Приложение 3
к Закону Томской
области
«О
государственной пенсии за выслугу лет
и единовременном
поощрении в связи с выходом
на
государственную пенсию за выслугу лет»
о назначении государственной
пенсии за выслугу лет
В_______________________________________________________________________________
(указать уполномоченный орган и
его адрес)
от
______________________________________
________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество
заявителя)
Прошу назначить мне
государственную пенсию за выслугу лет, предусмотренную Законом Томской области
от ____ № _____ «О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном
поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет».
В качестве учетного периода
выбираю 365 календарных дней государственной гражданской службы Томской области
(государственной службы Томской области) перед
_____________________________________________________________________________
(указать: перед днем достижения пенсионного
возраста либо перед днем последнего увольнения со службы перед обращением за
назначением государственной пенсии за выслугу лет)
К
настоящему заявлению прилагаю документы, подтверждающие право на получение
пенсии (ниже указать перечень прилагаемых к заявлению документов):
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________________
4)____________________________________________________________________________
5)____________________________________________________________________________
Государственную пенсию за
выслугу лет прошу мне выплачивать (нужное - заполнить ниже):
путем зачисления на
банковский счет
№
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
банка
_____________________________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты
банка)
через почтовое отделение
связи I__I__I__I__I__I__I
Мне разъяснены:
предусмотренные статьей 2
Закона Томской области от _______ № _______ «О государственной пенсии за
выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную
пенсию за выслугу лет» условия назначения государственной пенсии за выслугу
лет;
предусмотренная статьей 19
Закона Томской области от _______ № _______ «О государственной пенсии за
выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную
пенсию за выслугу лет» обязанность получателя пенсии извещать уполномоченный
орган о возникшем после назначения государственной пенсии за выслугу лет своем
несоответствии условиям назначения государственной пенсии за выслугу лет,
указанным в статье 2 указанного Закона, в течение десяти рабочих дней со дня их
наступления.
Даю согласие уполномоченному
органу на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ним
документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение с целью назначения мне государственной пенсии за выслугу лет и
дальнейшего изменения ее размера в соответствии с Законом Томской области от
____ № ____ «О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении
в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет». Согласие даю на
весь период выплаты мне государственной пенсии за выслугу лет и весь период
приостановления ее выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных
отзывается путем подачи мною уполномоченному органу соответствующего заявления.
Паспортные данные заявителя:
Дата
рождения I_I_I_I_I_I_I_I_I
Паспорт серия I_I_I_I_I №
I_I_I_I_I_I_I
Кем выдан
________________________________________________________________________________
Дата выдачи I_I_I_I_I_I_I_I_I
Адрес места жительства
заявителя:
Индекс
Область,
район
____________________________________________________________________________
Населенный
пункт ___________________________________________________________
Улица
_______________________________________ Дом
Квартира
Дата
_______________________________ /____________________________________
(подпись
заявителя)
(расшифровка
подписи заявителя)
Мне разъяснено, что для
назначения мне государственной пенсии за выслугу лет я должен дополнительно
представить уполномоченному органу следующие документы:
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________________
в
срок до «______» ___________ 20__ года.
Дата
_____________________________ /____________________________________
(подпись
заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
Сведения о регистрации заявления
о назначении пенсии за выслугу лет.
(заполняется уполномоченным
органом)
Заявление
___________________________________________________________
(фамилия,
имя, отчество заявителя)
с
приложением документов на ________ листах принято «___» _______20___ года и
зарегистрировано под № ____________.
Специалист
_________________________ / _______________________________________
(подпись
специалиста)
(расшифровка
подписи специалиста)
