Постановление Губернатора Забайкальского края от 29.10.2012 № 28

  реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный  
    реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения     
     изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих     
    свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр    
                 юридических лиц, кем и когда выданы)                 
 Идентификационный номер налогоплательщика:
 _____________________________________________________________________
 Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
 органе:______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического 
     лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на    
              налоговый учет по месту нахождения филиала              
 Прошу   оформить   лицензию   на   срок   _______лет   по   следующим
 образовательным программам:
Основные общеобразовательные программы
|————|—————————————————|————————————|———————————————————————————————————————|—————————————|
|N   |Уровень (ступень)|Нормативный |  Планируемая численность обучающихся, |   Наличие   |
|п/п |     общего      |срок        |             воспитанников             | действующей |
|    |   образования   |освоения    |                                       |  лицензии   |
|    |  (дошкольное,   |            |                                       |  (да / нет) |
|    |начальное общее, |            |                                       |             |
|    | основное общее, |            |                                       |             |
|    |     среднее     |            |                                       |             |
|    | (полное) общее  |            |                                       |             |
|    |  образование),  |            |                                       |             |
|    | направленность  |            |                                       |             |
|————|—————————————————|————————————|———————————————————————————————————————|—————————————|

|————|———————————————|——————————————|————————|———————————————————————————————|—————————|
|    |               |              | всего* |     в том числе по формам     |         |
|    |               |              |        |     получения образования     |         |
|    |               |              |        |         (из графы 4)          |         |
|————|———————————————|——————————————|————————|———————————————————————————————|—————————|

|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
|    |               |              |        | очная  |очно-заоч- |заочная |экстернат |      |
|    |               |              |        |        |ная        |        |          |      |
|    |               |              |        |        |(вечерняя) |        |          |      |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
| 1  |       2       |      3       |   4    |   5    |     6     |   7    |    8     |  9   |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
|    |Полное         |              |        |        |           |        |          |      |
|    |наименование   |              |        |        |           |        |          |      |
|    |соискателя     |              |        |        |           |        |          |      |
|    |лицензии       |              |        |        |           |        |          |      |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
|1.  |               |              |        |        |           |        |          |      |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
|2.  |               |              |        |        |           |        |          |      |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
|    |Полное         |              |        |        |           |        |          |      |
|    |наименование   |              |        |        |           |        |          |      |
|    |филиала        |              |        |        |           |        |          |      |
|    |соискателя     |              |        |        |           |        |          |      |
|    |лицензии с     |              |        |        |           |        |          |      |
|    |указанием места|              |        |        |           |        |          |      |
|    |нахождения     |              |        |        |           |        |          |      |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
|1.  |               |              |        |        |           |        |          |      |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
|2.  |               |              |        |        |           |        |          |      |
|————|———————————————|——————————————|————————|————————|———————————|————————|——————————|——————|
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся,  воспитанников  по
формам  получения  образования,  приведенная  к  очной форме получения
образования:  для  очной  формы  получения  образования   используется
коэффициент   приведения   1,0;   для  очно-заочной  (вечерней)  формы
получения образования - 0,25; для заочной формы получения  образования
- 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные общеобразовательные программы
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
|N   |        Наименование дополнительной        | Планируемая  |Наличие действующей|
|п/п |       общеобразовательной программы       | численность  |  лицензии (да /   |
|    |                                           | обучающихся  |       нет)        |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
| 1  |                     2                     |      3       |         4         |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
|    |Полное наименование соискателя лицензии    |              |                   |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
|1.  |                                           |              |                   |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
|2.  |                                           |              |                   |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
|    |Полное наименование филиала соискателя     |              |                   |
|    |лицензии с указанием места нахождения      |              |                   |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
|1.  |                                           |              |                   |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
|2.  |                                           |              |                   |
|————|———————————————————————————————————————————|——————————————|———————————————————|
Основные профессиональные образовательные программы
|————|——————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|—————————————————————|————————————|
| N  | Код  |  Наименование   | Уровень  | Профессия, | Нормативный  |     Планируемая     |   Наличие  |
| п/п|(шифр)|    основной     |(ступень) | квалифика- |срок освоения |     численность     | действующей|
|    |      |профессиональной |образова- |      ция   |              |     обучающихся     |  лицензии  |
|    |      | образовательной |    ния   |  (степень, |              |                     | (да / нет) |
|    |      |    программы    |          |   разряд)  |              |                     |            |
|    |      |  (направление   |          |            |              |                     |            |
|    |      |   подготовки,   |          |            |              |                     |            |
|    |      | специальности,  |          |            |              |                     |            |
|    |      |   профессии)    |          |            |              |                     |            |
|————|——————|—————————————————|——————————|————————————|——————————————|—————————————————————|————————————|

