|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Новосибирской области от 08.07.2013 № 175Требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций 117. Контроль за предоставлением государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется путем информирования Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Российской Федерации, Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Новосибирской области, прокуратуры Новосибирской области, Губернатора Новосибирской области, министерства о фактах: нарушения прав и законных интересов граждан, их объединений и организаций решением, действием (бездействием) министерства, предоставляющего государственную услугу, должностных лиц, государственных служащих министерства; нарушения положений Административного регламента или иных нормативных правовых актов Российской Федерации, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги; некорректного поведения должностных лиц, государственных служащих министерства, нарушения правил служебной этики при предоставлении государственной услуги. 118. Контроль за предоставлением государственной услуги может осуществляться со стороны граждан, их объединений и организаций, иных заинтересованных лиц путем участия в электронных опросах, анкетирования по вопросам удовлетворенности полнотой и качеством предоставления государственной услуги, соблюдения положений Административного регламента. V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) министерства, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Информация для заявителя о его праве подать жалобу на решение и (или) действие (бездействие) министерства и его должностных лиц, государственных служащих при предоставлении государственной услуги 119. Заявитель имеет право подать жалобу на решение и (или) действие (бездействие) министерства и его должностных лиц, государственных служащих при предоставлении государственной услуги (далее - жалоба). Предмет жалобы 120. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях: 1) нарушение срока регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги; 2) нарушение срока предоставления государственной услуги; 3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Новосибирской области для предоставления государственной услуги; 4) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Новосибирской области для предоставления государственной услуги; 5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания для отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Новосибирской области; 6) требование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Новосибирской области; 7) отказ министерства, должностного лица министерства в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений. 121. Жалоба должна содержать: 1) наименование министерства, должностного лица министерства, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются; 2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю; 3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) министерства, должностного лица министерства либо государственного служащего; 4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) министерства, должностного лица министерства либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии. Органы государственной власти и уполномоченные на рассмотрение жалобы должностные лица, которым может быть направлена жалоба 122. Жалоба на решение и (или) действие (бездействие) должностных лиц, государственных служащих министерства направляется заявителем на имя министра и рассматривается министром. Жалоба на решение и (или) действие (бездействие) министра направляется заявителем в Правительство Новосибирской области заместителю Председателя Правительства Новосибирской области, координирующему деятельность министерства, в соответствии с распределением полномочий между заместителями Председателя Правительства Новосибирской области, либо Председателю Правительства Новосибирской области. Адрес общественной приемной Губернатора области администрации Губернатора Новосибирской области и Правительства Новосибирской области: Красный проспект, д. 18, г. Новосибирск, 630011, телефон: (383) 223-87-24, 222 18-64, факс: (383) 223-76-89. Адрес министерства: Красный проспект, д. 18, г. Новосибирск, 630011, адрес официального Интернет-сайта министерства: www.zdrav.nso.ru; телефон: (383)222-15-61. Порядок подачи и рассмотрения жалобы 123. Жалоба подается в письменном форме на бумажном носителе, в электронной форме, что является основанием для начала процедуры обжалования. Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, официального сайта министерства, Единого портала, РПГУ, а также может быть принята при личном приеме заявителя министром. Время приема: с 14 до 17 часов, день недели: пятница. Все жалобы на решения и (или) действия (бездействие) министерства, должностных лиц, государственных служащих министерства при предоставлении государственной услуги регистрируются в день их поступления. Сроки рассмотрения жалобы 124. Жалоба, поступившая в министерство, рассматривается министром, должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа министерства, должностного лица министерства в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. Перечень оснований для приостановления рассмотрения жалобы в случае, если возможность приостановления предусмотрена законодательством Российской Федерации 125. Оснований для приостановления рассмотрения жалобы законодательством Российской Федерации не предусмотрено. Результат рассмотрения жалобы 126. По результатам рассмотрения жалобы министр принимает одно из следующих решений: 1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных министерством опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Новосибирской области, а также в иных формах; 2) отказывает в удовлетворении жалобы. 127. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в прокуратуру Новосибирской области. Порядок информирования заявителя о результатах рассмотрения жалобы 128. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 126 Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы. Порядок обжалования решения по жалобе 129. Заявитель вправе обжаловать решение, принятое по его жалобе, в судебном порядке. Порядок подачи, рассмотрения и разрешения жалоб, направляемых в суды, определяется Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о гражданском судопроизводстве, Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации и законодательством Российской Федерации о судопроизводстве в арбитражных судах. Право заявителя на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы 130. Заявитель имеет право на получение в министерстве информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения его жалобы. Заявитель имеет право на ознакомление с документами и материалами министерства, составленными по результатам рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну. Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы 131. Информация о порядке подачи и рассмотрения жалобы размещается на официальном сайте министерства в сети Интернет, на информационных стендах в местах предоставления государственной услуги, а также может быть сообщена заявителю в устной и (или) письменной форме. ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) типовая форма Регистрационный номер: ___________________от____________________ (заполняется министерством) В министерство здравоохранения Новосибирской области Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | N | Перечень сведений | Сведения о соискателе лицензии | | п/п | | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 1 | Организационно-правовая форма и полное | | | | наименование юридического лица/ | | | | ФИО, паспортные данные индивидуального | | | | предпринимателя | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 2 | Сокращенное наименование юридического | | | | лица (в случае, если имеется) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 3 | Фирменное наименование юридического | | | | лица (в случае, если имеется) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 4 | Адрес места нахождения юридического | | | | лица/ | | | | Адрес места жительства индивидуального | | | | предпринимателя (с указанием почтового | | | | индекса) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с | | | | указанием почтового индекса) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 6 | Государственный регистрационный номер | | | | записи о создании юридического лица | | | | (ОГРН)/ | | | | Государственный регистрационный номер | | | | записи о государственной регистрации | | | | индивидуального предпринимателя | | | | (ОГРНИП) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 7 | Данные документа, подтверждающего факт | Наименование документа | | | внесения сведений о юридическом лице в | _________________________________ | | | единый государственный реестр | | | | юридических лиц/ | Выдан _________________________________ | | | Данные документа, подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) | | | внесения сведений об индивидуальном | Дата выдачи ______________________ | | | предпринимателе в единый | серия_____________N _____________ | | | государственный реестр индивидуальных | Адрес места нахождения органа, осуществившего | | | предпринимателей. Адрес места | государственную регистрацию: | | | нахождения органа, осуществившего | _______________________________________________________ | | | государственную регистрацию | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 8 | Идентификационный номер | | | | налогоплательщика (ИНН) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 9 | Данные документа о постановке | Выдан ___________________________ | | | соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший документ) | | | налоговом органе | Дата выдачи ______________________ | | | | Наименование документа ___________ серия ___________N | | | | _______________ | | | | Адрес налоговой инспекции | | | | _________________________________ | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 10 | Вид обособленного объекта, адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (с | | | указанием почтового индекса), выполняемые работы и оказываемые услуги на объекте: | | | 1. Вид аптечной организации: | | | | | | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптечный пункт | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | | | 2. Структурное подразделение медицинской организации: | | | | | | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптечный пункт | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | | | 3. Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в | | | которых отсутствуют аптечные организации: | | | | | | __<*>Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Участковая больница | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Врачебная амбулатория | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | __<*>Фельдшерско-акушерский пункт | | | __________________________________________________________________________ | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | Выполняемые работы и оказываемые услуги: | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 11 | Реквизиты документов, | Наименование документа | | | подтверждающих наличие у соискателя | _________________________________серия ____________N | | | лицензии помещений, принадлежащих ему | _____________ | | | на праве собственности или на ином | Наименование органа (организации), выдавшего документ | | | законном основании, необходимых для | _________________________________ | | | выполнения работ, оказания услуг, | Дата выдачи ______________________ | | | которые составляют фармацевтическую | | | | деятельность, соответствующих | | | | установленным требованиям, права на | | | | которые зарегистрированы в Едином | | | | государственном реестре прав на | | | | недвижимое имущество и сделок с ним | | | | (за исключением медицинских | | | | организаций, обособленных | | | | подразделений медицинских организаций) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 12 | Реквизиты | Наименование документа | | | санитарно-эпидемиологического | _________________________________ серия ____________N | | | заключения о соответствии помещений | ______________ | | | требованиям санитарных правил за | Наименование органа (организации), выдавшего документ | | | исключением медицинских организаций, | _________________________________ | | | обособленных подразделений медицинских | Дата выдачи ______________________ | | | организаций) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 13 | Реквизиты лицензии на осуществление | Наименование документа | | | медицинской деятельности (для | _________________________________ серия _____________N | | | медицинских организаций) | _____________ | | | | Наименование органа (организации), выдавшего документ | | | | _________________________________ | | | | Дата выдачи ______________________ | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 14 | Контактный телефон, факс, адрес | | | | электронной почты | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 15 | Информирование по вопросам | Электронный адрес | | | лицензирования | | | | (указать в случае, если заявителю | | | | необходимо направлять указанные | | | | сведения в электронной форме) | | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| | 16 | Форма получения лицензии | ___<*>На бумажном носителе лично. | | | | ___<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым | | | | отправлением с уведомлением о вручении. | | | | ___<*>В форме электронного документа | |—————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————| <*>Нужное указать. в лице_______________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя (представителя) действующего на основании____________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. От заявителя_________________________________________________________ (ФИО, подпись) МП ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Опись документов N ______ от ____________, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (наименование соискателя лицензии) представил в министерство здравоохранения Новосибирской области нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | N | Наименование документа | Количество | | п/п | | листов | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 1 | Заявление | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 2 | Копии учредительных документов юридического лица, | | | | засвидетельствованные в нотариальном порядке | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной | | | | пошлины за предоставление лицензии<*> | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | | лицензии на праве собственности или на ином законном | | | | основании необходимых для осуществления фармацевтической | | | | деятельности помещений, соответствующих установленным | | | | требованиям, права на которые не зарегистрированы в | | | | Едином государственном реестре прав на недвижимое | | | | имущество и сделок с ним (за исключением медицинских | | | | организаций) | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | | лицензии на праве собственности или на ином законном | | | | основании необходимых для осуществления фармацевтической | | | | деятельности помещений, соответствующих установленным | | | | требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином | | | | государственной реестре прав на недвижимое имущество и | | | | сделок с ним)<*> | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или | | | | иное законное основание использования оборудования для | | | | осуществления фармацевтической деятельности | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о | | | | соответствии помещений требованиям санитарных правил<*> | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом | | | | образовании и сертификатов специалистов (за исключением | | | | обособленных подразделений медицинских организаций) | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 9 | Копии документов или заверенные в установленном порядке | | | | выписки из документов, подтверждающие наличие | | | | необходимого стажа работы по специальности у руководителя | | | | организации, индивидуального предпринимателя | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 10 | Копии документов о дополнительном профессиональном | | | | образовании в части розничной торговли лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения и о наличии права | | | | на осуществление медицинской деятельности - для | | | | осуществления фармацевтической деятельности в | | | | обособленных подразделениях медицинских организаций | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 11 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | | | | лицензирование | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| | 12 | Прочие документы | | |—————|———————————————————————————————————————————————————————————|————————————————| <*>Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. |————————————————————————————————————————-—|———————————————————————————————————————| | Документы приняты: | Документы сданы заявителем: | | | | |———————————————————|——————————————————————|———-———————————————————————————————————| | Должность | | Руководитель/представитель по | | должностного лица | | доверенности N __от "___"______ | | министерства | | 20__г. | | | | | |———————————————————|——————————————————————|—————————————————|—————————————————————| | Фамилия | | Фамилия | | |———————————————————|——————————————————————|—————————————————|—————————————————————| | Имя | | Имя | | |———————————————————|——————————————————————|—————————————————|—————————————————————| | Отчество | | Отчество | | |———————————————————|——————————————————————|—————————————————|—————————————————————| _____________ (подпись) _____________ (подпись) МП МП ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) типовая форма Регистрационный номер: __________________ от __________________ (заполняется министерством) В министерство здравоохранения Новосибирской области Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Регистрационный N_____________лицензии от "____"___________ 20_____г., предоставленной______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N_____________лицензии от "____"___________ 20_____г., предоставленной_______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) В связи с: __<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования __<*>реорганизацией юридического лица в форме слияния __<*>изменением наименования юридического лица __<*>изменением адреса места нахождения юридического лица __<*>изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя __<*>изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности __<*>истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | N п/п | Сведения | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате | | | | | (или о правопреемнике) | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 1 | Организационно-правовая форма и | | | | | полное наименование | | | | | юридического лица/ | | | | | ФИО, паспортные данные | | | | | индивидуального предпринимателя | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 2 | Сокращенное наименование | | | | | юридического лица (в случае, | | | | | если имеется) | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 3 | Фирменное наименование (в | | | | | случае, если имеется) | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 4 | Адрес места нахождения | | | | | юридического лица/ | | | | | Адрес места жительства | | | | | индивидуального предпринимателя | | | | | (с указанием почтового индекса) | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 5 | Государственный регистрационный | | | | | номер записи о создании | | | | | юридического лица (ОГРН)/ | | | | | Государственный регистрационный | | | | | номер записи о государственной | | | | | регистрации индивидуального | | | | | предпринимателя (ОГРНИП) | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 6 | Данные документа, | Наименование документа_________________________ | Наименование документа_____________________________________ | | | подтверждающего факт внесения | Выдан __________________________________ | Выдан ______________________________________________ | | | сведений о юридическом лице в | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | | | единый государственный реестр | Дата выдачи _________________серия____________ | | | | юридических лиц/ | N ______________ | Дата выдачи _______________________серия__________________ | | | Данные документа, | Адрес места нахождения органа, осуществившего | N ____________________ | | | подтверждающего факт внесения | государственную | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: | | | сведений об индивидуальном | регистрацию________________________________________ | ________________________________________________________________________________ | | | предпринимателе в единый | | | | | государственный реестр | | | | | индивидуальных | | | | | предпринимателей. | | | | | Адрес места нахождения органа, | | | | | осуществившего государственную | | | | | регистрацию | | | | | | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 7 | Данные документа, | Наименование документа: ___________________ | | | подтверждающего факт внесения | серия________________ N __________________ | | | соответствующих изменений в | Выдан ___________________________________ | | | единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) | | | юридических лиц (в случае | Дата выдачи ______________________________ | | | реорганизации юридического лица | Адрес органа______________________________ | | | в форме преобразования) | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 8 | Идентификационный номер | | | | | налогоплательщика (ИНН) | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 9 | Данные документа о постановке | Наименование документа: | Наименование документа: | | | лицензиата на учет в налоговом | _________________ | серия _________________ | | | органе | серия ___________ | N _____________________ | | | | N _______________ | | | | | Выдан _________________ | Выдан _______________________ | | | | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | | | | Дата выдачи _________________ | | | | | Адрес органа______________________________ | Дата выдачи ___________ | | | | | Адрес органа____________________________________________ | | | | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 10 | Реквизиты документа, | Наименование документа ________________ серия ________________N __________________ | | | подтверждающего факт уплаты | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | государственной пошлины за | Дата выдачи_______________________________ | | | переоформление лицензии, либо | | | | иные сведения, подтверждающие | | | | факт уплаты государственной | | | | пошлины | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 11 | Адрес(а) мест осуществления | __________________ | 1. Вид аптечной организации: | | | лицензируемого вида | (вид организации) | | | | деятельности. | __________________ | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | ___________________________ | | | | деятельности) | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | __________________ | | | | | (указать работы, услуги в соответствии с лицензией) | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | Выполняемые работы, оказываемые | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | услуги, составляющие | | применения | | | фармацевтическую деятельность | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных | | | | | препаратов | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Аптечный пункт | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | | | | | | 2. Структурное подразделение медицинской организации: | | | | | | | | | | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных | | | | | препаратов | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Аптечный пункт | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | | | | | | 3. Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских | | | | | поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | | | | | | | | | | __<*>Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Участковая больница | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Врачебная амбулатория | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | | | __<*>Фельдшерско-акушерский пункт | | | | | ___________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского | | | | | применения | | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 12 | Контактный телефон, факс, адрес | | | | | электронной почты | | | |———————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 13 | Форма получения переоформленной | __<*>На бумажном носителе лично. | | | лицензии | __<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. | | | | __<*>В форме электронного документа | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 14 | __<*>в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам мест осуществления, ранее не указанный в лицензии | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 14.1 | Сведения о новых адресах мест | 1. Вид аптечной организации: | | | осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности. | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | | _________________________________________ | | | Сведения о работах, услугах, | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | которые лицензиат намерен | | | | выполнять при осуществлении | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | фармацевтической деятельности | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | по новому адресу | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптечный пункт | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | ___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | | | | | 2. Структурное подразделение медицинской организации: | | | | | | | | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптечный пункт | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | | | | | 3. Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные | | | | организации: | | | | | | | | __<*>Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Участковая больница | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Врачебная амбулатория | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Фельдшерско-акушерский пункт | | | | _________________________________________ | | | | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 14.2 | Реквизиты документов, | Наименование документа ________________ серия ______________N ____________________ | | | подтверждающих наличие у | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | лицензиата на праве | Дата выдачи ______________________________ | | | собственности или на ином | | | | законном основании помещений, | | | | необходимых для осуществления | | | | фармацевтической деятельности | | | | (на объекты недвижимости, права | | | | на которые зарегистрированы в | | | | Едином государственной реестре | | | | прав на недвижимое имущество и | | | | сделок с ним) по новому адресу | | | | (за исключением медицинских | | | | организаций, обособленных | | | | подразделений медицинских | | | | организаций) | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 14.3 | Сведения о наличии высшего или | Специалист _______________________________ (ФИО) | | | среднего фармацевтического | _________________________________________ (специальность) | | | образования и сертификатов | Наименование документа ________________ серия _______________N ___________________ | | | специалистов - для работников, | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | намеренных осуществлять | Дата выдачи_______________________________ | | | фармацевтическую деятельность в | Наименование документа ________________ серия _______________N ___________________ | | | сфере обращения лекарственных | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | средств