Постановление Правительства Российской Федерации от 03.11.2011 № 916

        предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
     2. Адрес места нахождения страхователя _______________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
     3. Руководитель страхователя - юридического лица _____________
                                              (ф. и. о., должность)
___________________________________________________________________
|-----------------|-----------------------|------------|----------|
|4. Реквизиты     |ИНН                    |ОКПО        |ОКВЭД     |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |КПП                    |ОГРН        |          |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |Р/с                    |К/с                    |
|                 |-----------------------|-----------------------|
|                 |Банк                   |БИК                    |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
|5. Контактная    |ф. и. о.                                       |
|информация лица, |-----------------------|-----------------------|
|ответственного   |e-mail                 |Контактный телефон     |
|за страхование   |                       |                       |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
Прошу заключить договор обязательного страхования  в соответствии с
Федеральным  законом   "Об  обязательном   страховании  гражданской
ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение  вреда
в   результате   аварии    на   опасном   объекте"    на   срок   с
"___" ____________ 20__ г. по "____" _____________ 20__ г.
                                              _
Страховая премия уплачивается: единовременно |_|
                                                        _
                               в рассрочку 2 платежами |_|
                                                        _
                               в рассрочку 4 платежами |_|

     II. Сведения об опасном производственном объекте
                       _
     1. Владелец<2>:  |_| владельцем является страхователь
                       _
                      |_| владельцем является(ются) иное(ые)
                      лицо(а) (указать)
Владелец 1 ________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Владелец 2 ________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     2. Наименование опасного производственного объекта ___________
___________________________________________________________________
     3. Если   обязательная   разработка   декларации  промышленной
безопасности (далее - декларация) предусматривается:
     а) укажите следующие сведения:
|--------------------------------------------------|--------------|
|Дата утверждения декларации                       |              |
|--------------------------------------------------|--------------|
|Регистрационный номер декларации                  |              |
|--------------------------------------------------|--------------|
|Срок действия декларации (при его установлении)   |              |
|--------------------------------------------------|--------------|
|Наименование организации, разработавшей декларацию|              |
|--------------------------------------------------|--------------|
     б) отметьте  знаком  (V)  максимально   возможное   количество
потерпевших,  жизни или здоровью которых может быть причинен вред в
результате аварии на опасном производственном объекте
 _                        _                       _
|_| более 3000 человек   |_| от 151 до 300       |_| иное _________
                             человек                      (указать)
 _                        _
|_| от 1501 до 3000      |_| от 76 до 150
    человек                  человек
 _                        _
|_| от 301 до 1500       |_| от 11 до 75
    человек                  человек

     4. Если      обязательная     разработка     декларации     не
предусматривается,  то отметьте знаком (V),  к какой  из  указанных
категорий относится опасный производственный объект:
     а) опасный       производственный      объект      химической,
                                                                 _
нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности          |_|
     б) сети   газопотребления   и   газоснабжения,   в  том  числе
                                                                 _
межпоселковые                                                   |_|
                                                                 _
     в) иные опасные производственные объекты                   |_|
     5. Данные о регистрации опасного производственного объекта
|---------------------------------------------|-------------------|
|Дата регистрации опасного производственного  |                   |
|объекта                                      |                   |
|---------------------------------------------|-------------------|
|Регистрационный номер в государственном      |                   |
|реестре опасного производственного объекта   |                   |
|---------------------------------------------|-------------------|
     6. Адрес места нахождения опасного производственного объекта
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
     7. Признаки   опасности   опасного  производственного  объекта
(числовые  обозначения  в  соответствии  с  картой  учета  опасного
производственного объекта) ________________________________________
___________________________________________________________________
     8. Тип    опасного    производственного    объекта   (числовое
обозначение   в    соответствии    с    картой    учета    опасного
производственного объекта)
___________________________________________________________________
     9. Численность    наибольшей    работающей    смены   опасного
производственного  объекта  (не  заполняется  для опасного объекта,
обладающего   только  одним  признаком  опасности  -  использование
стационарно  установленных  грузоподъемных механизмов, эскалаторов,
канатных дорог, фуникулеров) ______________________________________

     III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии

     1.  Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном
объекте за последние 5 лет
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
| Дата | Дата  |Описание|Причина|Сведения о|   Размер   | Размер  |
|аварии|страхо-|        |       |документе,|причиненного|страховой|
|(инци-| вого  |        |       |содержащем|   ущерба   | выплаты |
|дента)|случая |        |       |данные об |  третьим   |         |
|      |       |        |       |  аварии  |   лицам,   |         |
|      |       |        |       |(инциден- |  включая   |         |
|      |       |        |       |   те)    | работников |         |
|      |       |        |       |          |страхователя|         |
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
     2. Существуют  ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся  на  стадии  разбирательства;  известны ли страхователю
какие-либо  обстоятельства,  которые могут послужить основанием для
                                       _      _
претензии по заявленному страхованию: |_| да |_| нет
     При ответе "да" приведите подробности ________________________
___________________________________________________________________
     3. Предыдущий   страховой   полис   обязательного  страхования
гражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта   за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
_____________  _____________  _____________________________________
   (серия)        (номер)           (наименование страховщика)
     4. Дополнительные сведения ___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Приложения к заявлению
|---|-------------------------------------------|-----------------|
| N |         Наименование документа            |Отметка о наличии|
|   |                                           |     (да/нет)    |
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
     Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные  в настоящем
заявлении  сведения  являются  полными  и  достоверными,  и что все
существенные   факты   и  обстоятельства,  известные  страхователю,
изложены    в    настоящем    заявлении.   Страхователь   обязуется
предоставить   страховщику   любую   другую  разумно  затребованную
последним   информацию,  а  также  сообщать  страховщику  обо  всех
изменениях   обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в
период  действия  договора  обязательного страхования. Страхователь
согласен  с  тем,  что настоящее заявление совместно с любой другой
предоставленной   им   информацией  составляет  неотъемлемую  часть
страхового   полиса   обязательного   страхования,  заключенного  в
отношении  указанных в настоящем заявлении имущественных интересов.
Указанные   сведения   относятся  к  существенным  обстоятельствам,
влияющим на степень риска.
     Страхователь   выражает  согласие  на  обработку  страховщиком
персональных   данных   (включая   все  действия,  перечисленные  в
статье 3  Федерального закона "О персональных данных"), указанных в
заявлении  и  иных  документах,  используемых  страховщиком  для их
обработки  в  соответствии с законодательством Российской Федерации
о  персональных  данных  и  с целью исполнения страховщиком условий
договора  обязательного  страхования  и  требований,  установленных
законодательством   Российской  Федерации,  в  том  числе  в  целях
проверки   качества   оказания  страховых  услуг  и  урегулирования
убытков  по  договору страхования, осуществления страховой выплаты,
администрирования  договора,  в  статистических  целях  и  в  целях
проведения анализа.
     Страховщик   имеет   право   осуществлять  следующие  действия
(операции)  с  персональными  данными  страхователя  (в том числе с
данными  специальной  категории): сбор, систематизация, накопление,
хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),   обезличивание,
блокирование,   уничтожение,   а   также  их  передачу  участникам,
определенным   в  статье 26  Федерального  закона  "Об обязательном
страховании  гражданской ответственности владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_________________________)
                     (подпись)                  (ф. и. о.)
М. П.                                   "___" _____________ 20__ г.
                                        (дата заполнения заявления)

