварии на опасном объекте


                         Н О Р М А Т И В Ы
     определения размера страховой выплаты потерпевшему исходя
            из характера и степени повреждения здоровья

     (Утратили   силу   -  Постановление  Правительства  Российской
Федерации от 26.08.2013 г. N 739)


                            ___________