для медицинского | Дата выдачи_______________________________ | | | применения по указанному новому | | | | адресу (за исключением | | | | обособленных подразделений | | | | медицинских организаций) | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 14.4 | Сведения о наличии | Специалист _______________________________ (ФИО) | | | дополнительного | _________________________________________ (специальность) | | | профессионального образования в | Наименование документа ________________ серия ________________N __________________ | | | части розничной торговли | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | лекарственными препаратами для | Дата выдачи_______________________________ | | | медицинского применения и о | | | | наличии права на осуществление | | | | медицинской деятельности - для | | | | работников, намеренных | | | | осуществлять фармацевтическую | | | | деятельность в сфере обращения | | | | лекарственных средств для | | | | медицинского применения в | | | | обособленных подразделениях | | | | медицинских организаций по | | | | указанному новому адресу | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 14.5 | Реквизиты | Наименование документа _________________ серия __________________N ________________ | | | санитарно-эпидемиологического | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | заключения о соответствии | Дата выдачи ______________________________ | | | помещений по указанному новому | | | | адресу требованиям санитарных | | | | правил (за исключением | | | | медицинских организаций, | | | | обособленных подразделений | | | | медицинских организаций) | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 15 | ___<*>в связи намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, ранее не указанные в лицензии | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 15.1 | Перечень новых работ, услуг, | 1. Вид аптечной организации: | | | которые лицензиат намерен | | | | выполнять при осуществлении | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | фармацевтической деятельности. | _________________________________________ | | | Адрес(а) места осуществления | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | лицензируемого вида | | | | деятельности, по которому(ым) | | | | лицензиат намерен выполнять | Перечень новых работ, услуг: | | | новые работы, оказывать новые | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | услуги | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Аптечный пункт | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | | | | | 2. Структурное подразделение медицинской организации: | | | | | | | | __<*>Аптека готовых лекарственных форм | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптечный пункт | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Аптечный киоск | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | | | | | 3. Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные | | | | организации: | | | | | | | | __<*>Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Участковая больница | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Врачебная амбулатория | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | | | __<*>Фельдшерско-акушерский пункт | | | | _________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | Перечень новых работ, услуг: | | | | __<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | __<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | | | | __<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||——————————————————————————————————| | 15.2 | Сведения о наличии высшего или | Специалист _______________________________ (ФИО) | | | | среднего фармацевтического | _________________________________________ (специальность) | | | | образования и сертификатов | Наименование документа ________________ серия ______________N ____________________ | | | | специалистов - для работников, | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | | намеренных выполнять новые | Дата выдачи_______________________________ | | | | работы, оказывать новые услуги, | Наименование документа _______________ серия ______________N ____________________ | | | | составляющие фармацевтическую | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | | деятельность в сфере обращения | Дата выдачи_______________________________ | | | | лекарственных средств для | | | | | медицинского применения (за | | | | | исключением обособленных | | | | | подразделений медицинских | | | | | организаций) | | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||——————————————————————————————————| | 15.3 | Сведения о наличии у лицензиата | Наименование документа ________________ серия ______________N ____________________ | | | на праве собственности или ином | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | законном основании оборудования | Дата выдачи ______________________________ | | | и другого | | | | материально-технического | | | | оснащения, необходимых для | | | | выполнения заявляемых работ, | | | | оказания заявляемых услуг | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 15.4 | Реквизиты | Наименование документа ________________ серия ______________N ____________________ | | | санитарно-эпидемиологического | Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ | | | заключения о соответствии | Дата выдачи ______________________________ | | | помещений, предназначенных для | | | | выполнения новых работ, | | | | оказания новых услуг, | | | | требованиям санитарных правил | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 16 | __<*>в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 16.1 | Адреса, по которым лицензиат | Адрес: _________________________________________ | | | прекращает фармацевтическую | Работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность: | | | деятельность. | _________________________________________ | | | Работы (услуги), составляющие | | | | фармацевтическую деятельность, | | | | выполнение которых прекращается | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 16.2 | Дата фактического прекращения | | | | лицензиатом фармацевтической | | | | деятельности по указанным | | | | адресам | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 17 | ___<*>в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 17.1 | Выполняемые работы, оказываемые | Перечень работ, услуги, составляющих фармацевтическую деятельность: | | | услуги, составляющие | _________________________________________ | | | фармацевтическую деятельность, | | | | которые лицензиат прекращает | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: | | | осуществлять. | __________________________________________________________________________________ | | | | | | | Адреса мест осуществления | | | | лицензируемого вида | | | | деятельности | | | | | | |———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| <*>Нужное указать. в лице_______________________________________________________________, Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июнь
|
