Постановление Правительства Амурской области от 24.01.2013 № 20

___________________________________________________________________________
10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________________
                                             (фамилия, инициалы ребенка)
 
___________________________________________________________________________
 (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3.   Помощь,   в   которой   нуждается  ребенок  (социальная,  правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.4.   Помощь,   в   которой   нуждается   семья   (социальная,  правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.5.  Рекомендуемые  формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и
иной   помощи  с  указанием  органов  и  организаций,  оказывающих  помощь;
отобрание  в  порядке,  установленном семейным законодательством, временное
помещение   в   организацию   (образовательную,   медицинскую,  оказывающую
социальные  услуги,  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения
родителей, и т.д.)) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
 
Утверждаю
 
_________________________________ ___________ _____________________________
   (руководитель органа опеки и    (подпись)            (Ф.И.О.)
 попечительства или организации,
    проводившей обследование)



                                                   Приложение N 4-1
                                                   к Порядку

(Дополнено   -    Постановление    Правительства    Амурской   области
от 20.04.2015 № 185)


___________________________________________________________________________
                     (полное наименование учреждения)
 
                              ПЕРВИЧНЫЙ АКТ
                            ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ
 
от "__" _____________ 20__ г.
Обследуемая семья: ________________________________________________________
Семья проживает по адресу: ________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Основания для обследования семьи: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
                     В ходе обследования установлено:
 
                            1. Сведения о семье
 
Состав семьи __________ человек.
Категория семьи: (нужное выделить)
                                  
семья с ребенком-инвалидом             опекаемая (попечительство)
                                  
                                  
семья, имеющая в составе инвалида      приемная семья
                                  
                                  
многодетная семья                      малообеспеченная семья
                                  
                                  
неполная (формально полная)            беженцы, вынужденные переселенцы
                                  
другая

Члены семьи:
Мать (Ф.И.О. и дата рождения) _____________________________________________
Адрес места регистрации ___________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Сведения  о  трудовой  занятости  (работает/не  работает, должность и место
работы, контактные телефоны, режим и характер работы, среднемесячный доход,
иные сведения) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Употребление алкоголя __________________________________________ наркотиков
________________________________________ сведения о привлечении к уголовной
ответственности ________________________________________________ сведения о
привлечении к административной ответственности ____________________________
Лишение родительских прав ранее в отношении ребенка (детей) _______________
___________________________________________________________________________
Участие  матери  в  воспитании,  содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно  с ребенком, проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется  ли расположением ребенка,
имеет  ли  влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка  (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец (Ф.И.О. и дата рождения) _____________________________________________
Адрес места регистрации ___________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Сведения  о  трудовой  занятости  (работает/не  работает, должность и место


работы, контактные телефоны, режим и характер работы, среднемесячный доход,
иные сведения) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Употребление алкоголя __________________________________________ наркотиков
________________________________________ сведения о привлечении к уголовной
ответственности ________________________________________________ сведения о
привлечении к административной ответственности ____________________________
Лишение родительских прав ранее в отношении ребенка (детей) _______________
___________________________________________________________________________
Участие  отца  в  воспитании,  содержании  ребенка  (проживает/не проживает
совместно  с ребенком, проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется  ли расположением ребенка,
имеет  ли  влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка  (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Родители   в   зарегистрированном   браке   состоят/не  состоят,  проживают
совместно/раздельно.
Состояние   здоровья   (наличие   больных   с  хроническими  заболеваниями,
инвалидностью, реабилитация после операции, длительного лечения) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное окружение:
Состав семьи (лица, проживающие совместно)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка	Занятость

Сведения об иных родственниках ребенка, принимающих участие в его жизни

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Адрес проживания, телефон	Степень участия в воспитании и содержании ребенка	Занятость

Социальные   связи  семьи  (с  соседями,  знакомыми,  контакты  ребенка  со
сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ___________________________
___________________________________________________________________________
школа № ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кто фактически осуществляет уход и надзор за детьми (родители, другие члены
семьи, соседи, другие лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о детях:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Занятость	Состояние здоровья	Успеваемость	Внеучебная занятость	Наличие социальных отклонений (уход из дома, бродяжничество, употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, совершение правонарушения, др.)	Наличие (отсутствие) документов (свидетельство о рождении, паспорт, полис, ИНН, пенсионное удостоверение и др.)

