Закон Чукотского автономного округа от 27.01.2000 № 09-ОЗ

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
     (Приложение дополнено - Закон Чукотского автономного округа от
15.02.2010 г. N 21-ОЗ)


                                Приложение 4
                                к Закону Чукотского автономного округа
                                "Об Избирательной комиссии Чукотского
                                автономного округа"

    В ____________________________________________________________
        (указывается наименование кадрового подразделения
__________________________________________________________________
                     государственного органа)

                             СПРАВКА
     О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
   ХАРАКТЕРА СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ ЛИЦА,
            ЗАМЕЩАЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ <1>

    Я, ___________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________
                      (замещаемая должность)
    проживающий по адресу: ______________________________________,
                                  (адрес места жительства)
    сообщаю  сведения  о доходах  за  отчетный  период  с 1 января
20___ г. по 31 декабря 20___ г. моей (моего) _____________________
                                                     (супруги
__________________________________________________________________
 (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
_________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________
    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в
_________________________________________________________________,
случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
     об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о
вкладах  в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного
характера  по  состоянию  на  конец  отчетного периода (на отчетную
дату):
--------------------------------
     <1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  гражданина,  замещающего на
государственную должность, который представляет сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|N    | Вид дохода                                             |Величина    |
|п/п  |                                                        |дохода <2>  |
|     |                                                        |(руб.)      |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|1    |2                                                       |3           |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|1    |Доход по основному месту работы                         |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|2    |Доход от педагогической деятельности                    |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|3    |Доход от научной деятельности                           |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|4    |Доход от иной творческой деятельности                   |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|5    |Доход от вкладов в банках и иных кредитных              |            |
|     |организациях                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|6    |Доход от ценных бумаг и долей участия в                 |            |
|     |коммерческих организациях                               |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|7    |Иные доходы (указать вид дохода):                       |            |
|     |1)                                                      |            |
|     |2)                                                      |            |
|     |3)                                                      |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|8    |Итого доход за отчетный период                          |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)
за отчетный период.
     <2>  Доход,  полученный  в  иностранной  валюте, указывается в
рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество

|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|N    |Вид и            наименование |Вид             |Место       |Площадь   |
|п/п  |имущества                     |собственности   |нахождения  |(кв. м)   |
|     |                              |<1>             |(адрес)     |          |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|1    |2                             |3               |4           |5         |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|1    |Земельные                     |                |            |          |
|     |участки <2>:                  |                |            |          |
|     |1)                            |                |            |          |
|     |2)                            |                |            |          |
|     |3)                            |                |            |          |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|2    |Жилые дома:                   |                |            |          |
|     |1)                            |                |            |          |
|     |2)                            |                |            |          |
|     |3)                            |                |            |          |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|3    |Квартиры:                     |                |            |          |
|     |1)                            |                |            |          |
|     |2)                            |                |            |          |
|     |3)                            |                |            |          |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|4    |Дачи:                         |                |            |          |
|     |1)                            |                |            |          |
|     |2)                            |                |            |          |
|     |3)                            |                |            |          |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|5    |Гаражи:                       |                |            |          |
|     |1)                            |                |            |          |
|     |2)                            |                |            |          |
|     |3)                            |                |            |          |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|
|6    |Иное недвижимое имущество:    |                |            |          |
|     |1)                            |                |            |          |
|     |2)                            |                |            |          |
|     |3)                            |                |            |          |
|—————|——————————————————————————————|————————————————|————————————|——————————|

     <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой   собственности   указывается   доля   члена   семьи  лица,
замещающего   государственную   должность,   который   представляет
сведения.
     <2>  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли):  под
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,    садовый,
приусадебный, огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|N    |Вид и марка           транспортного|Вид                 |Место         |
|п/п  |средства                           |собственности <1>   |регистрации   |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|1    |2                                  |3                   |4             |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|1    |Автомобили легковые:               |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|2    |Автомобили грузовые:               |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|3    |Автоприцепы:                       |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|4    |Мототранспортные средства:         |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|5    |Сельскохозяйственная               |                    |              |
|     |техника:                           |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|6    |Водный транспорт:                  |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|7    |Воздушный транспорт:               |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|
|8    |Иные транспортные                  |                    |              |
|     |средства:                          |                    |              |
|     |1)                                 |                    |              |
|     |2)                                 |                    |              |
|—————|———————————————————————————————————|————————————————————|——————————————|

     <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой   собственности   указывается   доля   члена   семьи  лица,
замещающего   государственную   должность,   который   представляет
сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях

|—————|————————————————————————————|———————————|——————————|———————|————————————|
|N    |Наименование и адрес   банка|Вид и      |Дата      |Номер  |Остаток на  |
|п/п  |или иной кредитной          |валюта     |открытия  |счета  |счете <2>   |
|     |организации                 |счета <1>  |счета     |       |(руб.)      |
|—————|————————————————————————————|———————————|——————————|———————|————————————|
|1    |2                           |3          |4         |5      |6           |
|—————|————————————————————————————|———————————|——————————|———————|————————————|
|1    |                            |           |          |       |            |
|—————|————————————————————————————|———————————|——————————|———————|————————————|
|2    |                            |           |          |       |            |
|—————|————————————————————————————|———————————|——————————|———————|————————————|
|3    |                            |           |          |       |            |
|—————|————————————————————————————|———————————|——————————|———————|————————————|

