Закон Сахалинской области от 01.08.2008 № 86-ЗО

Приложение 2
                                          к Закону Сахалинской области
                                "О референдумах в Сахалинской области"

(В редакции Закона  Сахалинской области от 27.05.2013 № 38-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования) <1>

Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   проведения
референдума по вопросу (вопросам): ___________________________________
                                                    (вопрос (вопросы) референдума)

|—————|——————————————|—————————————————|————————————|———————————————|———————————|———————————|
|  №  |Фамилия, имя, |Год рождения (в  |Адрес места |Серия и номер  |Дата       |Подпись    |
| п/п |отчество      |возрасте 18 лет -|жительства  |паспорта или   |внесения   |           |
|     |              |дополнительно    |            |документа,     |подписи    |           |
|     |              |число и месяц    |            |заменяющего    |           |           |
|     |              |рождения)        |            |паспорт        |           |           |
|     |              |                 |            |гражданина     |           |           |
|—————|——————————————|—————————————————|————————————|———————————————|———————————|———————————|
|1    |              |                 |            |               |           |           |
|—————|——————————————|—————————————————|————————————|———————————————|———————————|———————————|
|2    |              |                 |            |               |           |           |
|—————|——————————————|—————————————————|————————————|———————————————|———————————|———————————|
|3    |              |                 |            |               |           |           |
|—————|——————————————|—————————————————|————————————|———————————————|———————————|———————————|
|4    |              |                 |            |               |           |           |
|—————|——————————————|—————————————————|————————————|———————————————|———————————|———————————|
|...  |              |                 |            |               |           |           |
|—————|——————————————|—————————————————|————————————|———————————————|———————————|———————————|

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                              адрес места жительства, серия и номер
                               паспорта или документа, заменяющего
                               паспорт гражданина, с указанием даты
                                 его выдачи, наименования или кода 
                              выдавшего его органа, подпись лица,
                                                  осуществлявшего
                                сбор подписей, и дата ее внесения)
      Уполномоченный представитель инициативной группы  по  проведению
областного референдума (местного референдума):
(В редакции Закона Сахалинской области от 27.05.2013 № 38-ЗО)

______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

______________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного  инициативной  группе
по  проведению областного референдума (местного референдума), дата его
выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
                                                                      
     Специальный счет референдума № ________ <2>
     --------------------------------
     <1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном
листе могут не воспроизводиться.
     <2> Указывается в случае сбора подписей  в  поддержку  инициативы

проведения областного референдума.