Постановление Губернатора Новосибирской области от 10.12.2007 № 483

                                                                       
                                                                      
                                                                      
                                                                      
                      ГУБЕРНАТОР НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ                
                                                                      
                                ПОСТАНОВЛЕНИЕ                         
                                                                      
                                                                      
                            от 10.12.2007  N 483                      
                                                                      
                                                                      
         Об утверждении Положения о порядке установления, выплаты и   
 перерасчета ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам, замещавшим  
           государственные должности Новосибирской области            

     (В редакции Постановлений Губернатора Новосибирской области
           от 01.07.2008 г. N 265; от 24.06.2009 г. N 283)


       В соответствии с Законом Новосибирской области от 11.05.2000  N
95-ОЗ  «О  правовом  статусе лиц, замещающих государственные должности
Новосибирской области»

ПОСТАНОВЛЯЮ:

       1. Утвердить прилагаемое  Положение   о  порядке  установления,
выплаты  и  перерасчета  ежемесячной  доплаты к трудовой пенсии лицам,
замещавшим государственные должности Новосибирской области.
       1.1.  Лицам,  освобожденным   от   государственных   должностей
Новосибирской  области  до  13  июля  2007  года  ограничение  размера
денежного содержания (вознаграждения), исходя из которого определяется
размер   ежемесячной   доплаты  к  трудовой  пенсии,  производится  из
месячного денежного  содержания  (вознаграждения),  установленного  по
аналогичной государственной должности на момент обращения. (Дополнен -
Постановление         Губернатора         Новосибирской        области
от 01.07.2008 г. N 265)
       2. Признать утратившими силу:
       постановление  главы  администрации  Новосибирской  области  от
05.04.2002   N  345  «О  внесении  изменений  в  Положение  о  порядке
установления,   выплаты   и   перерасчета   ежемесячной   доплаты    к
государственным  пенсиям  лицам,  замещавшим государственные должности
категории  «А»  и  государственные  должности  государственной  службы
категории «Б» и «В» в Новосибирской области»;
       постановление  главы  администрации  Новосибирской  области  от
08.01.2002  N  3  «О  внесении  изменений  и  дополнений в Положение о
порядке установления, выплаты  и  перерасчета  ежемесячной  доплаты  к
государственным  пенсиям  лицам,  замещавшим государственные должности
категории  «А»  и  государственные  должности  государственной  службы
категории «Б» и «В» в Новосибирской области»;
       постановление  главы  администрации  Новосибирской  области  от
17.07.2000   N   608   «О   пенсионном   обеспечении  лиц,  замещающих
государственные должности категории «А»  и  государственные  должности
государственной службы категории «Б» и «В».


Губернатор
Новосибирской области                                  В.А.Толоконский
____________________



       УТВЕРЖДЕНО
       постановлением Губернатора
       Новосибирской области
       от 10.12.2007  N 483


                                  ПОЛОЖЕНИЕ                           
          о порядке установления, выплаты и перерасчета ежемесячной   
                               доплаты                                
        к трудовой пенсии лицам, замещавшим государственные должности 
                        Новосибирской области                         

     (В редакции Постановлений Губернатора Новосибирской области
           от 01.07.2008 г. N 265; от 24.06.2009 г. N 283)
                                                                      
       Настоящее Положение определяет порядок установления, выплаты  и
перерасчета  ежемесячной  доплаты  к трудовой пенсии лицам, замещавшим
государственные должности  Новосибирской  области,  в  соответствии  с
Законом  Новосибирской  области  от  11.05.2000  N 95-ОЗ  «О  правовом
статусе  лиц,  замещающих  государственные   должности   Новосибирской
области».

