8.
Общий стаж работы ___________________________________________________
9.
Стаж работы в Томской области _________________________________________
10.
Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг
________________________________________________________________
11.
Домашний адрес ____________________________________________________
12.
Паспортные данные _________________________________________________
(серия,
номер, когда и кем выдан)
13. Номер
страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________
14.Индивидуальный
номер налогоплательщика _____________________________
Кандидатура
рекомендована _____________________________________________
(инициатор
ходатайства о награждении наградами, присвоении почетного
звания
в соответствии со статьей 9 настоящего Закона)
____________
__________________
_______________
(подпись)
(должность)
(фамилия
и инициалы)
М.П.
Приложение 4
к Закону Томской
области
«О наградах и
почетном звании в Томской области
(Введено
- Закон Томской области от 05.06.2009 г. №
86-ОЗ)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления
к награждению
знаком отличия
«Родительская доблесть»
I. Сведения о
лицах, представляемых к награждению знаком отличия
«Родительская
доблесть»
|
|
|
|
|
|
Мать (лицо, ее заменяющее)
|
Отец (лицо, его заменяющее)
|
|
Фамилия, имя,
отчество
|
|
|
|
Должность,
место работы
(точное
наименование организации)
|
|
|
|
Дата
рождения
(число,
месяц, год)
|
|
|
|
Место
рождения
(республика,
край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
|
|
|
|
Образование
(специальность
по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
|
|
|
|
Ученая степень,
ученое звание
|
|
|
|
Какими
государственными наградами награжден(а) и даты награждений
|
|
|
|
Данные
паспорта
(серия,
номер, когда и кем выдан)
|
|
|
|
Свидетельство
о заключении брака
(серия,
номер, когда и кем выдано)
|
|
|
|
Домашний адрес
|
|
|
II. Сведения о
детях лиц, представляемых к награждению знаком отличия
«Родительская
доблесть»
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
(число, месяц, год)
|
Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
|
Свидетельство о
рождении
(серия, номер, когда и кем выдано)
|
Род занятий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Основания
представления к награждению
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кандидатуры
___________________________________________________________
рекомендованы ___________________________________________________________
(инициатор
ходатайства о награждении знаком отличия «Родительская доблесть»)
____________
__________________
_______________
(подпись)
(должность)
(фамилия
и инициалы)
М.П.
Согласовано
Начальник
Департамента по вопросам семьи и детей Томской области
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия и инициалы)
|
М.П.
