Постановление Губернатора Вологодской области от 02.09.2010 № 438

Лицензирующий орган		Соискатель лицензии (лицензиат)
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника соискателя лицензии (лицензиата)
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии (лицензиата)
_________ (подпись)		_________ (подпись)

М.П.

Приложение 2

к Административному регламенту

Образец

Регистрационный номер:

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от

___________________________________

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на медицинскую деятельность, N ____, выданного

_____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по __________________

в связи с:

_______________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______________* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

_______________* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

_______________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_______________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности)
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)	1. Адрес: _________________________ Основание использования: _________________________ 2. 3. 4. 5.	1. Адрес: ___________________________ Основание использования: ___________________________ Основание изменения: ___________________________ 2. 3. 4. 5.
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________________________ N _________________________	Выдан ___________________________ ___________________________   (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N ___________________________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________	Код подразделения ___________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________________ ___________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________________________ N _________________________	Выдан ___________________________ ___________________________    (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N ___________________________
12.	ГРН
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан: ______________________________________________________                             (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________________________________________________ Бланк: серия ______________________________________________________ N ______________________________________________________
14.	Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)	Выдан: ______________________________________________________                             (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________________________________________________ Номер письма: ______________________________________________________ ОКПО: ______________________________________________________
15.	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено "__" _________________ ____ г. Утверждено ______________________________________________________ Номер решения ______________________________________________________
16.	Контактный телефон, факс
17.	Адрес электронной почты

* Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

__________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя

_______________

Ф.И.О., подпись

М.П.

Приложение 3

к Административному регламенту

Образец

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

_____________________________

_____________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ___________

от "__"___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности

______________________________________________________________

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

Руководитель организации-заявителя

_______________________________________

(подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 4

к Административному регламенту

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Рассмотрение документов и принятие

решения о предоставлении лицензии

------------------------  -------------------------

|Поступление заявления |  |Регистрация заявления и|                               --------------------------

|и комплекта документов|->|вручение (направление) |  -------------------------    |Подготовка предложений  |

|для получения лицензии|  |описи документов       |  |Проверка полноты       |    |о возможности или       |

------------------------  -------------------------  |и достоверности        |    |об отказе               |

                                      |              |представленных         |    |в предоставлении        |

                                      V              |сведений,              |--  |лицензии и направление  |

------------------------  -------------------------  |содержащихся           | |>|в Комиссию              |

|Отказ в рассмотрении  |  |Проверка наличия       |  |в заявлении и          | |  --------------------------

|заявления             |  |документов,            |->|документах             | |              |

|по существу           |<-|необходимых            |  ------------------------- |              V

|в случае неполного    |  |для предоставления     |              |             |   -----------------------------

|состава документов    |  |государственной услуги |              V             |   |Принятие решения           |

------------------------  -------------------------  ------------------------- | --|о предоставлении лицензии  |

                                                     |Проведение проверки    | | | |или об отказе              |

                                                     |возможности выполнения | | | |в предоставлении лицензии  |

                                                     |соискателем лицензии   |-- | -----------------------------

                                                     |лицензионных           |   |            | 

                                                     |требований             |   |            V

                                                     |и условий              |   | -----------------------------

                                                     -------------------------   | |Направление документов     |

                          -------------------------  -------------------------   | |специалисту,               |

                          |Выдача лицензиату      |  |Уведомление лицензиата |   | |ответственному             |

                          |документа,             |<-|о предоставлении       |<--| |за ведение реестра лицензий|

                          |подтверждающего наличие|  |лицензии               |   | -----------------------------

                          |лицензии               |  -------------------------   |

                          -------------------------  -------------------------   |

                                                     |Уведомление соискателя |   |

                                                     |лицензии об отказе     |<---

                                                     |в предоставлении       |

                                                     |лицензии               |

                                                     -------------------------

Приложение 5

к Административному регламенту

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Переоформление лицензии

(продление срока действия лицензии)

------------------------  ------------------------- ----------------------------

|Поступление           |->| Регистрация заявления | |Подготовка заключения     |

|заявления             |  ------------------------- |по возможности            |

|о переоформлении      |              |             |переоформления документа, |

|документа,            |              V             |подтверждающего           |  -----------------------------

|подтверждающего       |  ------------------------- |наличие лицензии; проекта |  |Направление документов     |

|наличие лицензии      |  |Проверка наличия       | |соответствующего приказа; |->|специалисту, ответственному|

------------------------  |документа об оплате    | |уведомления лицензиата    |  |за ведение реестра лицензий|

                          |государственной пошлины| |о переоформлении лицензии |  -----------------------------

