Постановление Правительства Амурской области от 28.06.2011 № 422

Руководитель организации _________________ ___________________________

(подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 4

к Порядку

                                   ОТЧЕТ

         о численности граждан отдельных категорий, осуществивших

          проезд по социальной карте по территории муниципальных

          образований области, в которых не внедрена электронная

                   система платежей при проезде граждан

                            отдельных категорий

         ________________________________________________________

           наименование городского округа, муниципального района

Наименование пассажирского

транспортного предприятия: ________________________________________________

Маршрут	Количество граждан, осуществивших проезд
	за месяц ______ 20__ года		с начала 20__ года
	количество    граждан,   осуществивших проезд (чел.)	сумма     (руб.)	количество    граждан,   осуществивших проезд (чел.)	сумма     (руб.)
Городской, сельский
Пригородный, районный, межмуниципальный
ИТОГО

Руководитель пассажирского                   Руководитель ГКУ - УСЗН

транспортного предприятия

                   Подпись, печать                                       Подпись, печать