     5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
|---------|--------|-------|------|---------------|-------|-------|
|Наимено- |Код вида|Страхо-|Базо- |Коэффициенты<3>|Страхо-|Страхо-|
|  вание  |опасного|  вая  | вая  |   страховых   |  вой  |  вая  |
|опасного | произ- | сумма |ставка|    тарифов    | тариф |премия |
|производ-|  вод-  |       |      |----|-----|----|-------|-------|
|ственного| ствен- |       |      | К  | К   | К  |       |       |
|объекта  |  ного  |       |      |  1 |  2  |  3 |       |       |
|         |объекта |       |      |    |     |    |       |       |
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|

Выдан страховой полис обязательного страхования ________  _________
                                                (серия)    (номер)
Особые отметки ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _________ (__________________)
                                     (подпись)       (ф. и. о.
                                                  уполномоченного
                                                       лица)
Адрес места нахождения ____________________________________________

БИК
ИНН
КПП
ОКПО
                                        "____" ____________ 20__ г.
     ______________
     <1> Настоящее  заявление  заполняется  страхователем  или  его
уполномоченным  представителем  и  является   неотъемлемой   частью
страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть
полными и достоверными.
     <2> В  случае  если владение опасным производственным объектом
осуществляют  более  2  владельцев,  требуемая  информация  о   них
прилагается к настоящему заявлению в виде списка.
     <3> К  - коэффициент,  зависящий от вреда,  который может быть
          1
причинен  в  результате  аварии  на опасном объекте,  и максимально
возможного количества потерпевших.
     К  -   коэффициент,   зависящий   от  отсутствия  или  наличия
      2
страховых случаев,  произошедших в период действия  предшествующего
договора  обязательного  страхования  из-за нарушения страхователем
норм  и  правил  эксплуатации   опасного   объекта,   установленных
законодательством Российской Федерации.
     К  - коэффициент,  зависящий от уровня  безопасности  опасного
      3
объекта,  в  том числе с учетом соблюдения требований технической и
пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности
к  предупреждению,  локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации,
возникшей в результате аварии на опасном объекте.


                           ____________



     ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
     к Правилам обязательного страхования
     гражданской ответственности владельца
     опасного объекта за причинение вреда в
     результате аварии на опасном объекте

                                                            (форма)

                       З А Я В Л Е Н И Е<1>
      об обязательном страховании гражданской ответственности
          владельца опасного объекта за причинение вреда
              в результате аварии на опасном объекте
                (для гидротехнического сооружения)
                 от "____" _______________ 20__ г.

     I. Сведения   о   страхователе   (владельце  гидротехнического
сооружения)
     1. Страхователь ______________________________________________
                       (полное наименование юридического лица или
                        ф. и. о. индивидуального предпринимателя)
________________________________  _________________________________
 (дата рождения индивидуального        (ИНН юридического лица /
        предпринимателя)           индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
     2. Адрес места нахождения страхователя _______________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
     3. Руководитель страхователя - юридического лица _____________
                                              (ф. и. о., должность)
___________________________________________________________________
|-----------------|-----------------------|------------|----------|
|4. Реквизиты     |ИНН                    |ОКПО        |ОКВЭД     |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |КПП                    |ОГРН        |          |
|                 |-----------------------|------------|----------|
|                 |Р/с                    |К/с                    |
|                 |-----------------------|-----------------------|
|                 |Банк                   |БИК                    |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
|5. Контактная    |ф. и. о.                                       |
|информация лица, |-----------------------|-----------------------|
|ответственного   |e-mail                 |Контактный телефон     |
|за страхование   |                       |                       |
|-----------------|-----------------------|-----------------------|
Прошу заключить договор обязательного страхования  в соответствии с
Федеральным  законом   "Об  обязательном   страховании  гражданской
ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение  вреда
в   результате   аварии   на    опасном   объекте"    на   срок   с
"___" __________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
                                              _
Страховая премия уплачивается: единовременно |_|
                                                        _
                               в рассрочку 2 платежами |_|
                                                        _
                               в рассрочку 4 платежами |_|

     II. Сведения о гидротехническом сооружении
                       _
     1. Владелец<2>:  |_| владельцем является страхователь
                       _
                      |_| владельцем является(ются) иное(ые)
                      лицо(а)                             (указать)
Владелец 1 ________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Владелец 2 ________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица или
            фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________  ________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица/
       предпринимателя)            индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ __________ _________
   (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)
  лица либо документ, удостоверяющий личность
       индивидуального предпринимателя)
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

|--------------------------------------------|--------------------|
|Наименование гидротехнического сооружения   |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Назначение гидротехнического сооружения     |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Вид гидротехнического сооружения            |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Тип гидротехнического сооружения            |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Класс гидротехнического сооружения          |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|
|Идентификационный код гидротехнического     |                    |
|сооружения (в соответствии с выпиской из    |                    |
|Российского регистра гидротехнических       |                    |
|сооружений)                                 |                    |
|--------------------------------------------|--------------------|

     Наличие  декларации  безопасности гидротехнического сооружения
                       _       _
(далее - декларация): |_| да  |_| нет
|------------------------------------|----------------------------|
|Дата утверждения декларации         |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|Регистрационный номер декларации    |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|Срок действия декларации            |                            |
|(при его установлении)              |                            |
|------------------------------------|----------------------------|
|Наименование организации,           |                            |
|разработавшей декларацию            |                            |
|------------------------------------|----------------------------|

     2. Отметьте  знаком  (V)  максимально   возможное   количество
потерпевших,  жизни или здоровью которых может быть причинен вред в
результате аварии на гидротехническом сооружении:
 _                        _                       _
|_| более 3000 человек   |_| от 151 до 300       |_| иное _________
                             человек                      (указать)
 _                        _
|_| от 1501 до 3000      |_| от 76 до 150
    человек                  человек
 _                        _
|_| от 301 до 1500       |_| от 11 до 75
    человек                  человек

     3. Дата  регистрации гидротехнического сооружения
     "____" _________________ 20___ г.
     4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения _______
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________
     5.  Адрес места нахождения страхователя ______________________
____________  ____________________________________  _______________
 (индекс)       (государство, республика, край,         (район)
                            область)
________________________ ______________  ____  ________  __________
   (населенный пункт)        (улица)     (дом) (корпус)  (квартира)
___________________________________________________________________

     III. Статистика убытков

     1. Аварии  или  инциденты  на  гидротехническом  сооружении за
последние 5 лет
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
| Дата | Дата  |Описание|Причина|Сведения о|   Размер   | Размер  |
|аварии|страхо-|        |       |документе,|причиненного|страховой|
|(инци-| вого  |        |       |содержащем|   ущерба   | выплаты |
|дента)|случая |        |       |данные об |  третьим   |         |
|      |       |        |       |  аварии  |   лицам,   |         |
|      |       |        |       |(инциден- |  включая   |         |
|      |       |        |       |   те)    | работников |         |
|      |       |        |       |          |страхователя|         |
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
|------|-------|--------|-------|----------|------------|---------|
     2. Существуют  ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся  на  стадии  разбирательства;  известны ли страхователю
какие-либо  обстоятельства,  которые могут послужить основанием для
                                       _        _
претензии по заявленному страхованию: |_| да   |_| нет
     При ответе "да" приведите подробности ________________________
___________________________________________________________________
     3. Предыдущий   страховой   полис   обязательного  страхования
гражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта   за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
___________  _____________  _______________________________________
  (серия)       (номер)           (наименование страховщика)
     4. Дополнительные сведения ___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

