ФОРМА № 2
к Административному
регламенту министерства
здравоохранения Сахалинской области по
предоставлению государственной услуги
«Лицензирование деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в
части
деятельности по
обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II
и III
перечня наркотических
средств, психотропных веществ и
их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой
торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской
области
Регистрационный номер:
___________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В
министерство
здравоохранения
Сахалинской
области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный №
_______________ лицензии от «__» __________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
Регистрационный №
_______________ лицензии от «__» __________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
I.
В связи с:
<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*>
реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*>
изменением наименования юридического лица;
<*>
изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*>
изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности;
<*>
истечением срока действия лицензии, не содержащей перечней
работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и лицензии,
содержащие перечни работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности,
если нормативными правовыми актами Российской Федерации
в указанные перечни внесены изменения.
|
№ пп.
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о
лицензиате/лицензиатах
|
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического
лица (в случае, если
имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер
о создании юридического лица
|
|
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан __________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ ______________________
Адрес __________________
________________________
|
Выдан ________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ ______________________
Адрес ___________________
_________________________
|
|
7.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый
государственный реестр юридических лиц
|
Выдан ____________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________________
Бланк: серия _______________ № _____________________
Адрес _____________________________________________
|
|
8.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
|
9.
|
Данные документа о
постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан __________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ ______________________
Адрес ___________________
_________________________
|
Выдан ___________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ ______________________
Адрес ___________________
_________________________
|
|
10.
|
Сведения о
распорядительном документе,
на основании которого произошло изменение адреса места осуществления
деятельности
|
__________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа __________________________
|
|
11.
|
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
_________________________
_________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
_________________________
_________________________
(указать работы и услуги согласно
приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)
|
|
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
12.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
|
Дата платежа:
______________________________________
№ документа:
______________________________________
Сумма платежа:
____________________________________
ОКАТО:
___________________________________________
КБК:
______________________________________________
КПП:
_____________________________________________
|
|
13.
|
Номер телефона
(в случае, если имеется), адрес электронной почты
|
|
|
14.
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
<*> На бумажном
носителе лично
<*> На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением вручении
<*> В форме
электронного документа (с 01 июля 2012 года)
|
II.
В связи с:
<*>
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
<*>
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*>
прекращением выполнения работ, услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование юридического лица
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица
|
|
|
6.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
|
Дата платежа:
______________________________________
№ документа:
______________________________________
Сумма платежа:
____________________________________
ОКАТО:
___________________________________________
КБК:
______________________________________________
КПП:
_____________________________________________
|
|
8.
|
Номер телефона (в
случае, если имеется), адрес электронной почты
|
|
|
9.
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
<*> На бумажном
носителе лично
<*> На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением уведомлением о вручении
<*> В форме
электронного документа с 01 июля 2012 года)
|
|
10.
|
<*> изменением
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
10.1.
|
Сведения о новых
адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
__________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
Сведения о новых
работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки
I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
|
_________________________________________________
(указать работы и услуги согласно
приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
|
|
10.2.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской
деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
|
|
|
10.3.
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или на ином законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за
исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских
организаций)
|
Реквизиты документов:
________________________________________________
|
|
10.4.
|
Сведения о наличии
заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10
Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»
|
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование
наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов
и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_____________________________________
|
|
10.5.
|
Сведения о сертификате
специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку
руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому
адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список
I перечня, и культивирования наркосодержащих растений
|
Реквизиты сертификата:
___________________________________________________
|
|
11.
|
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
|
11.1.
|
Сведения о новых
работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
__________________________________________________
__________________________________________________
(указать работы и услуги согласно
приложению к Положению
о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
_________________________________________________
_________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
Адрес(а) места
осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен
выполнять новые работы (услуги)
|
|
12.
|
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
12.1.
|
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат
прекращает деятельность
|
__________________________________________________
__________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________
__________________________________________________
(указать работы и услуги согласно
приложению к Положению
о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
|
|
Выполняемые работы,
оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
|
|
12.2.