|————|——————|—————————————————|—————————|———————————|——————|———————|————————————————————————————|—————————|
|    |      |                 |         |           |      |всего* |   в том числе по формам    |         |
|    |      |                 |         |           |      |       |   получения образования    |         |
|    |      |                 |         |           |      |       |        (из графы 8)        |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|———————————|——————|———————|————————————————————————————|—————————|

|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
|    |      |                 |         |код | Наиме-|       |      | очная |очно-  |заочная|экстер-|         |
|    |      |                 |         |    |нование|       |      |       |заочная|       |  нат  |         |
|    |      |                 |         |    |       |       |      |       |(вечер-|       |       |         |
|    |      |                 |         |    |       |       |      |       |  няя) |       |       |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
| 1  |  2   |        3        |    4    | 5  |   6   |   7   |  8   |   9   |  10   |  11   |  12   |   13    |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
|    |      |     Полное      |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |  наименование   |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |   соискателя    |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |    лицензии     |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
| 1. |      |                 |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
| 2. |      |                 |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
|    |      |     Полное      |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |  наименование   |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |     филиала     |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |   соискателя    |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |   лицензии с    |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      | указанием места |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|    |      |   нахождения    |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
| 1. |      |                 |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
| 2. |      |                 |         |    |       |       |      |       |       |       |       |         |
|————|——————|—————————————————|—————————|————|———————|———————|——————|———————|———————|———————|———————|—————————|
      * Рассчитывается как сумма  численности  обучающихся  по  формам
получения   образования,   приведенная   к   очной   форме   получения
образования:  для  очной  формы  получения  образования   используется
коэффициент   приведения   1,0;   для  очно-заочной  (вечерней)  формы
получения образования -0,25; для заочной формы получения образования -
0,1, для экстерната - 0,025.
 Дополнительные профессиональные образовательные программы
|———|——————————|—————————|——————————|—————|————————————————————————|———————|
| N | Наимено- |   Вид   | Уровень  |Срок |Планируемая численность |Наличие|
|п/п| вание    |дополни- |образова- |осво-|      обучающихся       |дейст- |
|   | дополни- |тельного |    ния   |ения |                        |вующей |
|   | тельной  |професси-|(дополни- |     |                        |лицен- |
|   | професси-|онального| тельное к|     |                        |зии    |
|   | ональной |образова-|начальному|     |                        |(да /  |
|   | образова-|ния, вид |профессио |     |                        | нет)  |
|   | тельной  |обучения |нальному, |     |                        |       |
|   | программы|         |среднему  |     |                        |       |
|   |          |         |професси- |     |                        |       |
|   |          |         |ональному,|     |                        |       |
|   |          |         | высшему  |     |                        |       |
|   |          |         |професси- |     |                        |       |
|   |          |         |ональному)|     |                        |       |
|———|——————————|—————————|——————————|—————|————————————————————————|———————|

|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————|——————|————————————————————————————|——————————|
|    |              |             |              |      |всего |  в том числе (из графы 6)  |          |
|————|——————————————|—————————————|——————————————|——————|——————|————————————————————————————|——————————|

|———|———————————————|—————————————|——————————————|———————|————|————————|——————|———————————|—————————|———————|
|   |               |             |              |       |    |   с    | без  |с частичным|   по    |       |
|   |               |             |              |       |    |отрывом |отрыва|  отрывом  |индивиду-|       |
|   |               |             |              |       |    |   от   |  от  | от работы | альным  |       |
|   |               |             |              |       |    | работы |работы|           | формам  |       |
|   |               |             |              |       |    |        |      |           |обучения |       |
|———|———————————————|—————————————|——————————————|———————|————|————————|——————|———————————|—————————|———————|

|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|
| 1 |      2      |   3   |    4     |  5  | 6  | 7  | 8  |  9   |  10  |  11   |
|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|
|   |Полное       |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |наименование |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |соискателя   |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |лицензии     |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|
|1. |             |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|
|2. |             |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|
|   |Полное       |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |наименование |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |филиала      |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |соискателя   |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |лицензии с   |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |указанием    |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |места        |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|   |нахождения   |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|
|1. |             |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|
|2. |             |       |          |     |    |    |    |      |      |       |
|———|—————————————|———————|——————————|—————|————|————|————|——————|——————|———————|