     Приложения к заявлению
|---|-------------------------------------------|-----------------|
| N |         Наименование документа            |Отметка о наличии|
|   |                                           |     (да/нет)    |
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
|---|-------------------------------------------|-----------------|
     Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные  в настоящем
заявлении  сведения  являются  полными  и  достоверными  и  что все
существенные   факты   и  обстоятельства,  известные  страхователю,
изложены    в    настоящем    заявлении.   Страхователь   обязуется
предоставить   страховщику   любую   другую  разумно  затребованную
последним   информацию,  а  также  сообщать  страховщику  обо  всех
изменениях   обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в
период  действия  договора  обязательного страхования. Страхователь
согласен  с  тем,  что настоящее заявление совместно с любой другой
предоставленной   им   информацией  составляет  неотъемлемую  часть
страхового   полиса   обязательного   страхования,  заключенного  в
отношении  указанных в настоящем заявлении имущественных интересов.
Указанные   сведения   относятся  к  существенным  обстоятельствам,
влияющим на степень риска.
     Страхователь   выражает  согласие  на  обработку  страховщиком
персональных   данных   (включая   все  действия,  перечисленные  в
статье 3  Федерального закона "О персональных данных"), указанных в
заявлении  и  иных  документах,  используемых  страховщиком  для их
обработки  в  соответствии с законодательством Российской Федерации
о  персональных  данных  и  с целью исполнения страховщиком условий
договора  обязательного  страхования  и  требований,  установленных
законодательством,  в  том числе в целях проверки качества оказания
страховых  услуг  и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления  страховой  выплаты,  администрирования  договора,  в
статистических целях и в целях проведения анализа.
     Страховщик  имеет  право   осуществлять   следующие   действия
(операции) с персональными данными  страхователя  (в  том  числе  с
данными специальной категории): сбор,  систематизация,  накопление,
хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),   обезличивание,
блокирование,  уничтожение,  а  также   их   передачу   участникам,
определенным в  статье  26  Федерального  закона  "Об  обязательном
страховании гражданской ответственности владельца опасного  объекта
за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь ____________________ (_______________________________)
                   подпись                     ф. и. о.
М. П.
                                          "__" ____________ 20__ г.
                                        (дата заполнения заявления)

     5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
|---------|--------|-------|------|---------------|-------|-------|
|Наимено- |Код вида|Страхо-|Базо- |Коэффициенты<3>|Страхо-|Страхо-|
|гидротех-| гидро- |  вая  | вая  |   страховых   |  вой  |  вая  |
|нического| техни- | сумма |ставка|    тарифов    | тариф |премия |
|сооруже- |ческого |       |      |----|-----|----|-------|-------|
|  ния    |сооруже-|       |      | К  | К   | К  |       |       |
|         |  ния   |       |      |  1 |  2  |  3 |       |       |
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|
|---------|--------|-------|------|----|-----|----|-------|-------|

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________
                                                 (серия)   (номер)
Особые отметки ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _________ (__________________)
                                     (подпись)       (ф. и. о.
                                                  уполномоченного
                                                       лица)
Адрес места нахождения ____________________________________________

БИК
ИНН
КПП
ОКПО
                                        "____" ____________ 20__ г.
     ______________
     <1> Настоящее  заявление  заполняется  страхователем  или  его
уполномоченным   представителем   и  является  неотъемлемой  частью
страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть
полными и достоверными.
     <2> В  случае  если  владение   гидротехническим   сооружением
осуществляют   более  2  владельцев,  требуемая  информация  о  них
прилагается к настоящему заявлению в виде списка.
     <3> К  - коэффициент,  зависящий от вреда,  который может быть
          1
причинен в результате аварии  на  опасном  объекте,  и  максимально
возможного количества потерпевших.
     К  -  коэффициент,  зависящий  от   отсутствия   или   наличия
      2
страховых  случаев,  произошедших в период действия предшествующего
договора обязательного страхования  из-за  нарушения  страхователем
норм   и   правил   эксплуатации  опасного  объекта,  установленных
законодательством Российской Федерации.
     К  -  коэффициент,  зависящий  от уровня безопасности опасного
      3
объекта,  в том числе с учетом соблюдения требований технической  и
пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности
к предупреждению,  локализации и ликвидации чрезвычайной  ситуации,
возникшей в результате аварии на опасном объекте.


                           ____________



     ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
     к Правилам обязательного страхования
     гражданской ответственности владельца
     опасного объекта за причинение вреда
     в результате аварии на опасном объекте

                                                            (форма)

       Сведения об обязательном страховании, представляемые
 страховщиком при прекращении договора обязательного страхования*

     1. Наименование страхователя _________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     2. Количество заключенных договоров  страхования  и  сроки  их
действия __________________________________________________________
___________________________________________________________________
     3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     4. Страховая   сумма  по  действующему  (последнему)  договору
страхования _______________________________________________________
___________________________________________________________________
     5. Страховой   тариф  по  действующему  (последнему)  договору
страхования _______________________________________________________
     6. Страховые  случаи, наступившие в период действия последнего
договора  страхования  (даты,  характер, особенности расследования,
даты обращения потерпевших к страховщику и др.) ___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     7. Требования   потерпевших  по  наступившим  ранее  страховым
случаям, выплаты по которым не произведены ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     8. Количество  и размер урегулированных требований потерпевших
по наступившим страховым случаям
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     9. Количество  рассматриваемых  и неурегулированных требований
потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


                                                         Страховщик
                   ___________________    _________________________
                         (подпись)                 (ф. и. о.)

                                                              М. П.
     _____________
     * Предоставляются по требованию страхователя.


                            ___________



     ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
     к Правилам обязательного страхования
     гражданской ответственности владельца
     опасного объекта за причинение вреда
     в результате аварии на опасном объекте


                         Н О Р М А Т И В Ы
     определения размера страховой выплаты потерпевшему исходя
            из характера и степени повреждения здоровья

------------------------------------------------------|------------
      Характер и степень повреждения здоровья         |   Размер
                                                      | страховой
                                                      |  выплаты
                                                      |   (про-
                                                      | центов)<1>
------------------------------------------------------|------------

                 I. Кости черепа. Нервная система

1. Перелом костей черепа:

   а) перелом наружной пластинки свода, костей         5
      лицевого черепа, травматическое расхождение
      шва

   б) перелом свода                                    15

   в) перелом основания                                20

   г) перелом свода и основания                        25

2. Открытый перелом костей черепа и (или) оперативные  7
   вмешательства на головном мозге и его оболочках
   в связи с черепно-мозговой травмой - однократно,
   независимо от их числа

3. Повреждения головного мозга:

   а) сотрясение головного мозга при непрерывном
      лечении:

        общей продолжительностью не менее 10 дней      3
        амбулаторного лечения в сочетании или
        без сочетания со стационарным

        общей продолжительностью не менее 28 дней      5
        амбулаторного лечения в сочетании со
        стационарным, длительность которого
        составила не менее 7 дней

   б) ушиб головного мозга, в том числе с
      субарахноидальным кровоизлиянием,
      при непрерывном лечении:

        общей продолжительностью не менее 14 дней      7
        амбулаторного лечения в сочетании или
        без сочетания со стационарным