                    2. Характеристика жилого помещения

Жилое помещение:  (нужное подчеркнуть)  дом,  квартира,  общежитие, комната
Иное (дополнить) __________________________________________________________
Форма      собственности:     (нужное     подчеркнуть)     государственная,
муниципальная, частная, иная ______________________________________________
Площадь жилого помещения: _______________ Количество комнат _______________
Собственник жилья _________________________________ (степень родства детям)
Состояние  жилья:  (нужное  подчеркнуть)  требуется  косметический  ремонт,
удовлетворительное, хорошее.
Санитарные   условия:  (нужное  подчеркнуть)  хорошие,  удовлетворительные,
неудовлетворительные.
Наличие   приусадебного  участка:  имеется,  отсутствует,  имеется,  но  не
обрабатывается.
Наличие подсобного хозяйства: (если имеется, указать какое именно) ________
___________________________________________________________________________
 
             3. Характеристика жилищно-бытовых условий в семье

	"+"	"-"	Состояние
Бытовые: мебель и предметы быта (кровать, диван, столы, стулья, посуда)
бытовая техника (плита, холодильник, пылесос, телевизор)
постельные принадлежности (матрац, подушки, одеяла, белье)
наличие места для отдыха, занятий, игрушки

Условия проживания детей в семье:
хорошие  (отдельная  комната,  место  для  занятий,  место для сна,  книги,
игрушки, одежда и обувь, продукты питания);
удовлетворительные  (в общей комнате есть место для занятий, место для сна,
книги, игрушки, продукты питания);
неудовлетворительные  (отсутствуют  места  для  занятий  и  для сна, книги,
игрушки, продукты питания в ограниченном количестве).
 
                      4. Материальное положение семьи
 
Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных
членов   семьи,   алименты,  пенсии,  пособия,  иные  социальные  выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________
___________________________________________________________________________
Заработная плата: отца _______________ руб., матери _________________ руб.,
др. членов семьи ____________________ руб.
Выплаты социального характера и иные, в том числе:

Пособия на детей		Стипендия
Ежемесячная денежная выплата (ЕДВ)		Пенсии (по случаю потери кормильца, по возрасту, инвалидности)
Ежемесячная социальная выплата (ЕСВ)		Иное
Компенсация

Другие источники доходов: _________________________________________________
Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ______________________
___________________________________________________________________________
Достаточность  доходов  семьи для обеспечения основных потребностей ребенка
(продукты  питания,  одежда  и  обувь,  медицинское обслуживание, игрушки и
игры,   печатная   и   аудиовизуальная   продукция,   школьно-письменные  и
канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или здоровью ребенка (детей)  либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: (имеются/отсутствуют)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
              5. Характеристика ситуации на момент посещения
 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
                        6. Заключение специалистов
 
Помощь,    в    которой    нуждается    ребенок    (социальная,   правовая,


психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Помощь,  в  которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая,
медицинская, материальная и т.д.) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации специалистов _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
__________________________________/_____________/__________________________
           (должность)               (подпись)         (расшифровка)
__________________________________/_____________/__________________________
           (должность)               (подпись)         (расшифровка)
__________________________________/_____________/__________________________
           (должность)               (подпись)         (расшифровка)
 
Обследование  проведено  в  моем  присутствии,  с результатами обследования
согласен (согласна):
_________________________________/_________________________________________
           (подпись)                            (расшифровка)
Даю предварительное согласие специалистам учреждения ______________________
___________________________________________________________________________
на  последующее обследование моих жилищно-бытовых условий (дома, квартиры и
т.д.)
______________________   _______________   ______________________
  (согласие да/нет)         (подпись)          (расшифровка)
 
Планируемая дата следующего посещения: _____________ 20__ года



                                                      Приложение N 5
                                                      к Порядку

(В    редакции    Постановления    Правительства    Амурской   области
от 20.04.2015 № 185)
 
                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                             Председатель межведомственного
                                             консилиума ___________________
                                                          (город, район)
                                             ______________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                                 "__" _____________ 20__ г.
 