            I. Условия установления и размер ежемесячной доплаты      
                                                                      
       1. Ежемесячная доплата к трудовой пенсии устанавливается лицам,
замещавшим  государственные  должности  Новосибирской области не менее
четырех лет и освобожденным  от  должностей  в  связи  с  прекращением
полномочий  по истечении их срока (за исключением случаев, связанных с
виновными действиями), а также  замещавшим  государственные  должности
Новосибирской  области  (далее  -  государственные должности) не менее
одного года и освобожденным от должностей в связи  с  ликвидацией  или
реорганизацией  органа государственной власти, государственного органа
Новосибирской области (далее - государственный орган), сокращением его
штата, назначением трудовой пенсии по инвалидности.
       Ежемесячная  доплата   устанавливается   к   трудовой   пенсии,
назначенной   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  17.12.2001
N 173-ФЗ «О трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации»  или  Законом
Российской  Федерации  от  19.04.91  N 1032-1 «О занятости населения в
Российской Федерации».
       2. Размер  ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии  (далее  -
ежемесячная  доплата)  лицам,  замещавшим  государственные  должности,
определяется  в  зависимости  от   срока   замещения   государственной
должности и стажа государственной гражданской службы.
       В стаж  государственной  гражданской  службы  для  установления
ежемесячной   доплаты  лицам,  замещавшим  государственные  должности,
включаются  периоды  службы  (работы)   в   должностях,   определенных
Положением   о   периодах   службы   (работы),   включаемых   в   стаж
государственной   гражданской   службы   государственным   гражданским
служащим  Новосибирской области, для назначения пенсии за выслугу лет,
утвержденным  постановлением  Губернатора  Новосибирской  области   от
09.11.2006 N 446.
       При  установлении  ежемесячной  доплаты  стаж   государственной
гражданской  службы  и  периоды  замещения  государственных должностей
суммируются.
       3. Ежемесячная доплата устанавливается в таком  размере,  чтобы
сумма трудовой пенсии и ежемесячной доплаты к ней составляла:
       при замещении государственной должности не менее четырех лет  и
освобождении  от  должности  в  связи  с  прекращением  полномочий  по
истечении их срока, а также при замещении государственной должности не
менее  одного  года и освобождении от должности в связи с прекращением
полномочий в случае ликвидации, реорганизации государственного органа,
сокращения  его  штата,  назначением  пенсии по инвалидности при стаже
государственной гражданской службы:
       до 15 лет - 25 процентов;
       от 15 до 20 лет - 35 процентов;
       от 20 до 25 лет - 45 процентов;
       25 лет и более - 55 процентов их месячного денежного содержания
(вознаграждения);
       при замещении  государственной  должности  более  одного  срока
полномочий (при условии замещения в каждом сроке не менее четырех лет)
и освобождении от должности  в  связи  с  прекращением  полномочий  по
истечении  их  срока,  а  также  при замещении во втором и последующих
сроках полномочий государственной должности не  менее  одного  года  и
освобождении  от  должности в связи с прекращением полномочий в случае
ликвидации,  реорганизации  государственного  органа,  сокращения  его
штата,  назначением  пенсии  по инвалидности при стаже государственной
гражданской службы:
       до 15 лет - 45 процентов;
       от 15 до 20 лет - 55 процентов;
       от 20 до 25 лет - 65 процентов;
       25 лет и более - 75 процентов их месячного денежного содержания
(вознаграждения).
       4. Размер ежемесячной доплаты не может быть ниже установленного
законодательством  Российской Федерации размера базовой части трудовой
пенсии по старости с учетом районного коэффициента.
       Действие настоящего подпункта распространяется  также  на  лиц,
замещавших  должности  в  органах  государственной власти и управления
области в период СССР и РСФСР, которым назначена ежемесячная доплата к
трудовой пенсии.

