Постановление Правительства Республики Дагестан от 28.01.2011 № 20

_____________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Порядку осуществления ежемесячной денежной выплаты

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан в Республике Дагестан

(наименование органа социальной защиты населения)

Форма заявления

о  перечислении  причитающейся  суммы

ежемесячной денежной выплаты

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

(указывается адрес места жительства)

______________________________________________________________________________________

(категория)

Прошу осуществлять с __ ______________ 20___ года перечисление причитающейся мне суммы ежемесячной денежной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в следующие организации, предоставляющие жилищно-коммунальные услуги, на лицевые счета абонента:

Наименование организации, предоставляющей жилищно-коммунальные  услуги	Виды жилищно-коммунальных услуг	Номер лицевого счета абонента

Дата			Подпись заявителя

Дата принятия заявления  «____»_____________ 20__г.  № персональной карточки  учета____________________	Специалист органа социальной защиты населения
	_____________________ (фамилия, имя, отчество)	_____________________ (подпись)

_________________________________