___________________________________________________________________________
          (наименование органа, закрепленного "куратором случая")
 
         Индивидуальная программа реабилитации семьи и детей (ИПР)
                          № ___ от ____________________
                                    (дата составления)

Семья:	Ф.И.О.	Занятость	Пол	Дата рождения	Степень родства	Документы (паспорт, св-во о рождении)	СНИЛС
Дата постановки на учет	___________________________________________________________________________
Адрес регистрации:	___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:	___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Основания постановки на учет межведомственного консилиума:	___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Форма патронажа	активный, кризисный, социальный (нужное подчеркнуть)
Программа разработана	впервые, повторно (нужное подчеркнуть)
Цель ИПР:
Ожидаемый результат:	___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Сроки работы с семьей	с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г. с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г. с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

                           Программа мероприятий

Проблемы семьи	Мероприятия (примерный перечень)	Ответственное лицо (специалист/член семьи)	Привлеченные специалисты	Сроки реализации мероприятий	Результат
Социально-медицинские услуги
	Содействие в проведении медицинских обследований
	Оказание содействия в направлении родителей, находящихся в алкогольной или наркотической зависимости, на лечение
	Медико-психологическое сопровождение по проблемам алкогольной зависимости
	Проведение индивидуальной профилактической работы по формированию здорового образа жизни
	Оформление инвалидности по медицинским показаниям
	Постановка детей и/или взрослых членов семьи на медицинский учет
	Помощь в сборе и оформлении необходимой документации
	Содействие в прохождении психолого-медико-педагогической комиссии
	Направление на стационарное лечение
	Направление ребенка-инвалида в санатории, профилактории, детские лагеря. Реабилитация детей в реабилитационном центре для детей и подростков
	Организация медико-социального патронажа
	Иное
Социально-правовые услуги
	Помощь в оформлении пенсий, льгот, утраченных документов и др.
	Консультации по вопросам, связанным с: оказанием помощи семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации; исполнением алиментных обязательств; жестоким обращением с детьми, насилием в семье; привлечением к уголовной ответственности несовершеннолетних; применением жилищного законодательства
	Оформление заявлений, документов по вопросам защиты прав ребенка
	Иное
Социально-психологические услуги
	Психологическое консультирование по вопросам профориентации, детско-родительских отношений и т.д.
	Проведение психологической диагностики (опросники, анкеты, тесты), анализ продуктов детского творчества
	Коррекционно-развивающая работа психолога с детьми, тренинговые занятия
	Иное
Социально-педагогические услуги
	Оказание помощи в обучении и воспитании, организация дополнительных занятий
	Оказание помощи в выполнении родителями обязанностей по воспитанию и обучению детей (беседы, консультации)
	Содействие посещению детьми различных кружков, секций
	Создание условий для обучения (внешний вид, контроль за посещением школы, наличие школьных принадлежностей)
	Содействие в летнем трудоустройстве подростков с целью профилактики девиантного поведения
	Организация занятости подростков в летнее время, формирование интереса к труду
	Привлечение родителей к участию в мероприятиях, к работе детско-родительских клубов
	Проведение "сетевых встреч"
	Социально-педагогический патронаж, посещение семьи
	Иное
Социально-трудовые (экономические) услуги
	Содействие в получении единовременной, натуральной помощи или социального пособия на основе социального контракта, государственной социальной помощи, консультирование по вопросу получения материальной помощи, осуществление контроля за использованием семьей выделенной материальной помощи
	Содействие в получении льгот, пособий, компенсаций и других выплат, консультирование по вопросам оформления выплат
	Содействие гражданам в вопросах занятости, трудоустройства, содействие в переобучении с последующим трудоустройством, консультирование по вопросам трудоустройства, самообеспечения, изучения рынка вакансий и рекомендации в выборе работы
	Оказание помощи по оформлению детей в дошкольную образовательную организацию
	Предоставление путевок в летние лагеря, летние площадки
	Иное
Социально-бытовые услуги
	Консультирование по вопросам ведения домашнего хозяйства, гигиены жилища
	Временное проживание в организации социальной защиты населения, решение жилищного вопроса
	Организация доставки материальной и натуральной помощи (талоны на питание в бесплатную столовую, талоны на стрижку в парикмахерскую и пр.)
	Вещевая помощь, срочная социальная помощь
	Иное
Услуги, повышающие коммуникативный потенциал граждан, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
	Обучение пользованию средствами ухода и ТСР
	Поддержание навыков самообслуживания. Обучение поведению в быту и общественных местах
	Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания
	Содействие в перевозке инвалидов к социально значимым объектам
	Привлечение к участию в занятиях в группах взаимоподдержки, клубах общения
	Содействие в участии и работе в группах здоровья по медицинским показаниям
	Иное