           II. Порядок установления и выплаты ежемесячной доплаты     
                                                                      
       5. Ежемесячная  доплата  устанавливается  по  заявлению   лица,
замещавшего  государственную  должность,  пожизненно  с  первого числа
месяца  подачи  заявления,  но  не  ранее  дня,  следующего  за   днем
освобождения  от  государственной должности по основаниям, указанным в
пункте 3 раздела 1 настоящего Положения,  и  дня  назначения  трудовой
пенсии  в  соответствии  с  Федеральным  законом «О трудовых пенсиях в
Российской Федерации» или Законом Российской  Федерации  «О  занятости
населения в Российской Федерации».
       6. Решение  об  установлении  ежемесячной  доплаты  принимается
Губернатором Новосибирской области на основании следующих документов:
       личного заявления об установлении ежемесячной доплаты по  форме
согласно приложению N 1 к настоящему Положению;
       представления руководителя  государственного  органа  по  форме
согласно приложению N 2 к настоящему Положению;
       копии трудовой книжки (прошитой, пронумерованной  и  заверенной
печатью);
       справки  о  периодах  службы  (работы),   включаемых   в   стаж
государственной   гражданской   службы  для  установления  ежемесячной
доплаты по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению;
       справки    о    размере    месячного    денежного    содержания
(вознаграждения)  по  форме  согласно  приложению  N  4  к  настоящему
Положению;
       справки о размере трудовой пенсии, получаемой на момент  подачи
заявления  об  установлении  ежемесячной  доплаты  по  форме  согласно
приложению N 5 к настоящему Положению;
       заверенной копии решения  об  освобождении  от  государственной
должности;
       заверенной копии военного билета;
     другие  документы,  подтверждающие  периоды,  включаемые  в  стаж
государственной  гражданской  службы  в  том  числе  подлинник решения
комиссии  по  рассмотрению вопросов о включении в стаж государственной
гражданской   службы   периодов   работы   на   отдельных   должностях
руководителей и специалистов в организациях. (В редакции Постановления
Губернатора Новосибирской области от 01.07.2008 г. N 265)
     7. Перечисленные   в  пункте  6  настоящего  Положения  документы
направляются  в  департамент труда и занятости населения Новосибирской
области,   который   в   10-дневный  срок  осуществляет  их  проверку,
определяет  размер  ежемесячной  доплаты,  готовит проект распоряжения
Губернатора  Новосибирской  области и представляет его на рассмотрение
либо   письменно   уведомляет   заявителя  об  отказе  в  установлении
ежемесячной  доплаты  в  случае  не  соблюдения указанных требований в
разделе 1 настоящего Положения. (В  редакции Постановления Губернатора
Новосибирской области от 01.07.2008 г. N 265)
       После принятия Губернатором Новосибирской  области  решения  об
установлении ежемесячной доплаты заявителю направляется уведомление по
форме согласно приложению N 6 к настоящему Положению.
       Абзац.(Исключен   -   Постановление  Губернатора  Новосибирской
области от 01.07.2008 г. N 265)
       8. Выплату    ежемесячной     доплаты     лицам,     замещавшим
государственные   должности,   осуществляет   департамент  социального
развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской
области  на основании списков получателей доплат, которые одновременно
направляются в управление финансов и налоговой политики  Новосибирской
области по форме согласно приложению N 7 к настоящему Положению.

          III. Порядок приостановления, возобновления и прекращения   
                     выплаты ежемесячной доплаты                      
                                                                      
       9. При  последующем  замещении  лицом,  получающим  ежемесячную
доплату,     государственной     должности    Российской    Федерации,
государственной    должности    Новосибирской    области,     выборной
муниципальной  должности,  должности государственной службы, должности
муниципальной службы  выплата ежемесячной  доплаты  приостанавливается
со дня замещения одной из указанных должностей.
       Лицо, получающее ежемесячную доплату и назначенное на  одну  из
указанных  должностей,  обязано в течение 5 дней, с даты назначения на
должность, сообщить об этом в письменной форме в департамент  труда  и
занятости населения Новосибирской области.
       10. При последующем освобождении от  государственной  должности
Российской Федерации, государственной должности Новосибирской области,
выборной муниципальной должности,  должности  государственной  службы,
должности    муниципальной    службы   выплата   ежемесячной   доплаты
возобновляется со дня следующего  за  днем  освобождения  с  указанных
должностей   в   соответствии   с  порядком,  которым  устанавливается
ежемесячная доплата.
     11. Выплата ежемесячной доплаты прекращается в случаях назначения
в    соответствии    с    законодательством    Российской    Федерации
дополнительного  ежемесячного  материального обеспечения за выдающиеся
достижения  и особые заслуги перед Российской Федерацией, установления
в  соответствии  с законодательством Новосибирской области ежемесячной
доплаты  к  трудовой  пенсии  за  особые  заслуги  перед Новосибирской
областью  (за  исключением  ежемесячной  доплаты  лицам,  награжденным
знаком   отличия  «За  заслуги  перед  Новосибирской  областью»)  либо
назначения пенсии за выслугу лет. (В       редакции      Постановления
Губернатора Новосибирской области от 24.06.2009 г. N 283)
       Выплата   ежемесячной   доплаты   прекращается   на   основании
письменного заявления гражданина со дня назначения выплат, указанных в
абзаце первом настоящего пункта.
       В случае  смерти  лица,  получавшего  ежемесячную  доплату,  ее
выплата  прекращается  с  первого  числа  месяца, следующего за тем, в
котором наступила смерть получателя.
       Суммы ежемесячных доплат, излишне выплаченные  лицу  вследствие
его  злоупотребления  доверием, возмещаются этим лицом, а в случае его
несогласия  взыскиваются в судебном порядке.