        общей продолжительностью не менее 28 дней      10
        амбулаторного лечения в сочетании со
        стационарным, длительность которого
        составила не менее 14 дней

        общей продолжительностью не менее 28 дней      15
        амбулаторного лечения в сочетании со
        стационарным, длительность которого
        составила не менее 14 дней, при условии,
        что субарахноидальное кровоизлияние было
        подтверждено результатами анализа ликвора

   в) сдавление эпидуральной гематомой (гематомами)    20

   г) сдавление субдуральной, внутримозговой           25
      гематомой (гематомами)

4. Повреждение спинного мозга на любом уровне,
   конского хвоста:

   а) сотрясение спинного мозга при непрерывном        5
      стационарном лечении общей продолжительностью
      не менее 7 дней и амбулаторном лечении общей
      продолжительностью не менее 28 дней

   б) ушиб спинного мозга, в том числе с               10
      субарахноидальным кровоизлиянием, при
      непрерывном лечении общей продолжительностью
      не менее 28 дней амбулаторного лечения в
      сочетании со стационарным, длительность
      которого составила не менее 14 дней

   в) сдавление спинного мозга, гематомиелия и (или)   25
      частичный разрыв

   г) полный перерыв спинного мозга                    75

5. Оперативные вмешательства на позвоночнике,          10
   независимо от их числа

6. Повреждение, перерыв нервов, нервных сплетений:

   а) травматический неврит, частичный разрыв нервов,  5
      перерыв двух и более пальцевых нервов, полный
      перерыв нервных стволов не предусмотренной
      здесь и далее локализации

   б) травматический плексит, полный перерыв основных  10
      нервных стволов<2> на уровне лучезапястного,
      голеностопного суставов

   в) полный перерыв основных нервных стволов на       20
      уровне предплечья, голени

   г) частичный разрыв сплетения, полный перерыв       40
      основных нервных стволов нижней конечности выше
      уровня голени, верхней конечности выше уровня
      предплечья

   д) полный разрыв сплетения                          70

                         II. Органы зрения

7. Повреждения одного глаза:

   а) непроникающее ранение, травматическая эрозия     5
      роговицы, ожоги II степени, гемофтальм,
      сквозное ранение века, в том числе если
      указанные повреждения сопровождались
      конъюнктивитом, кератитом

   б) проникающее ранение, контузия глазного яблока,   10
      сопровождавшаяся разрывом оболочек, ожог III
      (II-III) степени, ожог глазного яблока

8. Последствия травмы одного глаза, подтвержденные
   врачом-окулистом (офтальмологом) по истечении
   3 месяцев после травмы:

   а) дефект радужной оболочки и (или) изменение       10
      формы зрачка, смещение, вывих хрусталика
      (за исключением протезированного), трихиаз
      (неправильный рост ресниц), неудаленные
      инородные тела, внедрившиеся в глазное яблоко
      и ткани глазницы, атрофия (субатрофия)
      поврежденного глазного яблока

   б) снижение остроты зрения без учета коррекции      определяется
      (в том числе искусственным хрусталиком) не       в соответ-
      менее чем в два раза                             ствии с
                                                       пунктом 6
                                                       примечаний
                                                       к пункту 8

     _____________
     <1> От   максимального   размера   страховой    выплаты     на
1 потерпевшего в части  возмещения  вреда,  причиненного  здоровью,
определенного   пунктом   73   Правил   обязательного   страхования
гражданской   ответственности   владельца   опасного   объекта   за
причинение   вреда   в   результате   аварии  на  опасном  объекте,
утвержденных   постановлением Правительства Российской Федерации от
3 ноября 2011 г. N 916.
     <2> К   основным  нервным  стволам  здесь  и  далее  относятся
лучевой,  локтевой,   срединный,   подкрыльцовый,   большеберцовый,
малоберцовый,  бедренный,  седалищный  нервы  и  их  ветви  первого
порядка.

     Примечания к  пункту  8:  1.  Если  сведения об остроте зрения
поврежденного глаза до травмы в  медицинских  документах  по  месту
наблюдения  потерпевшего  отсутствуют,  то условно следует считать,
что она была такой же,  как неповрежденного.  Однако  если  острота
зрения неповрежденного глаза окажется ниже или равна остроте зрения
поврежденного,  условно  следует  считать,   что   острота   зрения
поврежденного глаза составляла 1,0.
     2. Если в  результате  травмы  были  повреждены  оба  глаза  и
сведения  об  их  зрении  до  травмы  отсутствуют,  следует условно
считать, что острота зрения была равна 1,0.
     3. В  том  случае,  если  потерпевшему  в  связи  со снижением
остроты   зрения   до   травмы  или  после  нее  был  имплантирован
искусственный  хрусталик  или  предписано  применение корригирующей
линзы  (линз),  размер  страховой  выплаты  определяется  исходя из
остроты зрения до имплантации или без учета коррекции.
     4. Пункт 8  не  применяется  при  снижении  остроты  зрения  в
результате  смещения  (подвывиха) искусственного (протезированного)
хрусталика.
     5. Причинная  связь снижения остроты зрения с черепно-мозговой
травмой  устанавливается  на  основании соответствующего заключения
врача-окулиста  (офтальмолога).  При этом следует иметь в виду, что
снижение   остроты  зрения  вследствие  ухудшения  рефракции  глаза
прогрессирующей    близорукости   -   миопии   или   дальнозоркости
(гиперметропии)   к   последствиям   черепно-мозговой   травмы   не
относится.
     6. Размер  страховых  выплат  при  снижении  остроты зрения до
травмы   и  по  истечении  3 месяцев  после  травмы  по  заключению
врача-специалиста    (без    учета    коррекции)   определяется   в
соответствии со следующей таблицей:

                                                     (процентов)<1>
--------------|----------------------------------------------------
Острота зрения|    Острота зрения по истечении 3 месяцев после
    до травмы |        травмы по заключению врача-специалиста
  (без учета  |                (без учета коррекции)
  коррекции)  |-------|--------|------|------|------|------|-------
              |  0,00 |ниже 0,1| 0,1  | 0,2  | 0,3  | 0,4  |  0,5
--------------|-------|--------|------|------|------|------|-------
1,0            50      45       40     35     30     25     20

0,9            45      40       35     30     25     20

0,8            41      35       30     25     20     15

0,7            38      30       25     20     15

0,6            35      27       20     15     10

0,5            32      24       15     10

0,4            29      20       10     7

0,3            25      15       7

0,2            23      12       5

0,1            15

-------------------------------------------------------|-----------
      Характер и степень повреждения здоровья          |   Размер
                                                       | страховой
                                                       |  выплаты
                                                       |   (про-
                                                       | центов)<1>
-------------------------------------------------------|-----------
9.  Паралич аккомодации, гемианопсия одного глаза       15

10. Сужение поля зрения одного глаза

    а) неконцентрическое                                10

    б) концентрическое                                  15

11. Пульсирующий экзофтальм одного глаза                10

12. Перелом орбиты одного глаза                         10

13. Повреждение мышц глазного яблока одного глаза,      10
    вызвавшее травматическое косоглазие, птоз,
    диплопию

14. Последствия повреждения слезопроводящих путей       5
    одного глаза, потребовавшие оперативного лечения

                         III. Органы слуха

15. Повреждение ушной раковины, повлекшее за собой:

