Закон Чукотского автономного округа от 01.03.2001 № 15-ОЗ

     (Приложение  дополнено  - Закон Чукотского автономного округа
от 21.12.2009 г. N 174-ОЗ)


                                    Приложение 3
                                    к Закону Чукотского автономного
                                    округа "О Правительстве Чукотского
                                    автономного округа"

    В ____________________________________________________________
            (указывается наименование кадрового подразделения
__________________________________________________________________
                     государственного органа)

                             СПРАВКА
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
           ЛИЦА, ЗАМЕЩАЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ

    Я, __________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________,
                      (замещаемая должность)
проживающий по адресу: __________________________________________,
                                 (адрес места жительства)
сообщаю  сведения  о  своих  доходах за отчетный период с 1 января
20 ___ г. 31 декабря 20 ___ г. об имуществе, принадлежащем мне на
праве  собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах, об
обязательствах  имущественного  характера  по  состоянию  на конец
отчетного периода (на отчетную дату):

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|N    |Вид дохода                                              |Величина    |
|п/п  |                                                        |дохода <2>  |
|     |                                                        |(руб.)      |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|1    |2                                                       |3           |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|1    |Доход по основному месту работы                         |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|2    |Доход от педагогической деятельности                    |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|3    |Доход от научной деятельности                           |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|4    |Доход от иной творческой деятельности                   |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|5    |Доход от вкладов в банках и иных кредитных              |            |
|     |организациях                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|6    |Доход от ценных бумаг и долей участия в                 |            |
|     |коммерческих организациях                               |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|7    |Иные доходы (указать вид дохода):                       |            |
|     |1)                                                      |            |
|     |2)                                                      |            |
|     |3)                                                      |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|8    |Итого доход за отчетный период                          |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|

    <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)
за отчетный период.
    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной  валюте, указывается в
рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе
    2.1. Недвижимое имущество

|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|N    |Вид и наименование        |Вид собственности   |Место       |Площадь   |
|п/п  |имущества                 |<1>                 |нахождения  |(кв. м)   |
|     |                          |                    |(адрес)     |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|1    |2                         |3                   |4           |5         |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|1    |Земельные участки <2>: 1) |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|2    |Жилые дома: 1)            |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|3    |Квартиры: 1)              |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|4    |Дачи: 1)                  |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|5    |Гаражи: 1)                |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|6    |Иное недвижимое           |                    |            |          |
|     |имущество: 1)             |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|

    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной   собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых находится имущество; для
долевой   собственности   указывается   доля   лица,   замещающего
государственную должность, который представляет сведения.
    <2>  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли):  под
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,   садовый,
приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства

|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|N    |Вид и марка               |Вид                    |Место регистрации   |
|п/п  |транспортного средства    |собственности <1>      |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|1    |2                         |3                      |4                   |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|1    |Автомобили легковые:  1)  |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|2    |Автомобили грузовые:  1)  |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|3    |Автоприцепы: 1)           |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|4    |Мототранспортные          |                       |                    |
|     |средства: 1)              |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|5    |Сельскохозяйственная      |                       |                    |
|     |техника: 1)               |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|6    |Водный транспорт: 1)      |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|7    |Воздушный транспорт: 1)   |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|8    |Иные транспортные         |                       |                    |
|     |средства: 1)              |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|

    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной   собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых находится имущество; для
долевой   собственности   указывается   доля   лица,   замещающего
государственную должность, который представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях

|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|N    |Наименование и адрес      |Вид и      |Дата      |Номер  |Остаток    на  |
|п/п  |банка или иной            |валюта     |открытия  |счета  |счете <2>      |
|     |кредитной организации     |счета <1>  |счета     |       |(руб.)         |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|1    |2                         |3          |4         |5      |6              |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|1    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|2    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|3    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|4    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|5    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|