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный, текущий, расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2>  Остаток  на  счете  указывается  по состоянию на отчетную
дату.  Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|
|N    |Наименование и      |Место         |Уставный    |Доля     |Основание     |
|п/п  |организационно-     |нахождения    |капитал     |участия  |участия <4>   |
|     |правовая форма      |организации   |<2> (руб.)  |<3>      |              |
|     |организации <1>     |(адрес)       |            |         |              |
|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|
|1    |2                   |3             |4           |5        |6             |
|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|
|1    |                    |              |            |         |              |
|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|
|2    |                    |              |            |         |              |
|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|
|3    |                    |              |            |         |              |
|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|
|4    |                    |              |            |         |              |
|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|
|5    |                    |              |            |         |              |
|—————|————————————————————|——————————————|————————————|—————————|——————————————|

     <1>    Указываются    полное   или   сокращенное   официальное
наименование   организации   и   ее  организационно-правовая  форма
(акционерное  общество,  общество  с ограниченной ответственностью,
товарищество, производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал  указывается  согласно  учредительным
документам  организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных
капиталов,   выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный  капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.
Для  акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и
количество акций.
     <4>    Указываются   основание   приобретения   доли   участия
(учредительный   договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|N    |Вид ценной  |Лицо,            |Номинальная     |Общее       |Общая      |
|п/п  |бумаги <1>  |выпустившее      |величина        |количество  |стоимость  |
|     |            |ценную     бумагу|обязательства   |            |<2>        |
|     |            |                 |(руб.)          |            |(руб.)     |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|1    |2           |3                |4               |5           |6          |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|1    |            |                 |                |            |           |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|2    |            |                 |                |            |           |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|3    |            |                 |                |            |           |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|4    |            |                 |                |            |           |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|5    |            |                 |                |            |           |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|
|6    |            |                 |                |            |           |
|—————|————————————|—————————————————|————————————————|————————————|———————————|

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных бумагах" суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли участия в
коммерческих организациях (руб.), _______________________________.
--------------------------------
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя
и  другие),  за  исключением акций, указанных в подразделе "Акции и
иное участие в коммерческих организациях".
     <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг данного вида
исходя  из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из  рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для
обязательств,    выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1.  Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
<1>

|—————|———————————|——————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|
|N    |Вид        |Вид и сроки   |Основание        |Место             |Площадь  |
|п/п  |имущества  |пользования   |пользования   <4>|нахождения        |(кв. м)  |
|     |<2>        |<3>           |                 |(адрес)           |         |
|—————|———————————|——————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|
|1    |2          |3             |4                |5                 |6        |
|—————|———————————|——————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|
|1    |           |              |                 |                  |         |
|—————|———————————|——————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|
|2    |           |              |                 |                  |         |
|—————|———————————|——————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|
|3    |           |              |                 |                  |         |
|—————|———————————|——————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2>  Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются   вид   пользования  (аренда,  безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4>  Указываются  основание  пользования (договор, фактическое
предоставление   и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>

|—————|————————————————|———————————|————————————————|————————————|——————————————|
|N    |Содержание      |Кредитор   |Основание       |Сумма       |Условия       |
|п/п  |обязательства   |(должник)  |возникновения   |обяза-      |обяза-        |
|     |<2>             |<3>        |<4>             |тельства    |тельства   <6>|
|     |                |           |                |<5> (руб.)  |              |
|—————|————————————————|———————————|————————————————|————————————|——————————————|
|1    |2               |3          |4               |5           |6             |
|—————|————————————————|———————————|————————————————|————————————|——————————————|
|1    |                |           |                |            |              |
|—————|————————————————|———————————|————————————————|————————————|——————————————|
|2    |                |           |                |            |              |
|—————|————————————————|———————————|————————————————|————————————|——————————————|
|3    |                |           |                |            |              |
|—————|————————————————|———————————|————————————————|————————————|——————————————|

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    "___" __________ 200___ г. ___________________________________
                                     (подпись лица, замещающего
__________________________________________________________________
                    государственную должность)
__________________________________________________________________
           (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
     <1>   Указываются   имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные
обязательства   финансового   характера   на   сумму,   превышающую
100-кратный  размер  минимальной  оплаты  труда,  установленный  на
отчетную дату.
     <2>   Указывается   существо  обязательства  (заем,  кредит  и
другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства: кредитор или
должник,  его  фамилия,  имя  и отчество (наименование юридического
лица), адрес.
     <4>    Указываются   основание   возникновения   обязательства
(договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты
(дата, номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте,
сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>   Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,
заложенное   в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
     (Приложение дополнено - Закон Чукотского автономного округа от
15.02.2010 г. N 21-ОЗ)