    а) отсутствие до одной третьей части ушной          3
       раковины

    б) отсутствие одной третьей - одной второй части    5
       ушной раковины

    в) отсутствие более чем одной второй части ушной    10
       раковины

16. Посттравматическое снижение слуха одного уха,       5
    установленное аудиометрически по истечении
    3 месяцев после травмы не менее, чем на 50 дБ
    на частотах 500-4000 Гц

17. Разрыв одной барабанной перепонки, наступивший      5
    в результате прямой травмы, независимо от ее вида

                      IV. Дыхательная система

18. Перелом костей носа, передней стенки лобной,
    гайморовой пазух, решетчатой кости:

    а) если не проводилось специальное лечение          5
       (фиксация, операция)

    б) при лечении с применением специальных методов    10
       (фиксации, операции)

19. Повреждение легкого, проникающее ранение грудной
    клетки, повлекшее за собой гемоторакс,
    пневмоторакс, подкожную эмфизему, удаление
    легкого:

    а) гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема     7
       с одной стороны

    б) удаление части легкого                           40

    в) полное удаление легкого                          60

20. Переломы грудины, ребер:

    а) грудины                                          7

    б) хрящевой части ребер                             2

    в) костного отдела (в том числе в сочетании         4
       с хрящом) одного - двух ребер

    г) костного отдела (в том числе в сочетании с       2
       хрящом) каждого последующего (третьего и так
       далее) ребра

21. Торакотомии по поводу одной травмы (независимо
    от их числа):

    а) в случае отсутствия повреждения внутренних       5
       органов

    б) при повреждении внутренних органов               10

22. Повреждение дыхательных путей, переломы хрящей,
    ранения гортани, ранения трахеи, переломы
    подъязычной кости, ожог верхних дыхательных путей:

    а) не потребовавшие оперативного лечения            4

    б) потребовавшие трахеостомии после травмы          7
       и до истечения 3 месяцев после нее

    в) потребовавшие оперативного лечения и (или)       10
       наличия трахеостомы в течение 3 месяцев и
       более

                  V. Сердечно-сосудистая система

23. Повреждение подключичной, подкрыльцовой
    (подмышечной), плечевой, локтевой, лучевой,
    подвздошной, бедренной, подколенной, передней и
    задней большеберцовых артерий, плечеголовной,
    подключичной, подкрыльцовой (подмышечной),
    бедренной, подколенной вены с одной стороны:

    а) не повлекшее за собой впоследствии сосудистой
       недостаточности

       на уровне предплечья, голени                     5

       выше уровня предплечья и голени                  10

    б) повлекшее за собой по истечении 3 месяцев        25
       сосудистую недостаточность

Примечание. При повреждениях,  сопровождавшихся торакотомией (ями),
применяется пункт 21.

24. Повреждение сердца, его оболочек, аорты, легочной,
    безымянной, сонных артерий, внутренней яремной,
    верхней и нижней полых, воротной вен, их ветвей
    первого порядка, не упомянутых в пункте 23:

    а) не повлекшее за собой впоследствии               15
       сердечно-сосудистой, сосудистой недостаточности

    б) повлекшее за собой по истечении 3 месяцев        30
       сердечно-сосудистую, сосудистую
       недостаточность

                      VI. Органы пищеварения

25. Перелом верхней челюсти, скуловой кости или нижней
    челюсти, вывих нижней челюсти, потеря челюсти:

    а) изолированный перелом альвеолярного отростка     3
       челюсти (без потери зубов), отрыв костного
       фрагмента челюсти, травматический
       (от внешнего воздействия) вывих челюсти

    б) полный перелом одной челюсти                     5

    в) двойной перелом одной челюсти, переломы двух     10
       челюстей, переломы в сочетании с вывихом
       нижней челюсти

    г) потеря части челюсти, за исключением             30
       альвеолярного отростка

    д) потеря челюсти                                   50

26. Потеря зубов в результате травмы, в том числе
    полный вывих постоянных, не пораженных
    заболеваниями (пародонтозом, периодонтитом,
    кариесом и др.) зубов (не менее двух), включая
    сопутствующий перелом альвеолярного отростка:

    а) 2-3 зубов                                        5

    б) 4-6 зубов                                        10

    в) 7-9 зубов                                        15

    г) 10 и более зубов                                 20

Примечание   к пункту 26. В связи  с   имплантацией, а    также  с
последующим удалением имплантированных зубов, страховые выплаты не
предусмотрены.

27. Потеря языка:

    а) более 1 см, менее одной третьей                  5

    б) одной третьей и более                            20

28. Травматическое повреждение пищевода, желудка,
    кишечника, поджелудочной железы, печени,
    желчного пузыря, селезенки:

    а) повреждение одного или двух органов,             5
       потребовавшее стационарного и амбулаторного
       непрерывного лечения, в течение не менее
       14 дней

    б) повреждение трех и более органов                 10

    в) повреждение, вызвавшее по истечении 3 месяцев    20
       рубцовое сужение (стриктуру), деформацию
       желудка, кишечника, заднепроходного отверстия,
       печеночную недостаточность

    г) повреждение, вызвавшее по истечении 3 месяцев    25
       спаечную болезнь, в том числе оперированную

    д) повреждение, вызвавшее по истечении 3 месяцев    40
       кишечный свищ, кишечно-влагалищный свищ, свищ
       поджелудочной железы

    е) повреждение, повлекшее за собой потерю желчного  20
       пузыря, части печени, до двух третьих желудка,
       до двух третьих кишечника

    ж) повреждение, повлекшее за собой потерю           30
       селезенки, части поджелудочной железы

    з) повреждение, повлекшее за собой потерю двух      40
       третьих и более желудка, двух третьих и более
       кишечника

    и) повреждение, повлекшее за собой полную потерю    50
       желудка, кишечника

Примечания: 1.  При определении размера страховой выплаты в связи с
потерей органов потеря каждого из них учитывается отдельно.
2. Размер страховой выплаты в связи с повреждением органа не  может
превышать размера страховой выплаты, предусмотренной на случай  его
потери.

29. Оперативные вмешательства по поводу повреждения
    туловища, органов брюшной полости и забрюшинного
    пространства:

    а) удаление инородных тел, за исключением           1
       поверхностно расположенных и подкожных, разрезы
       кожи, подкожной клетчатки при лечении травм,
       взятие кожных трансплантатов - однократно,
       независимо от количества

    б) оперативные вмешательства на мышцах,             3
       сухожилиях, лапароскопия (независимо
       от числа)

    в) лапаротомия, люмботомия в связи с одним          7
       страховым случаем (независимо от числа
       оперативных вмешательств)

             VII. Мочевыделительная и половая системы

30. Повреждение органов мочевыделительной системы,
    повлекшее за собой:

    а) ушиб почки, подкапсульный разрыв почки, разрыв   5
       мочеточников, мочевыделительного канала,
       мочевого пузыря

    б) удаление части мочевого пузыря (уменьшение       20
       объема), мочеточника, мочеиспускательного
       канала, острую почечную недостаточность
       вследствие страхового случая

    в) удаление части почки, развитие хронической       30
       почечной недостаточности по истечении 3 месяцев

    г) образование мочеполовых свищей                   40

    д) удаление почки                                   45

31. Повреждение органов половой системы, повлекшее
    за собой:

    а) удаление маточной трубы и (или) одного           10
       яичника, удаление одного яичка

