Указ Губернатора Брянской области от 12.12.2014 № 399

__________________________________________________________________                                                                                                                    (Ф.И.О.(полностью), должность, руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)

                                                                                                                              ______________________

                                                                                                                                                    (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                                   "__" _____________ 20___г.

Приложение 3

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений

 и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии

заявленных работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологиче-ского заключения	№ санитарно-эпидемиологиче-ского заключения	№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

__________________________________________________________________                                                                                                                      (Ф.И.О.(полностью), должность, руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)

                                                                                                                              ______________________

                                                                                                                                          (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                                   "__" _____________ 20___г.

Приложение 2

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению

государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________

                                                                                                     (наименование соискателя лицензии)

(представитель соискателя  лицензии ___________________________________________)  

                                                                      (фамилия, имя, отчество)                                                                                                    

представил, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения Брянской области принял « __ » __________   20 __ года за № ________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Доверенность

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии _____________________________	должностное лицо лицензирующего органа__________________________ __________________________________
_____________________________	__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________	Дата  ________________________________
(реквизиты доверенности)
М.П.	М.П.

Приложение 3

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению

государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

Регистрационный номер___________________________           от ___________________

                                             (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                              В департамент здравоохранения     

                                                                                              Брянской области

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________,

                                                           (наименование лицензирующего органа)

регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                                  (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

*изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

*изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятель-ности, наименования которых изменены не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензи-руемый вид деятельности.

№ пп		Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если        имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае,  если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)  адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием  почтового адреса и индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании  юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной  регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуаль-ных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	наименование документа ___ выдан _________________ _  (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ______________ бланк: серия _____________ №________ ______________ адрес ___________________	наименование документа _____________________ выдан _______________ _  (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ____________ бланк: серия ___________ № ____________________  адрес _________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуаль-ных предпринимателей)	наименование документа__________________________ выдан _________________________________________                      (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ________________________________________ бланк: серия  _____________________________№ ________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	наименование документа ___ выдан _________________  (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ______________ бланк: серия ____________ № ______________	наименование документа ____________________ выдан _______________  (наименование органа, выдавшего документ) ата выдачи ____________ бланк: серия ___________ № ______________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления  деятельности	___________________________________________________                               (орган, принявший решение) наименование документа________________ реквизиты документа_____________________
11.	Адреса мест осуществления  медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности	приложение 1 к заявлению о переоформлении
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	платежное поручение № ___________________ дата оплаты ______________________________ сумма государственной пошлины____________ наименование плательщика_________________ __________________________________________
13.	Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Форма получения переоформленной лицензии	*На бумажном носителе. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятель-ности;

*изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии;

*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируе-мый вид деятельности;

1.	Организационно-правовая форма и полное  наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если   имеется)  отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер  записи о государственной  регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	платежное поручение № __________________ дата оплаты_____________________________ сумма государственной пошлины__________ наименование плательщика_________ _________________________________
8.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	*На бумажном носителе. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа
10.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
11.	Адрес электронной почты лицензиата  (в случае, если имеется)
12.	*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; *изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии;
12.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности,  сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги); сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
12.2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	приложение 4 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
12.3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
12.4.	Сведения,  подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	наименование документа: _____________ орган, выдавший документ ____________ дата выдачи ________________________ субъект (субъекты) права _____________ вид права ___________________________ объект права ________________________ (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права_______________________________ запись регистрации  в ЕГР прав на недвижимое имущество и сделок с ним № ___ дата____ серия ___№  ___ бланка свидетельства
13.	*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; *прекращением  выполняемых  работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность; выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
13.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; дата фактического прекращения работ (услуг), которые  лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

_____________

*Нужное указать.

В лице _____________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.  (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                                                                         (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ и услуг согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                  __________________

                                                                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                             М.П.

Приложение 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на медицинскую   

деятельность

Перечень осуществляемых*, заявляемых работ (услуг)

_____________________________________________________________________________

(наименование  лицензиата)

№ пп	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                               __________________

                                                                                                                                  (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                "__" _____________ 20___г.

____________

*Перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей лицензии, в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н "Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специа-лизированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях".

                         Приложение  2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Перечень прекращаемых работ (услуг) _____________________________________________________________________________

(наименование  лицензиата)

№ пп	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                                  __________________

                                                                                                                              (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                "__" _____________ 20___г.

Приложение 3

к заявлению о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

__________________________________________________________________________________                                    (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения  (номер, дата регистрации, срок действия)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                               __________________

                                                                                                                                                 (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                "__" _____________ 20___г.

_____________________

*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение 4

к заявлению о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

_____________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиоло- гического заключения	№ санитарно-эпидемиоло-гического заключения	№ бланка санитарно-эпидемиологи-ческого заключения	Перечень работ (услуг)

                                                                                                                     _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица /Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                               __________________

                                                                                                                             (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                "__" _____________ 20___г.

______________

*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение 4

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению

государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________

                                                                                 (наименование лицензиата)

(представитель лицензиата______________________________________________________)

(фамилия, имя, отчество)   

представил, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения Брянской области принял  « __ »  __________ 20 _  года за № _____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

*изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

*изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензи-руемый вид деятельности;

*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятель-ности, наименования которых изменены не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

№ пп	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Доверенность