------------------------  ------------------------- |и проекта переоформленного|

|Отказ в рассмотрении  |НЕТ|                  ДА|   |документа, подтверждающего|

|заявления по существу |<---                    |   |наличие лицензии          |

------------------------                        |   ----------------------------

                                                V        ^      |

------------------------  -------------------------      |      |

|Отказ в переоформлении|  |Проверка полноты и     |-------      V

|лицензии в случае     |  |достоверности          | -----------------------------

|предоставления        |<-|представленных         | |Уведомление лицензиата     |  -----------------------------

|неполных или          |  |сведений               | |о принятии решения         |  |Выдача переоформленного    |

|искаженных сведений   |  ------------------------- |о переоформлении документа,|->|документа, подтверждающего |

------------------------                            |подтверждающего наличие    |  |наличие лицензии           |

                                                    |лицензии                   |  -----------------------------

                                                    -----------------------------

Приложение 6

к Административному регламенту

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Получение дубликата или копии документа, подтверждающего

наличие лицензии, досрочное прекращение действия лицензии

   ----------------------------- --------------------------- ------------------------

   |Поступление заявления      | |Поступление заявления    | |Поступление заявления |

   |о выдаче дубликата         | |о выдаче копии документа,| |о прекращении         |

   |документа, подтверждающего | |подтверждающего наличие  | |осуществления         |

   |наличие лицензии           | |лицензии                 | |лицензируемого вида   |

   ----------------------------- --------------------------- |деятельности          |

                 |                           |               ------------------------

                 V                           V                        |

   ----------------------------- -------------------------            V

   |Проверка наличия документа,| |Выдача копии документа,| ------------------------

   |подтверждающего уплату     | |подтверждающего наличие| |Подготовка приказа    |

   |государственной пошлины    | |лицензии               | |о прекращении действия|

   ----------------------------- ------------------------- |лицензии и уведомление|

       ДА|              НЕТ|                               |заявителя             |

         |                 |                               ------------------------

         V                 V                                          |

---------------------- ----------------                               V

|оформление дубликата| |отказ         |                      ------------------------

|документа,          | |в рассмотрении|                      |Направление документов|

|подтверждающего     | |заявления     |                      |специалисту,          |

|наличие лицензии    | |по существу   |                      |ответственному        |

---------------------- ----------------                      |за ведение реестра    |

                                                             ------------------------

Приложение 7

к Административному регламенту

Образец

АКТ

проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий

для осуществления медицинской деятельности

г. ___________________

с "___" __________ 20__ г.

__ час. __ мин.

по "___" _________ 20__ г.

__ час. __ мин.

Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом):

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

действующей на основании приказа __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от "__" __________ 20__ г. N ____, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности, регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

__________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

юридический адрес:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

контактный телефон:

__________________________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При проверке со стороны

__________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

присутствовали: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических лиц постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)

ОГРН (ГРН)

__________________________________________________________________

ИНН

__________________________________________________________________

ОКПО

__________________________________________________________________

Учредительные документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

__________________________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг): врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие установленным к ним требованиям (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):

__________________________________________________________________

4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка подпунктов "б", "в" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):

__________________________________________________________________

4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:

__________________________________________________________________

4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):

__________________________________________________________________

4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке):

__________________________________________________________________

5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):

5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):

__________________________________________________________________

5.2. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке):

__________________________________________________________________

6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):

__________________________________________________________________

Выводы:

В результате проведенной проверки возможности выполнения

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

лицензионных требований и условий установлено:

соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты настоящего акта)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

В журнале учета контрольно-надзирательных мероприятий сделана запись N _________ от ________ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).

Со стороны

__________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

с актом проверки ознакомлены/отказались:

___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

Приложение 8

к Административному регламенту

Образец

На бланке департамента

Выписка из Приказа департамента

от __________________ N ______

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

Предоставить лицензию N __________________ на осуществление медицинской деятельности сроком на 5 лет с ________ по __________ наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП:

ИНН:

ГРН/ОГРН:

ОКПО:

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 9

к Административному регламенту

Образец

На бланке департамента

Выписка из Приказа департамента

от _________________ N ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП

ИНН:

ГРН/ОГРН:

ОКПО:

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

-  нарушения ст. ________ Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации  от 22 января 2007 года N 30 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________________ N _____).

Выписка верна.

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 10

к Административному регламенту

Образец

На бланке департамента

Выписка из Приказа департамента

от _________________ N ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________________ сроком действия с ____________________ по ________________, предоставленный

__________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП:

ИНН:

ГРН/ОГРН:

ОКПО:

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 11

к Административному регламенту

Образец

На бланке департамента

Выписка из Приказа департамента

от _________________ N ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N __________________ сроком действия с _________________________ по __________________________, предоставленного

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП:

ИНН:

ГРН/ОГРН:

ОКПО:

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

-  нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30.

Выписка верна.

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)