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
13.
|
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
|
|
13.1.
|
Выполняемые работы,
оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
__________________________________________________
__________________________________________________
(указать работы и услуги согласно
приложению к Положению
о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
__________________________________________________
__________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
13.2.
|
Дата фактического
прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
|
|
<*> Нужное
указать.
в лице
____________________________________________________________,
(Ф.И.О.,
должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Оригинал действующей
лицензии прилагаю.
Достоверность
представленных документов и сведений подтверждаю.
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.
руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
«___» _____________
20___ г.
_____________________________
(подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
работ и услуг,
составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
_____________________________________________________________________________
(полное наименование
юридического лица)
По адресам мест осуществления
лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается для каждого
территориально обособленного объекта отдельно)
|
№ пп.
|
Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен
выполнять при осуществлении
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________ _____________
_____________________________________
Руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо
М.П. «___»
_____________ _____ года
ПРИЛОЖЕНИЕ №
2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(правопреемник)
__________________________________________________________________
(наименование
лицензиата)
представил в лицензирующий орган ___________________________________
__________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений
(<*> нужное указать):
I. В связи с:
<*> реорганизацией
юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией
юридического лица в форме слияния;
<*> изменением
наименования юридического лица;
<*> изменением
адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением
адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности;
<*> прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> истечением
срока действия лицензии, не содержащей перечней
работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и лицензии,
содержащие перечни работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности,
если нормативными правовыми актами Российской Федерации
в указанные перечни внесены изменения.
|
№ пп.
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1.
|
Заявление о
переоформлении лицензии <*>
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей
лицензии <*>
|
|
|
3.
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых
услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии.
|
№ пп.
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <*>
|
|
|
3.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании соответствующего
установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
|
|
|
4.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании соответствующих
установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
(за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений
медицинских организаций) <*>
|
|
|
5.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании соответствующих
установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
(за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений
медицинских организаций) <**>
|
|
|
6.
|
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или)
культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
<**>
|
|
|
7.
|
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица,
расположенного по новому адресу, при осуществлении
оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I -
III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования
наркосодержащих растений <**>
|
|
|
8.
|
Доверенность
|
|
<*> Документы, которые лицензиат
должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат
вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное
лицо
лицензирующего органа:
_______________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность,
подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата
________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий
№ _________________________
Количество
листов ____________________
М.П.
ФОРМА № 3
к Административному
регламенту министерства
здравоохранения Сахалинской области по
предоставлению государственной услуги
«Лицензирование деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по
обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II
и III
перечня наркотических
средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской
Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой
организациями оптовой
торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской
области
Исх. №
_______________________
от «___»
______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
прекращении осуществления деятельности по обороту
наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
__________________________________________________________________
(полное
наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(сокращенное
наименование лицензиата, если имеется)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место
нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адреса мест
осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица
и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(идентификационный
номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Просит прекратить
действие лицензии на осуществление деятельности _____
__________________________________________________________________
(указывается
наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
_____________________________________________________________________________
(указывается
номер и дата лицензии, лицензирующий орган, выдавший лицензию)
_______________________________ ___________________ _________________________
(наименование должности (личная
подпись) (расшифровка подписи)
руководителя лицензиата)
М.П.
ФОРМА № 4
к Административному регламенту
министерства
здравоохранения
Сахалинской области по
предоставлению государственной услуги
«Лицензирование
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств
и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II
и III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и
их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской
Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой
торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному указом
Губернатора
Сахалинской области
В
министерство здравоохранения
Сахалинской
области
от
__________________________________
(полное
наименование лицензиата)
Исх. №
______________________
от «___»
_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
__________________________________________________
__________________________________________________
(вид лицензируемой
деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное
наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место
нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной
государственный регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный
номер налогоплательщика)
Просит выдать дубликат
документа, подтверждающего наличие лицензии
№ _______________________________________ от ______________________.
Реквизиты документа,
подтверждающего факт оплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии:
№ документа __________
дата платежа ____________ сумма платежа
__________________________________________________________________
ОКАТО
________________________ КБК ___________________________ КПП ________________________________
Руководитель организации
заявителя
___________________ ____________________________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