             IV. Порядок перерасчета размера ежемесячной доплаты      

       12. Перерасчет размера ежемесячной доплаты производится:
       1) при изменении размера трудовой пенсии;
       2) при   централизованном   повышении   денежного    содержания
(вознаграждения) лиц, замещающих государственные должности.
       Действие настоящего подпункта распространяется  также  на  лиц,
замещавших  должности  в  органах  государственной власти и управления
области в период СССР и РСФСР, которым назначена ежемесячная доплата к
трудовой пенсии.
       13. Перерасчет ежемесячной доплаты в случае  изменения  размера
трудовой  пенсии  производится  на основании справок Пенсионного фонда
Российской   Федерации,   предоставляемых   получателями   ежемесячной
доплаты, со дня изменения размера трудовой пенсии.
       14. Перерасчет   ежемесячной   доплаты   при   централизованном
повышении   денежного   содержания  (вознаграждения)  производится  на
основании постановления Губернатора Новосибирской области о  повышении
окладов  месячного  денежного  содержания  государственных гражданских
служащих Новосибирской области, со дня  повышения  в  централизованном
порядке денежного содержания (вознаграждения).
     15. Размер   ежемесячной  доплаты  пересчитывается  по  заявлению
граждан  при  увеличении  стажа  государственной гражданской службы, с
учетом   которого  определен  размер  ежемесячной  доплаты,  по  вновь
замещавшейся   государственной  должности,  должности  государственной
гражданской  службы  Новосибирской области, в соответствии с порядком,
установленным настоящим Положением. (В      редакции     Постановления
Губернатора Новосибирской области от 01.07.2008 г. N 265)
       16. Перерасчет ранее установленных  ежемесячных  доплат  лицам,
замещавшим  государственные  должности, по основаниям, предусмотренным
пунктами 13 и 14 настоящего пункта, осуществляет департамент  труда  и
занятости населения Новосибирской области.



       ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
       к Положению о порядке установления,
       выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
       к трудовой пенсии лицам,
       замещавшим государственные должности
       Новосибирской области
                                                                      
                                                                      
       Губернатору Новосибирской области

       _____________________________________

       от___________________________________
       (фамилия, имя, отчество)
       _____________________________________,
       замещавшего государственную должность
       _____________________________________,
       проживающего по адресу: __________:____
       _____________________________________
       контактный телефон:___________________


                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                           
                                                                      
       В соответствии с Законом Новосибирской области от 11.05.2000  N
95-ОЗ  «О  правовом  статусе лиц, замещающих государственные должности
Новосибирской области» прошу установить (возобновить) мне  ежемесячную
доплату к назначенной в соответствии с Федеральным законом «О трудовых
пенсиях в Российской Федерации» или Законом  Российской  Федерации  «О
занятости        населения        в        Российской       Федерации»
_________________________________________________________________.
                      (вид пенсии и дата ее назначения)               
       Прошу  ежемесячную  доплату   перечислять   на   лицевой   счет
N_________________________________________________________________
       в ___________________________________________________________
         (наименование Сбербанка России, коммерческого банка и др.)   
       В  случае  изменения   размера   трудовой   пенсии,   замещения
государственной   должности   Российской   Федерации,  государственной
должности Новосибирской области,  муниципальной  должности,  должности
государственной  службы, должности муниципальной службы, а также места
жительства, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом  в  департамент
труда и занятости населения Новосибирской области.