    <1> Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий, расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
    <2> Остаток  на  счете  указывается  по  состоянию на отчетную
дату.  Для  счетов  в  иностранной  валюте  остаток  указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|N    |Наименование и    |Место         |Уставный      |Доля      |Основание     |
|п/п  |организационно-   |нахождения    |капитал <2>   |участия   |участия <4>   |
|     |правовая форма    |организации   |(руб.)        |<3>       |              |
|     |организации <1>   |(адрес)       |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|1    |2                 |3             |4             |5         |6             |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|1    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|2    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|3    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|4    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|5    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|

    <1>    Указываются    полное   или   сокращенное   официальное
наименование   организации   и  ее  организационно-правовая  форма
(акционерное  общество,  общество с ограниченной ответственностью,
товарищество, производственный кооператив и другие).
    <2>   Уставный   капитал  указывается  согласно  учредительным
документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный  капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.
Для  акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и
количество акций.
    <4>    Указываются   основание   приобретения   доли   участия
(учредительный  договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|N    |Вид ценной  |Лицо,           |Номинальная     |Общее       |Общая       |
|п/п  |бумаги <1>  |выпустившее     |величина        |количество  |стоимость   |
|     |            |ценную          |обязательства   |            |<2>         |
|     |            |бумагу          |(руб.)          |            |(руб.)      |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|1    |2           |3               |4               |5           |6           |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|1    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|2    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|3    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|4    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|5    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|6    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|

    Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных бумагах" суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая доли участия в
коммерческих организациях (руб.),
    --------------------------------
    <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя
и  другие),  за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и
иное участие в коммерческих организациях".
    <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг данного вида
исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из  рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости). Для
обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
    5.1.    Объекты    недвижимого   имущества,    находящиеся   в
пользовании <1>

|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|N    |Вид        |Вид и сроки       |Основание         |Место       |Площадь  |
|п/п  |имущества  |пользования <3>   |пользования <4>   |нахождения  |(кв. м)  |
|     |<2>        |                  |                  |(адрес)     |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|1    |2          |3                 |4                 |5           |6        |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|1    |           |                  |                  |            |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|2    |           |                  |                  |            |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|3    |           |                  |                  |            |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|

    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2>  Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
    <3>   Указываются   вид   пользования  (аренда,  безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
    <4>  Указываются  основание  пользования (договор, фактическое
предоставление   и   другие),  а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства <1>

|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|N    |Содержание     |Кредитор   |Основание     |Сумма          |Условия        |
|п/п  |обязательст- ва|(должник)  |возникнове-   |обязательст- ва|обязательст- ва|
|     |<2>            |<3>        |ния <4>       |<5>    (руб.)  |<6>            |
|     |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|1    |2              |3          |4             |5              |6              |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|1    |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|2    |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|3    |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    "__" _______ 200 __ г. _______________________________________
                                 (подпись лица, замещающего
                                  государственную должность)
__________________________________________________________________
           (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
    --------------------------------
    <1>   Указываются   имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные
обязательства   финансового   характера   на   сумму,  превышающую
100-кратный  размер  минимальной  оплаты  труда,  установленный на
отчетную дату.
    <2>   Указывается   существо  обязательства  (заем,  кредит  и
другие).
    <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства: кредитор или
должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического
лица), адрес.
    <4>    Указываются   основание   возникновения   обязательства
(договор,   передача  денег  или  имущества  и  другие),  а  также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
    <5>  Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте,
сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <6>   Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,
заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
     (Приложение  дополнено  - Закон Чукотского автономного округа
от 21.12.2009 г. N 174-ОЗ)


                                    Приложение 4
                                    к Закону Чукотского автономного
                                    округа "О Правительстве Чукотского
                                    автономного округа"

    В ____________________________________________________________
            (указывается наименование кадрового подразделения
__________________________________________________________________
                     государственного органа)

                             СПРАВКА
     О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
     ХАРАКТЕРА СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ,
            ЛИЦА ЗАМЕЩАЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ

    Я, ___________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________
                      (замещаемая должность)
проживающий по адресу: __________________________________________,
                                 (адрес места жительства)
сообщаю  сведения  о  своих  доходах за отчетный период с 1 января
20 ___ г. 31 декабря 20 ___ г. моей (моего) ______________________
                                              (супруги (супруга),
__________________________________________________________________
       несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
_________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
__________________________________________________________________
   отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об  имуществе,  принадлежащем  ей  (ему) на праве собственности, о
вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного
характера:
    --------------------------------
    <1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на
каждого    из    несовершеннолетних    детей   лица,   замещающего
государственную должность, который представляет сведения.

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|N    |Вид дохода                                      |Величина дохода  <2>|
|п/п  |                                                |(руб.)              |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|1    |2                                               |3                   |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|1    |Доход по основному месту работы                 |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2    |Доход от педагогической деятельности            |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|3    |Доход от научной деятельности                   |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|4    |Доход от иной творческой деятельности           |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|5    |Доход от вкладов в банках и иных кредитных      |                    |
|     |организациях                                    |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|6    |Доход от ценных бумаг и долей участия в         |                    |
|     |коммерческих организациях                       |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|7    |Иные доходы (указать вид дохода):               |                    |
|     |1)                                              |                    |
|     |2)                                              |                    |
|     |3)                                              |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|8    |Итого доход за отчетный период                  |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————————|————————————————————|

    <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)
за отчетный период.
    <2> Доход,  полученный  в  иностранной  валюте,  указывается в
рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе
    2.1. Недвижимое имущество

|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|N    |Вид и наименование        |Вид собственности   |Место       |Площадь   |
|п/п  |имущества                 |<1>                 |нахождения  |(кв. м)   |
|     |                          |                    |(адрес)     |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|1    |2                         |3                   |4           |5         |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|1    |Земельные участки <2>: 1) |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|2    |Жилые дома: 1)            |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|3    |Квартиры: 1)              |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|4    |Дачи: 1)                  |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|5    |Гаражи: 1)                |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|
|6    |Иное недвижимое           |                    |            |          |
|     |имущество: 1)             |                    |            |          |
|     |2)                        |                    |            |          |
|     |3)                        |                    |            |          |
|—————|——————————————————————————|————————————————————|————————————|——————————|

    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной   собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых находится имущество; для
долевой   собственности   указывается   доля   члена  семьи  лица,
замещающего   государственную   должность,   который  представляет
сведения.
    <2>  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли):  под
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,   садовый,
приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства

|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|N    |Вид и марка               |Вид                    |Место регистрации   |
|п/п  |транспортного средства    |собственности <1>      |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|1    |2                         |3                      |4                   |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|1    |Автомобили легковые:  1)  |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|2    |Автомобили грузовые:  1)  |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|3    |Автоприцепы: 1)           |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|4    |Мототранспортные          |                       |                    |
|     |средства: 1)              |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|5    |Сельскохозяйственная      |                       |                    |
|     |техника: 1)               |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|6    |Водный транспорт: 1)      |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|7    |Воздушный транспорт: 1)   |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|
|8    |Иные транспортные         |                       |                    |
|     |средства: 1)              |                       |                    |
|     |2)                        |                       |                    |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————|————————————————————|

    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной   собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых находится имущество; для
долевой   собственности   указывается   доля   члена  семьи  лица,
замещающего   государственную   должность,   который  представляет
сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях

|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|N    |Наименование и адрес      |Вид и      |Дата      |Номер  |Остаток    на  |
|п/п  |банка или иной            |валюта     |открытия  |счета  |счете <2>      |
|     |кредитной организации     |счета <1>  |счета     |       |(руб.)         |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|1    |2                         |3          |4         |5      |6              |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|1    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|2    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|3    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|4    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|
|5    |                          |           |          |       |               |
|—————|——————————————————————————|———————————|——————————|———————|———————————————|

