Постановление Правительства Иркутской области от 27.10.2014 № 538-пп

Приложение 5

к Положению о проведении регионального конкурса

социально значимых проектов по реализации инициатив

по сохранению национальной самобытности Иркутской области

и гармонизации межэтнических отношений, порядке

определения объема и предоставления субсидий

из областного бюджета общественным объединениям

Заявление

на участие в региональном конкурсе социально значимых

проектов по реализации инициатив по сохранению национальной

самобытности Иркутской области и гармонизации межэтнических отношений

(полное наименование общественного объединения)

(полное наименование номинации)

(полное наименование проекта)

Сокращенное название общественного объединения
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по ОКПО
Код(ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования территорий Иркутской области, где были реализованы проекты общественного объединения
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)

Информация о видах деятельности, осуществляемых общественным объединением (в соответствии с уставом)

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в региональном конкурсе социально значимых проектов по реализации инициатив по сохранению национальной самобытности Иркутской области и гармонизации межэтнических отношений
Стадия реализации проекта (пилотный; сколько лет реализуется)
Критерии оценки проекта	Базовый показатель	Плановый показатель
Количество и наименования территорий Иркутской области, где реализуется проект общественного объединения
Количество и наименование общественного объединения, участвующих в реализации проекта
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта
Количество благополучателей
Количество материалов в средствах массовой информации
Количество новых рабочих мест, в том числе для инвалидов
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь)
Документы, подтверждающие результаты реализации проекта (опросы, анкеты, материалы в СМИ)

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Краткое описание кадрового потенциала общественного объединения

 Достоверность информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в региональном конкурсе социально значимых

проектов по реализации инициатив по сохранению национальной самобытности

Иркутской области и гармонизации межэтнических отношений

(далее - конкурс) подтверждаю.

 С условиями конкурса и предоставления субсидии из областного бюджета

на реализацию инициатив по сохранению национальной самобытности Иркутской

области и гармонизации межэтнических отношений ознакомлен и согласен.

_______________________________________ ___________ ___________________

 (наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)

 общественного объединения)

 "___" __________ 20___ г. М.П.";

Приложение 6

к Положению о проведении регионального конкурса

социально значимых проектов по реализации инициатив

по сохранению национальной самобытности Иркутской области

и гармонизации межэтнических отношений, порядке

определения объема и предоставления субсидий

из областного бюджета общественным объединениям

Планируемые показатели эффективности и результативности

реализации социально значимого проекта общественного объединения

№	Наименование мероприятия	Кол-во участников мероприятий, проводимых в рамках проекта	Кол-во волонтеров	Кол-во инициатив, реализованных в рамках проекта	Кол-во муниципальных образований	Кол-во материалов в СМИ о реализации мероприятия	Кол-во привлеченных средств	Другое
Всего