       Дата                                  Подпись заявителя
                                                                      
                                                                      

       ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
       к Положению о порядке установления,
       выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
       к трудовой пенсии лицам,
       замещавшим государственные должности
       Новосибирской области
                                                                      
                                                                      
                                ПРЕДСТАВЛЕНИЕ                         
                                                                      
__________________________________________________________________
        (наименование органа государственной власти, государственного 
                    органа Новосибирской области)                     
вносит представление об установлении с «____»______________200__г.
________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)                    
замещавшему       государственную       должность        Новосибирской
области,_________________________________________________________
                  (наименование государственной должности)            
       исходя из:
сроков полномочий________________________________________ раз (а);
периодов замещения государственной должности_____________лет;
стажа государственной гражданской службы _____________________лет
ежемесячной  доплаты,  составляющей  суммарно  с  учетом   назначенной
__________________________________________________________________
                 (вид трудовой пенсии и дата ее назначения)           
______процентов месячного денежного содержания (вознаграждения).
       Месячное  денежное  содержание  (вознаграждение)  по  указанной
государственной  должности,  включая  районный коэффициент, составляет
_________________ рублей.


       Руководитель органа
       государственной власти,
       государственного органа
       Новосибирской области     _______________________
                                 (подпись, инициалы, фамилия)         

       М.П.



       ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
       к Положению о порядке установления,
       выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
       к трудовой пенсии лицам,
       замещавшим государственные должности
       Новосибирской области


                                   СПРАВКА                            
        о периодах службы (работы), включаемых в стаж государственной 
       гражданской службы для установления ежемесячной доплаты        
__________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)                    
замещавшего государственную должность Новосибирской области,
__________________________________________________________________
                          (наименование должности)                    
------T-------------T-----------------------T-------------------T-------------------------------------------T----------------------------¬
¦  N  ¦      N      ¦          Дата         ¦    Наименование   ¦            Продолжительность              ¦   Стаж государственной     ¦
¦ п/п ¦   записи    ¦                       ¦     организации   ¦             службы (работы)               ¦       гражданской          ¦
¦     ¦      в      ¦                       ¦                   ¦                                           ¦ службы, принимаемый для    ¦
¦     ¦  трудовой   ¦                       ¦                   ¦                                           ¦     расчета размера        ¦
¦     ¦   книжке    ¦                       ¦                   ¦                                           ¦   ежемесячной доплаты      ¦
+-----+-------------+-----T--------T--------+-------------------+---------------------T---------------------+----------------------------+
¦     ¦             ¦ год ¦ месяц  ¦ число  ¦                   ¦    в календарном    ¦     в льготном      ¦                            ¦
¦     ¦             ¦     ¦        ¦        ¦                   ¦     исчислении      ¦     исчислении<*>   ¦                            ¦
+-----+-------------+-----+--------+--------+-------------------+-----T-------T-------+-----T-------T-------+------------T-------T-------+
¦     ¦             ¦     ¦        ¦        ¦                   ¦ лет ¦ мес.  ¦ дней  ¦ лет ¦ мес.  ¦ дней  ¦    лет     ¦ мес.  ¦ дней  ¦
+-----+-------------+-----+--------+--------+-------------------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+------------+-------+-------+
¦  1  ¦      2      ¦  3  ¦   4    ¦   5    ¦         6         ¦  7  ¦   8   ¦   9   ¦ 10  ¦  11   ¦  12   ¦     13     ¦  14   ¦  15   ¦
L-----+-------------+-----+--------+--------+-------------------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+------------+-------+--------

<*>В льготном  исчислении  указываются  периоды,  учтенные  при
определении   стажа  государственной  гражданской  службы,  в  течение
которых один календарный год засчитывается за несколько лет (например,
военная служба по призыву).

       Руководитель  органа
       государственной власти,
       государственного органа
       Новосибирской        области         __________________________

                             (подпись, инициалы, фамилия)             
                                                                      

       М.П.



       ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
       к Положению о порядке установления,
       выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
       к трудовой пенсии лицам,
       замещавшим государственные должности
       Новосибирской области


                                   СПРАВКА                            
          о размере месячного денежного содержания (вознаграждения)   
                                                                      