    <1> Указываются  вид счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
    <2> Остаток  на  счете  указывается  по  состоянию на отчетную
дату. Для  счетов  в  иностранной  валюте  остаток  указывается  в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|N    |Наименование и    |Место         |Уставный      |Доля      |Основание     |
|п/п  |организационно-   |нахождения    |капитал <2>   |участия   |участия <4>   |
|     |правовая форма    |организации   |(руб.)        |<3>       |              |
|     |организации <1>   |(адрес)       |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|1    |2                 |3             |4             |5         |6             |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|1    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|2    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|3    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|4    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|
|5    |                  |              |              |          |              |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————|——————————|——————————————|

    <1>    Указываются    полное   или   сокращенное   официальное
наименование   организации   и  ее  организационно-правовая  форма
(акционерное  общество,  общество с ограниченной ответственностью,
товарищество, производственный кооператив и другие).
    <2>   Уставный   капитал  указывается  согласно  учредительным
документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных
капиталов,  выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный  капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.
Для  акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и
количество акций.
    <4>    Указываются   основание   приобретения   доли   участия
(учредительный  договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|N    |Вид ценной  |Лицо,           |Номинальная     |Общее       |Общая       |
|п/п  |бумаги <1>  |выпустившее     |величина        |количество  |стоимость   |
|     |            |ценную          |обязательства   |            |<2>         |
|     |            |бумагу          |(руб.)          |            |(руб.)      |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|1    |2           |3               |4               |5           |6           |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|1    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|2    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|3    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|4    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|5    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|
|6    |            |                |                |            |            |
|—————|————————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|

    Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных бумагах" суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая доли участия в
коммерческих организациях (руб.),
    --------------------------------
    <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя
и  другие),  за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и
иное участие в коммерческих организациях".
    <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг данного вида
исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из  рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости). Для
обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
    5.1.    Объекты    недвижимого   имущества,    находящиеся   в
пользовании <1>

|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|N    |Вид        |Вид и сроки       |Основание         |Место       |Площадь  |
|п/п  |имущества  |пользования <3>   |пользования <4>   |нахождения  |(кв. м)  |
|     |<2>        |                  |                  |(адрес)     |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|1    |2          |3                 |4                 |5           |6        |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|1    |           |                  |                  |            |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|2    |           |                  |                  |            |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|
|3    |           |                  |                  |            |         |
|—————|———————————|——————————————————|——————————————————|————————————|—————————|

    <1>Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2>  Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
    <3>   Указываются   вид   пользования  (аренда,  безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
    <4>  Указываются  основание  пользования (договор, фактическое
предоставление   и   другие),  а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства <1>

|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|N    |Содержание     |Кредитор   |Основание     |Сумма          |Условия        |
|п/п  |обязательст- ва|(должник)  |возникнове-   |обязательст- ва|обязательст- ва|
|     |<2>            |<3>        |ния <4>       |<5>    (руб.)  |<6>            |
|     |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|1    |2              |3          |4             |5              |6              |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|1    |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|2    |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|
|3    |               |           |              |               |               |
|—————|———————————————|———————————|——————————————|———————————————|———————————————|

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _______ 200 __ г. ___________________________________________
                               (подпись лица, замещающего
                                государственную должность)
__________________________________________________________________
           (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
    --------------------------------
    <1>   Указываются   имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные
обязательства   финансового   характера   на   сумму,  превышающую
100-кратный  размер  минимальной  оплаты  труда,  установленный на
отчетную дату.
    <2>   Указывается   существо  обязательства  (заем,  кредит  и
другие).
    <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства: кредитор или
должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического
лица), адрес.
    <4>    Указываются   основание   возникновения   обязательства
(договор,   передача  денег  или  имущества  и  другие),  а  также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
    <5>  Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте,
сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <6>   Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,
заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
     (Приложение  дополнено  - Закон Чукотского автономного округа
от 21.12.2009 г. N 174-ОЗ)