  *Указывается для программ повышения квалификации

Программы профессиональной подготовки
|—————|———————|———————————————|———————————|————————————————————|———————————————|——————————————|
|N    |Код    | Наименование  |Диапазон   | Для лиц, ранее не  |  Планируемая  |   Наличие    |
| п/п |профес-|   профессии   |тарифных   | имевших профессии  |  численность  | действующей  |
|     |сии    |               |разрядов   |                    |  обучающихся  |   лицензии   |
|     |       |               |(классов,  |                    |               |  (да / нет)  |
|     |       |               |групп)     |                    |               |              |
|—————|———————|———————————————|———————————|————————————————————|———————————————|——————————————|

|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
|    |         |                  |           |минимальный срок|  присваиваемый   |          |               |
|    |         |                  |           |   обучения в   | квалификационный |          |               |
|    |         |                  |           |    месяцах     |      разряд      |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
| 1  |    2    |                  |     4     |       5        |        6         |    7     |       8       |
|    |         |                  |           |                |                  |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
|    |         |Полное            |           |                |                  |          |               |
|    |         |наименование      |           |                |                  |          |               |
|    |         |соискателя        |           |                |                  |          |               |
|    |         |лицензии          |           |                |                  |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
|1.  |         |                  |           |                |                  |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
|2.  |         |                  |           |                |                  |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
|    |         |Полное            |           |                |                  |          |               |
|    |         |наименование      |           |                |                  |          |               |
|    |         |филиала соискателя|           |                |                  |          |               |
|    |         |лицензии с        |           |                |                  |          |               |
|    |         |указанием места   |           |                |                  |          |               |
|    |         |нахождения        |           |                |                  |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
|1.  |         |                  |           |                |                  |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|
|2.  |         |                  |           |                |                  |          |               |
|————|—————————|——————————————————|———————————|————————————————|——————————————————|——————————|———————————————|


Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):
______________________________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии):
______________________________________________________________________
Адрес   электронной   почты   соискателя   лицензии   (при   наличии):
______________________________________________________________________
Адрес   электронной   почты   филиала   соискателя    лицензии    (при
лицензировании филиала) (при наличии):
______________________________________________________________________

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):
______________________________________________________________________
Дата заполнения "   "    20   г.
_____________________________ __________ _____________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
                                М...П.                                
СОГЛАСОВАНО:
_________________________________ ___________ ________________________
учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
    (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место     
______________________________________________________________________
                      жительства физических лиц)                      
                                               

                                                        М.П.                  


                                            ПРИЛОЖЕНИЕ N 3            
                                    к Административному регламенту    
                                            предоставления            
                                  Министерством образования, науки и  
                                  молодежной политики Забайкальского  
                                    края государственной услуги по    
                                    лицензированию образовательной    
                                     деятельности образовательных     
                                     учреждений, расположенных на     
                                  территории Забайкальского края (за  
                                     исключением образовательных      
                                учреждений, регулирование деятельности
                                    которых отнесено к компетенции    
                                 федеральных органов государственной  
                                               власти в               
                                 области образования), лицензированию 
                                     образовательной деятельности     
                                 организаций, которые расположены на  
                                   территории Забайкальского края и   
                                  структурные подразделения которых   
                                   осуществляют реализацию программ   
                                     профессиональной подготовки      

           
                                   СПРАВКА                               
  о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности  
       по заявленным к лицензированию образовательным программам      

______________________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии                   
______________________________________________________________________
наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) 

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными
зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

|————|——————————————|——————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————|
|N   | Фактический  | Вид и назначение |    Форма    |Наименова-| Реквизиты и |Реквизиты       |
|п/п |    адрес     |зданий, строений, |  владения,  |    ние   |    сроки    |заключений,     |
|    |   зданий,    |   сооружений,    | пользования |организа- |   действия  |выданных        |
|    |  строений,   |    помещений,    |(собствен-   |ции-собст-| правоустанав|органами,       |
|    | сооружений,  |    территорий    |ность,       |венника   |   ливающих  |осуществляющими |
|    |  помещений,  |(учебные, учебно- | оперативное |(арендо-  |  документов |государственный |
|    |  территорий  |вспомогательтель- | управление, |дателя,   |             |санитарно-эпиде-|
|    |              |ные, подсобные,   |   аренда,   |ссудода-  |             |миологический   |
|    |              |административные и|безвозмездное|теля и др)|             |надзор,         |
|    |              | др.) с указанием |пользование и|          |             |государственный |
|    |              | площади (кв. м)  |    др.)     |          |             |пожарный        |
|    |              |                  |             |          |             |надзор          |
|    |              |                  |             |          |             |                |
|————|——————————————|——————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————|
| 1  |      2       |        3         |      4      |    5     |      6      |        7       |
|————|——————————————|——————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————|
|    |              |                  |             |          |             |                |
|————|——————————————|——————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————|
|    |              |                  |             |          |             |                |
|————|——————————————|——————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————|
|    |Всего (кв. м):|                  |      X      |    X     |      X      |        X       |
|————|——————————————|——————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————|
Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта
указываются в Разделе 2.


    Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности объектами и    
              помещениями социально-бытового назначения               
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|N п/п   | Объекты и помещения  |  Фактический  |      Форма     | Наименование |   Реквизиты и сроки    |
|        |                      |     адрес     |    владения,   | организации- |        действия        |
|        |                      |   объектов    |  пользования   |  собственника|  правоустанавливающих  |
|        |                      |  и помещений  |(собственность, |(арендодателя,|       документов       |
|        |                      |               |  оперативное   |  ссудодателя |                        |
|        |                      |               |  управление,   |    и др.)    |                        |
|        |                      |               |    аренда,     |              |                        |
|        |                      |               | безвозмездное  |              |                        |
|        |                      |               | пользование и  |              |                        |
|        |                      |               |      др.)      |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   1    |          2           |       3       |       4        |      5       |           6            |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   1    |Помещения для работы  |               |                |              |                        |
|        |медицинских работников|               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   2    |Помещения для питания |               |                |              |                        |
|        |обучающихся,          |               |                |              |                        |
|        |воспитанников и       |               |                |              |                        |
|        |работников            |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   3    |Объекты               |               |                |              |                        |
|        |хозяйственно-бытового |               |                |              |                        |
|        |и                     |               |                |              |                        |
|        |санитарно-гигиеническо|               |                |              |                        |
|        |го назначения         |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   4    |Помещения для         |               |                |              |                        |
|        |круглосуточного       |               |                |              |                        |
|        |пребывания, для сна и |               |                |              |                        |
|        |отдыха обучающихся,   |               |                |              |                        |
|        |воспитанников,        |               |                |              |                        |
|        |общежития             |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   5    |Объекты для проведения|               |                |              |                        |
|        |специальных           |               |                |              |                        |
|        |коррекционных занятий |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   6    |Объекты физической    |               |                |              |                        |
|        |культуры и спорта     |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|   7    |Иное (указать)        |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
|        |                      |               |                |              |                        |
|————————|——————————————————————|———————————————|————————————————|——————————————|————————————————————————|
  Примечание. Указывается наличие объектов и помещений, необходимых
  для данного типа и вида образовательного учреждения.

    Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными    
учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий по 
        заявленным к лицензированию образовательным программам        

|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
| N п/п  |  Уровень, ступень  |   Наименование   |  Фактический  | Форма владения, |  Реквизиты и  |
|        |  образования, вид  |  оборудованных   | адрес учебных |   пользования   |сроки действия |
|        |  образовательной   |учебных кабинетов,|  кабинетов и  | (собственность, |правоустанавли-|
|        |программы (основная |     объектов     |   объектов    |   оперативное   |     вающих    |
|        |         /          |  для проведения  |               |   управление,   |  документов   |
|        |  дополнительная),  |   практических   |               |     аренда,     |               |
|        |    направление     |занятий с перечнем|               |  безвозмездное  |               |
|        |    подготовки,     |    основного     |               |  пользование и  |               |
|        |   специальность,   |   оборудования   |               |      др.)       |               |
|        |     профессия,     |                  |               |                 |               |
|        |    наименование    |                  |               |                 |               |
|        |предмета, дисциплины|                  |               |                 |               |
|        |     (модуля) в     |                  |               |                 |               |
|        |   соответствии с   |                  |               |                 |               |
|        |   учебным планом   |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|   1    |         2          |        3         |       4       |        5        |       6       |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|   1.   |Уровень, ступень    |                  |               |                 |               |
|        |образования, вид    |                  |               |                 |               |
|        |образовательной     |                  |               |                 |               |
|        |программы,          |                  |               |                 |               |
|        |направление         |                  |               |                 |               |
|        |подготовки,         |                  |               |                 |               |
|        |специальность,      |                  |               |                 |               |
|        |профессия           |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |Предметы, дисциплины|                  |               |                 |               |
|        |(модули):           |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|   2.   |Уровень, ступень    |                  |               |                 |               |
|        |образования, вид    |                  |               |                 |               |
|        |образовательной     |                  |               |                 |               |
|        |программы,          |                  |               |                 |               |
|        |направление         |                  |               |                 |               |
|        |подготовки,         |                  |               |                 |               |
|        |специальность,      |                  |               |                 |               |
|        |профессия           |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |Предметы, дисциплины|                  |               |                 |               |
|        |(модули):           |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|
|        |                    |                  |               |                 |               |
|————————|————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————————|———————————————|

Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования,
образовательных  программ  дополнительного  образования детей раздел 3
не заполняется.
Дата заполнения "___ " ________ 20____ г.

 _________________________________  _________ __________________________
 руководитель соискателя лицензии    подпись   фамилия, имя, отчество
                                      
                                    М.П.