                                                                      
Месячное денежное содержание (вознаграждение) ___________________,
                                             ( фамилия, имя, отчество)
замещавшего   государственную    должность    Новосибирской    области
__________________________________________________________________
                          (наименование должности)                    
за период с «____» _________200__г . по «____» ____________200__г.
составило:
                                                       (руб.)
-----------------------------------------------T-------------------------------¬
¦                                              ¦                               ¦
+----------------------------------------------+-------------------------------+
¦ 1. Месячное денежное содержание              ¦               -               ¦
¦ (вознаграждение):                            ¦                               ¦
+----------------------------------------------+-------------------------------+
¦ а) сумма                                     ¦                               ¦
+----------------------------------------------+-------------------------------+
¦ б) районный коэффициент                      ¦                               ¦
+----------------------------------------------+-------------------------------+
¦ ИТОГО                                        ¦                               ¦
+----------------------------------------------+-------------------------------+
¦ 2. Месячное       денежное        содержание ¦                               ¦
¦ (вознаграждение), учитываемое для исчисления ¦                               ¦
¦ ежемесячной доплаты                          ¦                               ¦
L----------------------------------------------+--------------------------------
       Руководитель органа государственной власти,
       государственного органа
       Новосибирской области       ____________________________
                                      (подпись, инициалы, фамилия)    
       Главный бухгалтер           ____________________________
                                  (подпись, инициалы, фамилия)
       М.П.



       ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
       к Положению о порядке установления,
       выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
       к трудовой пенсии лицам,
       замещавшим государственные должности
       Новосибирской области
                                                                      
                                                                      
______________________________________________________________________
        (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) 
                                                                      
                                                                      
                                   СПРАВКА                            
                                                                      
       Дана _____________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)                    
       в том, что в соответствии с  Федеральным  законом  «О  трудовых
пенсиях  в  Российской  Федерации» или Законом Российской Федерации «О
занятости населения в Российской Федерации» назначена трудовая  пенсия
___________________________________________________________
                                (вид пенсии)                          
       с ________________________ по _____________________________.
                          (дата назначения и срок)                    
       По состоянию на ______________________ размер, выплачиваемой
                                                        (дата)
       трудовой пенсии составляет ____________рублей _______ копеек.


       Руководитель        _________________________________________
                                     (подпись, инициалы, фамилия)     
                 М.П.



       ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
       к Положению о порядке установления,
       выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
       к трудовой пенсии лицам,
       замещавшим государственные должности
       Новосибирской области
                                                                      
                                                                      
                                 УВЕДОМЛЕНИЕ                          
                                                                      
         Уважаемый (ая) __________________________________________!   
                                                                      
       Департамент труда и занятости населения  Новосибирской  области
сообщает,  что  в  соответствии  с  Законом  Новосибирской  области от
11.05.2000 N 95-ОЗ «О правовом статусе лиц, замещающих государственные
должности    Новосибирской    области»,    распоряжением   Губернатора
Новосибирской области Вам установлена ежемесячная доплата  к  трудовой
пенсии в размере __________ рублей ____ копеек.
       С______________________________________.
                                (дата назначения)


       Руководитель департамента
       труда и занятости населения
       Новосибирской области          _________________________
                                    (подпись, инициалы, фамилия)      
                                                                      


       ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
       к Положению о порядке установления,
       выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
       к трудовой пенсии лицам,
       замещавшим государственные должности
       Новосибирской области
                                                                      
                                                                      
                               СПИСОК N______                         
           на выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам,    
      замещавшим государственные должности Новосибирской области      
                          за _____________________                    
                                (месяц, год)                          
-----------T---------------------------T------------------------T---------------¬
¦    N     ¦  Фамилия, имя, отчество   ¦ Номер лицевого счета,  ¦     Сумма     ¦
¦   п/п    ¦                           ¦    место нахождения    ¦  ежемесячной  ¦
¦          ¦                           ¦  отделения Сбербанка,  ¦   доплаты,    ¦
¦          ¦                           ¦  коммерческого банка   ¦    рублей     ¦
+----------+---------------------------+------------------------+---------------+
¦    1     ¦             2             ¦           3            ¦       4       ¦
+----------+---------------------------+------------------------+---------------+
¦          ¦                           ¦                        ¦               ¦
+----------+---------------------------+------------------------+---------------+
¦  ИТОГО   ¦             -             ¦           -            ¦               ¦
L----------+---------------------------+------------------------+----------------                                                                
       Сумма к выплате: ___________________________________________
                                            (прописью)


       Руководитель департамента
       труда и занятости населения
       Новосибирской области              __________________________
                                        (подпись, инициалы, фамилия)