Закон Приморского края от 05.01.2004 № 97-КЗ

даю согласие на назначение меня членом участковой комиссии участка референдума  № _______ с правом решающего голоса. Подтверждаю, что ограничений, не совместимых со статусом члена комиссии референдума с правом решающего голоса, предусмотренных статьей 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", статьей 17 Закона Приморского края "О  местном референдуме в Приморском крае", не имею.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Приморского края "О местном референдуме в Приморском крае", в том числе регулирующими деятельность членов комиссий референдума, ознакомлен(а).

Я, ________________________________, родился(ась) ________________________,

(фамилия, инициалы),                                       (дата, месяц, год рождения)

работаю (служу, учусь) ________________________________________________________,

(должность, место работы либо род занятий, указывается - является ли государственным либо муниципальным служащим)

Имею _________________________________________________________________.

(указывается образование. Обязательно при наличии указываются сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права, о наличии опыта работы в избирательных комиссиях, комиссиях референдума)

Проживаю по адресу ____________________________________________________,

(адрес постоянного места жительства – почтовый индекс, город, район, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)

Контактный телефон ____________________________________________________.

(указывается при необходимости телефонный код, а также номер или номера телефонов)

______________ "____" ______________20__г.

 (подпись)                  (дата внесения подписи)

Приложение 2

к Закону

Приморского края

от 05.01.2004 № 97-КЗ

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

______________________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, а также серия, номер, дата выдачи его паспорта или документа, заменяющего паспорт, и наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

______________ "____" ______________20__г.

       (подпись)            (дата внесения подписи)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)

______________"____" __________20__г.        (подпись)       (дата внесения подписи)

Приложение 3

к Закону

Приморского края

от 05.01.2004 № 97-КЗ

КОНТРОЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДАННЫХ,

ВНЕСЕННЫХ В ПРОТОКОЛ ОБ ИТОГАХ ГОЛОСОВАНИЯ

(В редакции Закона  Приморского края от 12.05.2011 № 770-кз)

1 больше или равно 3 + 4 + 5 <*>

2 равно 3 + 4 + 5 + 6

7 + 8 равно 9 + 10

10 равно 19 + 20

<*> Числами обозначены строки протокола, пронумерованные в соответствии со статьей 56 настоящего Закона

Приложение 4

к Закону

Приморского края

от 05.01.2004 № 97-КЗ

Форма открепительного удостоверения

_________________________________________________________                                                                   (наименование референдума) ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ № ________ __________________________________________________________________                                                                        (фамилия, имя и отчество) ___________________________________________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина) включенный(ая) в список участников референдума на участке референдума  №___________ ______________________________________________________________________________ ,                                                     (адрес участковой комиссии референдума)1 образованном на территории _________________________________________________                                                                                       (наименование муниципального образования2 ________________________________________________________________________                                                                                                и субъекта Российской  Федерации) получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке референдума, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _______________________________________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии референдума) _______________________________________________________________________________ (наименование комиссии референдума)                                                           _____________      ______________________                                                             (подпись)                             (фамилия и инициалы)                   МП                                       "_____"    _________________    ______ г.                                                                                                     (дата выдачи открепительного удостоверения) Отрывной талон изымается у участника референдума по предъявлении открепительного удостоверения в день голосования на референдуме. Открепительное удостоверение изымается у участника референдума при проведении повторного голосования.

_____________________________________________ (наименование референдума)                  ________________________________                                                              (дата голосования)                                         ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ № _______ _____________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ____________________________________________ ,            (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников референдума на участке референдума №_________  _________________________________________________________ ,                                     (адрес участковой комиссии референдума)1 образованном на территории ______________________________________                                                                       (наименование муниципального образования2 _______________________________________________________________ , и субъекта Российской Федерации) получил(а) открепительное удостоверение, в том числе настоящий отрывной талон ________________________________________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии референдума) ___________________________________________________                                      (наименование комиссии референдума)                             ________________          ______________________                                                       (подпись)                                 (фамилия и инициалы)         МП                 "______"_______________________      ________г.                                                            (дата выдачи открепительного удостоверения)

(Приложение дополнено - Закон  Приморского края от 12.05.2011 № 770-кз)