8.
Общий стаж работы ___________________________________________________
9.
Стаж работы в Томской области _________________________________________
10.
Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг
________________________________________________________________
11.
Домашний адрес ____________________________________________________
12.
Паспортные данные _________________________________________________
(серия,
номер, когда и кем выдан)
13. Номер
страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________
14.Индивидуальный
номер налогоплательщика _____________________________
Кандидатура
рекомендована _____________________________________________
(инициатор
ходатайства о награждении наградами, присвоении почетного
звания
в соответствии со статьей 9 настоящего Закона)
____________
__________________
_______________
(подпись)
(должность)
(фамилия
и инициалы)
М.П.
Приложение 4
к Закону Томской
области
«О наградах и
почетном звании в Томской области
(Введено
- Закон Томской области от 05.06.2009 г. №
86-ОЗ)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления
к награждению
знаком отличия
«Родительская доблесть»
I. Сведения о
лицах, представляемых к награждению знаком отличия
«Родительская
доблесть»
|
|
|
|
|
|
Мать (лицо, ее заменяющее)
|
Отец (лицо, его заменяющее)
|
|
Фамилия, имя,
отчество
|
|
|
|
Должность,
место работы
(точное
наименование организации)
|
|
|
|
Дата
рождения
(число,
месяц, год)
|
|
|
|
Место
рождения
(республика,
край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
|
|
|
|
Образование
(специальность
по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
|
|
|
|
Ученая степень,
ученое звание
|
|
|
|
Какими
государственными наградами награжден(а) и даты награждений
|
|
|
|
Данные
паспорта
(серия,
номер, когда и кем выдан)
|
|
|
|
Свидетельство
о заключении брака
(серия,
номер, когда и кем выдано)
|
|
|
|
Домашний адрес
|
|
|
II. Сведения о
детях лиц, представляемых к награждению знаком отличия
«Родительская
доблесть»
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
(число, месяц, год)
|
Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
|
Свидетельство о
рождении
(серия, номер, когда и кем выдано)
|
Род занятий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Основания
представления к награждению
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кандидатуры ___________________________________________________________
рекомендованы
___________________________________________________________
(инициатор
ходатайства о награждении знаком отличия «Родительская доблесть»)
____________
__________________
_______________
(подпись)
(должность)
(фамилия
и инициалы)
М.П.
Согласовано
Начальник
Департамента по вопросам семьи и детей Томской области
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия и инициалы)
|
М.П.
Приложение 5
к Закону Томской области
«О наградах и почетном звании
в Томской области»
(Введено - Закон Томской
области от 19.07.2016 г. №
87-ОЗ)
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ
ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года № 152-ФЗ
«О персональных данных», проживающ__ по адресу:
__________________________
________________________________________________________________________
основной документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________________________
(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и
выдавшем его органе)
даю согласие Администрации
Томской области, Законодательной Думе Томской области, расположенным по адресу:
город Томск, пл. Ленина, 6, на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку моих персональных данных в целях рассмотрения
кандидатуры к награждению наградами и присвоения почетного звания области, а
именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального
закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями о
фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе места жительства,
месте работы, занимаемой должности, иных сведений, предусмотренных приложениями
к настоящему Закону.
Настоящее согласие действует со
дня его подписания до дня отзыва в письменной
форме<1>.
« __ » __________ ______ г. ____________________________
(подпись
субъекта персональных данных)
<1> Отзыв согласия на
обработку персональных данных осуществляется в письменной форме в адрес
оператора, получающего согласие субъекта персональных данных.».
