в кредитной
организации: ___________________________________________
|
через
организацию почтовой связи:
|
|
|
|
|
|
|
через
иную организацию: ____________________________________________
(Наименование организации,
место нахождения, реквизиты)
_______________________________________________________________________
Согласен (а)
на использование своих персональных данных, необходимых для предоставления мер
социальной поддержки, полученных из других организаций.
Дата
___________________ Подпись заявителя _______________________________
Расписка-уведомление о
приеме и регистрации заявления
Заявление
___________________ с приложение документов на _____ листах принято
«_____»
______________ 20____ г.
Зарегистрировано № _________________
специалист участка № ________________
Приложение № 4
к постановлению Администрации Томской области
от 06.09.2012 № 345а
Приложение
к Порядку присвоения
почетного звания «Ветеран труда Томской области»
Форма
В ОГБУ «Центр социальной
поддержки населения ______________________
________________________________________________________
(района, города)»
Гр.
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: ______________
Адрес с указанием почтового индекса:
________________________________
_______________________________________________________________________
Дата
регистрации: __________________
Срок
регистрации по месту пребывания с _____________ по _____________
Телефон
домашний: ____________, телефон контактный: ________________
Паспортные
данные: серия _________ номер _______________ дата выдачи:
______________________ кем выдан: _______________________________________
_______________________________________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Томской
области от 7 декабря 2007 года № 260-ОЗ «О ветеранах труда Томской
области» прошу:
|
|
|
|
присвоить мне почетное звание «Ветеран труда
Томской области»;
|
|
|
|
|
|
назначить ежемесячную денежную выплату.
|
|
|
|
|
В квадрате слева от каждой из выбранных услуг
проставляется значок «V»
|
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
|
|
|
копию
удостоверения о праве на льготы;
|
|
|
|
|
|
документы,
подтверждающие право на присвоение звания
|
|
|
«Ветеран
труда Томской области»:
|
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3)
________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу
запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие
документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения),
наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия
должны быть получены данные документы (сведения):
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу
выплачивать ежемесячную денежную выплату:
путем зачисления
на личный счет №
в кредитной
организации: ___________________________________________
|
через
организацию почтовой связи:
|
|
|
|
|
|
|
через
иную организацию: ____________________________________________
(Наименование организации,
место нахождения, реквизиты)
_______________________________________________________________________
Об
ответственности за достоверность представленных мною сведений
предупрежден (а).
Я
уведомлен (а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной
денежной выплаты.
Дата
___________________ Подпись заявителя _______________________________
Расписка-уведомление о
приеме и регистрации заявления
Заявление
___________________ с приложение документов на _____ листах принято
«_____»
______________ 20____ г.
Зарегистрировано №
_________________ специалист участка № ________________
Приложение № 5
к постановлению Администрации Томской области
от 06.09.2012 № 345а
Приложение
к Правилам выплаты инвалидам (в том
числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной
ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
Форма
В ОГБУ «Центр
социальной поддержки населения ___________________ (района, города)»
Заявление
Гр.
______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________
Телефон: __________________
Паспортные данные: серия _____________ номер_________________ дата
выдачи: ________________________ кем выдан: ______________________________
_______________________________________________________________________
Прошу выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
за период с «____» ____________ 20___ г. по «____»___________ 20___ г.
Перечисление компенсации прошу производить:
через
организацию почтовой связи по адресу:
_________________________________________________________________;
на счет
(Номер лицевого счета, открытого в кредитной
организации)
открытый в
_______________________________________________________;
(Наименование кредитной организации)
через иную организацию
___________________________________________.
(Наименование организации,
место нахождения, реквизиты)
Представленные мною документы в
количестве _______________ шт., в том числе:
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Количество
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
10.
|
|
|
Даю согласие на обработку
содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на
обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Дата
_____________________ Подпись заявителя _____________________________
Зарегистрировано
№ __________________ Специалист участка № _______________
Дата
приема заявления «_____» _____________ 20____ г.
_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
__________________________________________
от «_____»
____________ 20____ г. принял _________________________________
