Указ Губернатора Брянской области от 15.12.2014 № 404

Приложение 3

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги «Лицензирование деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений  (в части деятельности по обороту  наркотических средств и психотропных веществ, внесенных  в списки I, II и III  перечня наркотических средств психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

(В редакции Указа Губернатора Брянской области от 13.11.2015 № 287)

Регистрационный номер: ___________________________ от _____________

                                                        (заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

        Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Регистрационный № _______ лицензии от «___» _______ 20______ г., предоставленной __________________________________________________.

                                                   (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №_________ лицензии от  «___» _________ 20______ г.,

предоставленной  __________________________________________________.

                                                  (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

изменением наименования юридического лица*;

изменением адреса места нахождения юридического лица*.

№ пп		Сведения о лицензиате/ лицензиатах	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	наименование документа _______ выдан ________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи __________________ бланк: серия _____ № _________ адрес места нахождения регистрирующего органа ______________________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	наименование документа __________ выдан ___________________________                    (орган, выдавший документ) дата выдачи __________________ бланк: серия ______ № _______
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	наименование документа ________ выдан ________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _______________ бланк: серия ______ № ______
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	__________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа___________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	________________________________ (адрес места осуществления деятельности)
12.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	сведения указать согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085
13.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	платежное поручение № _______ дата уплаты ___________________ сумма гос. пошлины ____________ наименование плательщика _____
14.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
15.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты

II. В связи с:

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии*;

изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии*;

изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее  не указанных в лицензии*.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	платежное поручение № _______ дата уплаты _________________ сумма гос. пошлины __________ наименование плательщика _______________________
8.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты
9.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
10.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*
11.	Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность		____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	Прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		____________________________ (указать выполняемые работы, оказываемые услуги)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает выполняемые работы, оказываемые услуги		____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
13.	Изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии
13.1.	Сведения о новых адресах осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) по новому адресу Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)		_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___________________________ (выполняемые работы, оказываемые услуги) № лицензии ___________ дата выдачи ___________ орган, выдавший лицензию __________________________ серия ______ № ________ бланка лицензии
13.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)		орган, выдавший свидетельство ___________________________ дата выдачи ____________ субъект (субъекты) права ____________________________ вид права ___________________ объект права _________________                              (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права ____________________________ кадастровый (или условный) номер__________________ серия ___ № _______ бланка свидетельства
13.3.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны		реквизиты документа: _______________________ (дата и № заключения, № бланка заключения) _____________________ (наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.4.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу		реквизиты документа: _________________________
14.	Изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать)		(выполняемые работы, оказываемые услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги		_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________

*Нужное указать.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

         Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«_____» _____________ 20___ г.                       ______________________

                                                                                            (подпись)           

                                                                       М.П.

Приложение 4

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги «Лицензирование деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений  (в части деятельности по обороту  наркотических средств и психотропных веществ, внесенных  в списки I, II и III  перечня наркотических средств психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

(В редакции Указа Губернатора Брянской области от 13.11.2015 № 287)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                                        (наименование лицензиата)

в лице представителя лицензиата _____________________________________

                                                                                                        (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения Брянской области – принял «____» _____________ 20 ___ г. за № _____ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (нужное указать):

В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

изменением наименования юридического лица*;

изменением адреса места нахождения юридического лица*;

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии*;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*.

№ пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Доверенность

В связи с:

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии*.

№ пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня, оборудования
5.	Доверенность

_____________________

*Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

Документы сдал (лицензиат/представитель лицензиата)		Документы принял
Должность представителя лицензиата		Должность работника лицензирующего органа
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
Реквизиты документа, на основании которого действует представитель лицензиата: ___________________                (подпись) М.П.		«___» ____________ 20 ___ г. ____________________                   (подпись) М.П.                                                                                »

Приложение 5

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

                                                                                                                          В департамент здравоохранения

                                                                                                                          Брянской области

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

_______________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Просит предоставить дубликат лицензии в связи с утратой (порчей) лицензии__________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи _____________________

__________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии: платежное поручение                № ______ дата оплаты______________ сумма государственной пошлины________ наименование плательщика_________________________                                                            

Приложение: испорченный бланк лицензии, приложения (в случае порчи).

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 «_____»______________20___ г.                                __________________                                  

                                                                                                    (подпись)               

   М.П.

      3а предоставление дубликата лицензии (на бумажном носителе) уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).

____________

*Документы,  которые  лицензиат  вправе  представить по собственной инициативе.

Приложение 6

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер: ______________________________ от __________

                                                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                                      В департамент здравоохранения

                                                                      Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о конкретной лицензии

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Осуществляемый вид деятельности
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности *Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица   (ОГРН) *Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

______________

*Сведения, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

     Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме по адресу: _________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.

Заявитель ______________________                                              

 _______________

           (подпись)

                                               М.П.

Приложение 7

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер: _____________________ от ______ 20___ г.

                                                                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                              В департамент здравоохранения

                                                                                              Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный  № ______________ лицензии от "__" _________20__г.,

предоставленной ________________________________________________

                                                    (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Место нахождения юридического лица
4.	Адрес(а) мест осуществления деятельности
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица   (ОГРН)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Серия, номер бланка лицензии(ий) и приложения(ий)
8.	Дата фактического прекращения         лицензируемого вида деятельности
9.	Форма получения уведомления о решении             лицензирующего органа	*На бумажном носителе лично.  *На бумажном носителе направить заказным почтовым     отправлением с уведомлением о   вручении.                        *В форме электронного        документа