    б) удаление обеих маточных труб, единственной       30
       маточной трубы и (или) обоих яичников,
       единственного яичника, удаление обоих яичек

    в) удаление матки, в том числе с придатками,        40
       удаление полового члена или его части, в том
       числе с яичками

32. Оперативные вмешательства по поводу повреждения
    органов мочевыделительной и половой системы
    (если в связи с тем же случаем не может быть
    применен пункт 29):

    а) лапароскопия, независимо от их числа             3

    б) операции на наружных половых органах, за         5
       исключением первичной хирургической обработки
       повреждений

    в) лапаротомия, люмботомия, независимо от их числа  7

                        VIII. Мягкие ткани

33. Ожоги I-II степени, обморожение I-II степени
    мягких тканей волосистой части головы, туловища,
    конечностей общей площадью:

    а) от 3 до 5 процентов поверхности тела             5
       включительно

    б) свыше 5 до 10 процентов поверхности тела         10
       включительно

    в) свыше 10 процентов поверхности тела и более      15

34. Ожоги III-IV степени, обморожение III-IV
    степени мягких тканей волосистой части головы,
    туловища, конечностей общей площадью:

    а) от 1 до 2 процентов поверхности тела             10
       включительно (для ожогов IV степени -
       от 0,25 до 1 процента)

    б) свыше 2 процентов до 4 процентов                 15
       поверхности тела

    в) свыше 4 процентов до 6 процентов                 20
       поверхности тела

    г) свыше 6 процентов до 10 процентов поверхности    30
       тела

    д) свыше 10 процентов поверхности тела              40

35. Ожоги I-II степени, обморожение I-II степени        3
    мягких тканей лица, передне-боковой поверхности
    шеи, подчелюстной области площадью 1 процент
    поверхности тела и более

36. Ожоги III-IV степени, обморожение III-IV
    степени мягких тканей лица, передне-боковой
    поверхности шеи, подчелюстной области площадью:

    а) от 1 до 2 процентов поверхности тела             10
       включительно (для ожогов IV степени -
       от 0,25 до 1 процента)

    б) свыше 2 процентов до 4 процентов                 15
       поверхности тела

    в) свыше 4 процентов до 6 процентов                 20
       поверхности тела

    г) свыше 6 процентов до 10 процентов поверхности    30
       тела

    д) свыше 10 процентов поверхности тела              40

37. Повреждения - ранения, разрыв мягких тканей
    волосистой части головы, туловища, конечностей,
    повлекшие образование рубцов вследствие таких
    повреждений общей площадью:

    а) от 3 кв. см до 10 кв. см включительно            5

    б) свыше 10 кв. см до 20 кв. см включительно        10

    в) свыше 20 кв. см до 50 кв. см включительно        25

    г) свыше 50 кв. см                                  50

38. Повреждения - ранения, разрыв мягких тканей лица,
    передне-боковой поверхности шеи, подчелюстной
    области, повлекшие образование рубцов вследствие
    таких повреждений общей площадью:

    а) от 3 кв. см до 10 кв. см включительно            5

    б) свыше 10 кв. см до 20 кв. см включительно        10

    в) свыше 20 кв. см до 50 кв. см включительно        25

    г) свыше 50 кв. см                                  50

Примечания к  пунктам  33-38:  1.  Если  в  медицинских  документах
площадь  ожога  I-II  степени  указана  в виде общего для областей,
указанных в пунктах 33 и  35,  значения  и  составляет  3  процента
поверхности тела и более, то применяется пункт 33.
2. Один процент поверхности тела  условно  равен  площади  ладонной
поверхности  кисти  и пальцев исследуемого лица (произведению длины
от лучезапястного сустава до верхушки ногтевой фаланги  III  пальца
на  ширину,  измеренную  на уровне головок II-IV пястных костей без
первого пальца) либо 150 кв. см.
3. При  определении  площади  рубцов,  образовавшихся  в результате
травмы,  в нее включаются рубцы,  образовавшиеся  на  месте  взятия
кожных трансплантатов.

                  IX. Опорно-двигательный аппарат

39. Полный разрыв (полное повреждение) мышц и
    сухожилий, если показано оперативное лечение:

    а) одного - двух сухожилий на уровне стопы          5

    б) одного - двух сухожилий или мышц на уровне       7
       кисти и предплечья

    в) одного - двух сухожилий или мышц в               10
       иных областях

    г) трех и более сухожилий на уровне стопы           10

    д) трех и более сухожилий или мышц на уровне кисти  12
       и предплечья

    е) трех и более сухожилий или мышц в иных областях  15

Примечание к  пункту  39.  Применяется  в случаях неполного разрыва
мышц и сухожилий при условии,  что разрыв подтвержден  и  сухожилие
(мышца) восстановлено при оперативном вмешательстве,  однако размер
страховой выплаты,  предусмотренный настоящим пунктом,  уменьшается
вдвое.

40. Перелом, переломо-вывих и (или) вывих тел позвонков
    (за исключением копчика), дужек, суставных
    отростков:

    а) отрывы костных фрагментов позвонков              4

    б) одного позвонка                                  10

    в) двух - трех позвонков                            20

    г) четырех и более позвонков                        30

41. Разрыв межпозвонковых связок, подвывих позвонков,   7
    потребовавшие непрерывного адекватного подобной
    острой травме консервативного лечения
    продолжительностью не менее 3 недель,
    сопровождавшиеся временной нетрудоспособностью
    работающего лица, либо потребовавшие оперативного
    лечения

42. Изолированный перелом отростка позвонка, за
    исключением суставного (отрывы фрагментов -
    подпункт "а" пункта 38):

    а) одного позвонка                                  4

    б) каждого последующего (дополнительно) позвонка    1

43. Переломы крестца                                    10

44. Повреждение копчика:

    а) подвывих, вывих копчика (позвонков) без отрыва   3
       фрагментов (при сочетании с отрывом -
       подпункт "а" пункта 38)

    б) перелом копчиковых позвонков                     7

Примечание к пунктам 40-44.  При оперативном лечении  дополнительно
применяется пункт 5.

45. Перелом ключицы, лопатки (кроме суставного отростка
    в составе плечевого сустава), вывих (подвывих)
    ключицы:

    а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся       4
       с иными повреждениями

    б) эпифизеолизы                                     5

    в) перелом, разрыв одного сочленения с вывихом      7
       (подвывихом) ключицы

    г) перелом двух костей, двойной перелом одной       12
       кости, перелом и вывих (подвывих) одной кости,
       разрыв двух сочленений

46. Повреждения плечевого сустава (от уровня суставного
    отростка лопатки до анатомической шейки плеча):

    а) субхондральные переломы, независимо от числа и   3
       локализации, не сочетающиеся в одном суставе с
       другими видами повреждений (при сочетании
       учитывается только размер страховой выплаты
       в связи с другими видами повреждений)

    б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие   4
       непрерывного лечения продолжительностью не
       менее 3 недель либо потребовавшие оперативного
       лечения, отрывы костных фрагментов, не
       сочетающиеся с иными переломами

    в) изолированный перелом большого бугорка, перелом  5
       суставного отростка (впадины) лопатки,
       эпифизеолизы, травматический<3> вывих плеча

    г) перелом лопатки и травматический вывих плеча,    10
       перелом плеча

    д) перелом и вывих плеча, переломы лопатки и плеча  15

47. Переломы плечевой кости в верхней, средней, нижней
    трети, за исключением учтенных при применении
    пунктов настоящей таблицы по смежным суставам:

    а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся       4
       с иными повреждениями

    б) перелом                                          10

    в) двойной<4>, тройной и другие переломы            15

48. Повреждения локтевого сустава (от надмыщелковой
    области плеча до уровня шейки лучевой кости):

    а) субхондральные переломы, независимо от числа     3
       и локализации, не сочетающиеся в одном суставе
       с другими видами повреждений (при сочетании
       учитывается только размер страховой выплаты
       в связи с другими видами повреждений)

    б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие   4
       непрерывного лечения продолжительностью не
       менее 3 недель либо оперативного лечения,
       отрывы костных фрагментов надмыщелков плеча,
       не сочетающиеся с иными переломами,
       пронационный подвывих предплечья

    в) вывих одной кости предплечья, эпифизеолизы       5

    г) вывих обеих костей предплечья, перелом одного    7
       мыщелка плеча, перелом одной кости предплечья

    д) перелом обоих мыщелков плеча, перелом и вывих    10
       одной кости предплечья, переломы обеих костей
       предплечья

    е) перелом и вывих обеих костей предплечья          12

49. Переломы костей предплечья в верхней, средней,
    нижней трети, за исключением учтенных при
    применении пунктов настоящей таблицы по смежным
    суставам:

    а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся       4
       с иными повреждениями

    б) перелом одной кости                              7

    в) двойной, тройной и другие переломы одной кости   8

    г) переломы обеих костей                            10

    д) переломы обеих костей, один из которых или оба   12
       являются двойными, тройными и т. д.

50. Повреждения лучезапястного сустава и области
    запястья (от дистальных метафизов лучевой и
    локтевой костей до пястно-запястных суставов):

    а) разрывы капсулы, связок (без вывихов),           4
       потребовавшие непрерывного лечения
       продолжительностью не менее 3 недель, либо
       потребовавшие оперативного лечения, отрывы
       костных фрагментов, не сочетающиеся с иными
       костными повреждениями, перелом (отрыв)
       шиловидного отростка локтевой кости

    б) вывих головки локтевой кости, эпифизеолиз одной  5
       кости предплечья, перелом одной кости запястья,
       за исключением ладьевидной

    в) перелом одной кости предплечья, ладьевидной,     7
       эпифизеолиз обеих костей предплечья

    г) переломы обеих костей предплечья, двух костей    10
       запястья, одной кости предплечья и одной кости
       запястья

    д) переломо-вывих кисти с переломом одной-двух      15
       костей, составляющих лучезапястный сустав,
       и (или) костей запястья

    е) переломо-вывих кисти с переломом трех и более    20
       костей, составляющих лучезапястный сустав,
       и (или) костей запястья

51. Повреждения кисти на уровне пястных костей
    и пальцев:

    а) разрыв капсулы, связок пястнофалангового или     3
       межфалангового сустава, потребовавший
       непрерывного лечения продолжительностью не
       менее 3 недель либо потребовавший оперативного
       лечения, отрывы костных фрагментов пястных
       костей, фаланг пальцев, вывих одной кости

    б) разрывы капсулы, связок двух и более             4
       пястнофаланговых и (или) межфаланговых
       суставов, потребовавшие непрерывного лечения
       продолжительностью не менее 3 недель,
       сопровождавшиеся временной нетрудоспособностью
       работающего лица либо потребовавшие
       оперативного лечения вывихи костей, перелом
       одной кости, эпифизеолизы

    в) переломы двух - трех костей                      8

    г) переломы четырех и более костей                  12

52. Оперативные вмешательства на верхней конечности,
    независимо от их числа:

    а) удаление инородных тел, за исключением           1
       поверхностно расположенных и подкожных, костных
       фрагментов, разрезы кожи, подкожной клетчатки
       при лечении травм

    б) на нервах, мышцах, сухожилиях, капсулах,         5
       связках, костях кисти и пальцев, ключицы,
       отростках костей

    в) на костях предплечья, плеча, лопатки             7

    г) эндопротезирование сустава                       15

53. Травматическая ампутация (физическая потеря),
    функциональная потеря верхней конечности, явившаяся
    следствием травмы:

    а) потеря части ногтевой фаланги одного пальца      3
       с дефектом кости

    б) потеря фаланги одного пальца, кроме первого      5

    в) потеря каждой фаланги первого пальца             6

    г) потеря одного пальца, двух - трех фаланг одного  7
       пальца, кроме первого

    д) потеря двух пальцев, двух - трех фаланг двух     15
       пальцев, кроме первого

    е) потеря трех - четырех пальцев, двух - трех       20
       фаланг трех - четырех пальцев, кроме первого

    ж) потеря всех пальцев, двух - трех фаланг всех     26
       пальцев

    з) потеря кисти до уровня запястья, лучезапястного  35
       сустава

    и) потеря верхней конечности до уровня предплечья,  50
       локтевого сустава, плеча

    к) потеря верхней конечности до уровня лопатки,     60
       ключицы

Примечание к пункту 53.  При потере каждого пальца с пястной костью
или ее частью размер страховой выплаты увеличивается на 1 процент.

54. Повреждения таза, тазобедренного сустава:

    а) субхондральные переломы, независимо от числа и   3
       локализации, не сочетающиеся в одном суставе с
       другими видами повреждений (при сочетании см.
       только размер страховой выплаты в связи с
       другими видами повреждений)

    б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие   4
       непрерывного лечения продолжительностью
       не менее 3 недель либо потребовавшие
       оперативного лечения, отрывы костных фрагментов
       костей таза, проксимального метафиза бедра,
       включая вертелы, - не сочетающиеся с
       повреждениями, предусмотренными другими
       статьями (подпунктами статей)

    в) эпифизеолиз каждой кости                         5

    г) разрыв одного сочленения таза, периферический    7
       вывих бедра, перелом одной кости таза

    д) перелом проксимального конца бедра               10
       (головки, шейки, межвертельный, чрезвертельный,
       подвертельный)

    е) разрыв двух сочленений, перелом двух костей      12
       таза, разрыв одного сочленения и перелом одной
       кости таза

    ж) разрыв трех и более сочленений и (или) перелом   15
       трех и более костей таза, центральный вывих
       бедра

    з) разрыв трех и более сочленений и (или) перелом   25
       трех и более костей таза, центральный вывих
       бедра с переломом проксимального конца бедра

55. Переломы бедра в верхней, средней, нижней трети,
    за исключением учтенных при применении пунктов
    настоящей таблицы по смежным суставам:

    а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся       4
       с иными повреждениями

    б) перелом                                          10

    в) двойной, тройной и др. переломы                  15

56. Повреждения коленного сустава (от надмыщелковой
    области бедра до уровня шейки малоберцовой кости):

    а) субхондральные переломы, независимо от числа и   3
       локализации, не сочетающиеся в одном суставе с
       другими видами повреждений (при сочетании
       учитывается только размер страховой выплаты в
       связи с другими видами повреждений)

    б) разрывы капсулы, одной связки сустава,           4
       потребовавшие непрерывного лечения
       продолжительностью не менее 3 недель либо
       потребовавшие оперативного лечения, отрывы
       костных фрагментов, надмыщелков, бугристости
       большеберцовой кости<5>, эпифизеолиз
       малоберцовой кости, не сочетающиеся с иными
       переломами, разрыв одного мениска, повреждение
       жировой подушки

