Постановление Правительства Красноярского края от 14.03.2017 № 128-п

Приложение № 2

к Порядку, перечню и нормативам

предоставления средств для оказания первичной

медицинской помощи оленеводам, охотникам

(рыбакам) промысловым из числа коренных

малочисленных народов Российской Федерации,

проживающим на территории Туруханского

района Красноярского края

____________________________________________

(наименование уполномоченного исполнительно-

распорядительного органа местного

самоуправления Туруханского района

Красноярского края (далее - уполномоченный

орган)

___________________________________________

(ФИО руководителя уполномоченного органа,

___________________________________________

должность)

___________________________________________

Заявление

о предоставлении средств для оказания первичной медицинской помощи

1. Сведения о Заявителе: ____________________________________________________,

(ФИО)

________________________________________________________________________________

(адрес места жительства, контактный телефон)

________________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________________

(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________________

(дата рождения, место рождения)

________________________________________________________________________________

2. Прошу предоставить мне средства для оказания первичной медицинской помощи (далее - аптечка) в расчете на одну семью Заявителя (на одного одиноко проживающего Заявителя) в соответствии с перечнем средств аптечки, установленным в приложении № 1 к Порядку.

Настоящим подтверждаю, что веду традиционный образ жизни коренных малочисленных народов Российской Федерации и (или) осуществляю виды традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Российской Федерации.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство в качестве основы существования (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), охоту (рыболовство) промысловые (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

4. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами и о принятом решении о предоставлении аптечки или об отказе в предоставлении аптечки прошу направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты<*>:_____________________________________

5. Настоящим подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Обработку персональных данных разрешаю с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__"_______________ 20___г.
		(подпись)		(расшифровка подписи/ФИО)
(должность, фамилия, имя, отчество лица, принявшего документы)
		(подпись)		(расшифровка подписи)

_______________________

<*>В случае представления заявления с документами в электронной форме уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами в случае несоблюдения заявителем установленных условий признания действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны заявление и (или) приложенные к нему документы, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25.08.2012 № 852 "Об утверждении Правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в Правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг" направляется заявителю только в электронной форме.

Приложение № 3

к Порядку, перечню и нормативам

предоставления средств для оказания первичной

медицинской помощи оленеводам, охотникам

(рыбакам) промысловым из числа коренных

малочисленных народов Российской Федерации,

проживающим на территории Туруханского

района Красноярского края

Акт приема-передачи

______________________________ "__" ___________ 20__ г.

(место)

________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Туруханского района Красноярского края (далее - уполномоченный орган) 

в лице _________________________________________________________________________

(ФИО, должность лица, уполномоченного действовать от имени уполномоченного органа,

________________________________________________________________________________

наименование, серия, номер удостоверения, удостоверяющего личность уполномоченного лица,

________________________________________________________________________________

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

переданы ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(ФИО получателя, наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность,

_______________________________________________________________________________,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

получена аптечка в следующем составе:

№ п/п	Наименование	Единица измерения	Количество, шт.	Цена, руб.	Сумма, руб.

Общая стоимость аптечки, переданной ______________, составляет __________ рублей __ копеек, в том числе НДС.                                                                                                     (прописью)

Передал:
		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.
Факт получения аптечки подтверждаю:
		(подпись)		(расшифровка подписи)