    в) сочетание повреждений, предусмотренных           5
       подпунктом "а" настоящего пункта, разрыв двух
       связок при условиях, указанных в подпункте "а"
       настоящего пункта для одной связки, перелом
       головки малоберцовой кости, надмыщелка бедра,
       проксимальный эпифизеолиз большеберцовой кости,
       эпифизеолиз бедра

    г) переломы надмыщелков, перелом одного мыщелка     7
       бедра, одного мыщелка большеберцовой кости,
       эпифизеолизы костей голени и бедра, разрыв трех
       и более связок, потребовавший оперативного
       лечения

    д) переломы двух и более мыщелков бедра,            10
       большеберцовой кости

    е) надмыщелковый перелом бедра, подмыщелковый       12
       перелом большеберцовой кости

    ж) подмыщелковый перелом большеберцовой кости с     15
       переломом шейки (головки) малоберцовой кости,
       вывих костей голени

    з) сочетание повреждений, предусмотренных           25
       подпунктами "д" и "е" настоящего пункта

57. Переломы костей голени в верхней, средней, нижней
    трети, за исключением учтенных при применении
    пунктов настоящей таблицы по смежным суставам:

    а) отрывы костных фрагментов, перелом малоберцовой  4
       кости - не сочетающиеся с иными повреждениями

    б) перелом большеберцовой кости                     12

    в) переломы обеих костей                            15

    г) двойной, тройной и другие переломы               18
       большеберцовой или обеих костей

58. Повреждения голеностопного сустава, предплюсны и
    пяточной области (от уровня дистальных метафизов
    большеберцовой и малоберцовой костей до мест
    прикрепления связок и капсулы сустава на костях
    стопы):

    а) разрывы капсулы, связок (без подвывихов и        4
       вывихов), потребовавшие непрерывного лечения
       продолжительностью не менее 3 недель либо
       потребовавшие оперативного лечения, отрывы
       костных фрагментов, не сочетающиеся с иными
       костными повреждениями, перелом (отрыв)
       верхушки наружной лодыжки, эпифизеолиз
       наружной лодыжки

    б) разрыв дистального межберцового синдесмоза с     5
       подвывихом или вывихом стопы, перелом края
       (краев) большеберцовой кости, перелом
       внутренней лодыжки, перелом наружной лодыжки,
       дистальный эпифизеолиз большеберцовой кости

         сочетание двух из перечисленных повреждений    7

         сочетание трех из перечисленных повреждений    10

    в) перелом кости предплюсны, за исключением         6
       таранной

    г) перелом таранной кости                           8

    д) перелом пяточной кости                           10

    е) перелом большеберцовой кости в надлодыжечной     12
       области, перелом двух костей предплюсны, одной
       кости предплюсны и пяточной кости, разрыв
       связок стопы с вывихом в суставе Шопара

    ж) перелом большеберцовой кости в надлодыжечной     15
       области с переломом наружной лодыжки и (или)
       одной - двух костей предплюсны, пяточной
       кости

    з) переломы четырех и более костей в сочетании или  25
       без сочетания с вывихами

59. Повреждения стопы на уровне плюсневых костей,
    и пальцев:

    а) отрывы костных фрагментов плюсневых костей,      4
       фаланг пальцев, не сочетающиеся с
       повреждениями, предусмотренными другими
       статьями (подпунктами статей), вывих одной
       кости, эпифизеолизы

    б) вывихи одной - двух костей, перелом одной        5
       кости<6>

    в) переломы двух - трех костей                      7

    г) вывихи в суставе Лисфранка, переломы четырех     10
       и более костей

60. Оперативные вмешательства на нижней конечности,
    независимо от их числа (за исключением первичной
    хирургической обработки при открытых
    повреждениях):

    а) удаление с помощью разрезов инородных тел,       1
       за исключением поверхностно расположенных
       и подкожных, костных фрагментов

    б) кожная пластика на туловище и конечностях        2

    в) реконструктивные операции на нервах, мышцах,     5
       сухожилиях, капсулах, связках, костях стопы и
       пальцев, кожная пластика на лице, передне-
       боковой поверхности шеи

    г) реконструктивные операции на костях голени,      7
       бедра, таза

    д) эндопротезирование сустава                       15

61. Травматическая ампутация (физическая потеря),
    функциональная потеря нижней конечности, явившаяся
    следствием травмы:

    а) потеря части ногтевой фаланги одного пальца      2
       с дефектом кости

    б) потеря фаланги одного пальца, кроме первого      4

    в) потеря каждой фаланги первого пальца             5

    г) потеря одного пальца, двух - трех фаланг одного  6
       пальца, кроме первого

    д) потеря двух пальцев, двух - трех фаланг двух     12
       пальцев, кроме первого

    е) потеря трех-четырех пальцев, двух - трех фаланг  15
       трех-четырех пальцев, кроме первого

    ж) потеря всех пальцев, двух - трех фаланг всех     22
       пальцев

    з) потеря стопы до уровня предплюсны,               30
       голеностопного сустава, нижней трети голени

    и) потеря нижней конечности до уровня средней,      45
       верхней трети голени, коленного сустава, нижней
       трети бедра

    к) потеря нижней конечности до уровня средней,      50
       верхней трети бедра, тазобедренного сустава,
       с частью таза

Примечание к пункту 61.  При  потере  каждого  пальца  с  плюсневой
костью   или   ее  частью размер страховой выплаты увеличивается на
1 процент.

                           X. Осложнения

62. Шок травматический, и (или) геморрагический,        10
    и (или) ожоговый

63. Сосудистые осложнения травмы, полученной в период
    действия договора страхования:

    а) острый посттравматический тромбоз глубоких       10
       сосудов в области (на уровне) травмы,
       диагностированной в период действия договора
       страхования медицинским работником

    б) острый посттравматический тромбоз глубоких       20
       сосудов, сопровождающийся тромбоэмболией
       легочной артерии

64. Гнойные осложнения травмы, полученной в период
    действия договора страхования, - по истечении не
    менее 3 месяцев, гематогенный остеомиелит:

    а) гнойные свищи в пределах мягких тканей           5

    б) посттравматический остеомиелит и (или)           10
       гематогенный остеомиелит

                          XI. Отравления

65. Случайные острые отравления ядами различного
    происхождения - при сроке непрерывного лечения:

    а) амбулаторного - от 7 до 14 дней включительно     2

    б) амбулаторного - свыше 14 дней, стационарного и   5
       амбулаторного от 7 до 14 дней включительно

    в) стационарного и амбулаторного - от 15 до         10
       30 дней включительно

    г) стационарного и амбулаторного - 31 день и более  15
     ____________
     <3> Привычный вывих плеча относится к заболеваниям и страховым
случаем не является.
     <4> К двойным,  тройным  и  т.  д.  переломам  здесь  и  далее
относятся  переломы  в  области диафизов костей,  характеризующиеся
двумя,  тремя  и  др.  непересекающимися  поперечными  либо  косыми
линиями полных (от одного кортикального слоя до другого) переломов.
     <5> Болезнь   Осгуд-Шлаттера   не   относится   к    переломам
бугристости большеберцовой кости.
     <6> "Маршевые    переломы"    (переломы     Дойчлендера)     к
травматическим повреждениям не относятся.


                            ___________