Постановление Правительства Ростовской области от 05.06.2017 № 403

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе Заявки на участие в Конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета Ростовской области, подтверждаю.

Должность руководителя организации – заявителя		подпись		Ф.И.О. руководителя организации-заявителя
(в соответствии с Уставом)				(Ф.И.О. полностью)
		М.П.
				Дата заполнения Заявки

Приложение № 3

к Положению

о финансовой поддержке

в виде субсидий социально

ориентированным

некоммерческим

организациям

в Ростовской области

ПРОГРАММА

1. Краткие сведения о Программе

1. Наименование Организации

2. Наименование Программы

3. Приоритетное направление Программы

4. Руководитель Программы

5. Целевая группа Программы

6. Продолжительность реализации Программы

7. Территория реализации Программы

8. Финансирование Программы

	Запрашиваемые бюджетные средства	Софинансирование		Общий бюджет Программы
		собственные денежные средства организации-заявителя	сумма средств организаций –партнеров
В рублях
Процент от общего бюджета Программы

9. Собственные средства (ресурсы) Организации, вложенные в реализацию Программы

№ п/п	Наименование вложенных ресурсов	Характеристика вложенных ресурсов	Стоимость ресурса в денежном выражении (рублей)
1.	Помещение
2.	Труд добровольцев
3.	Оборудование
4.	Услуги
5.	Финансовые средства
6.	Другое
	ИТОГО:

10. Финансовые средства организаций-партнеров Программы, вложенные в реализацию Программы

№ п/п	Наименование организации-партнера	Вложено финансовых средств (рублей)
	ИТОГО:

11. Команда Программы

Ф.И.О.	Образование, опыт работы по проблематике Программы, роль и зона ответственности в Программе	Собствен-ный сотрудник/ привлечен-ный/ доброволец

12. Партнеры Программы

Наименование организации	Краткие сведения об организации	Участие в реализации Программы

13. Краткое описание Программы

Опишите суть, участников и предполагаемый результат Программы (объем – не более 1100 символов)

2. Описание Программы

1.

Указать, на решение какой конкретной социальной проблемы будет направлена Программа и причины этой проблемы

2. Цель Программы

3. Задачи Программы

4. Определите, какие изменения вы хотите получить в результате реализации Программы

5. Целевая группа Программы

Люди или структуры, на которые будет направлено действие Программы, с указанием характеристик этой группы, важных для реализации Программы (состав, численность, пол, возраст, состав семьи, инвалидность и так далее)

6. Адресность

Опишите, каким образом будет производиться отбор участников Программы

7. Опишите, каким образом определяются потребности целевой группы/востребованность Программы

8. Опишите, каким образом Программа будет воздействовать на целевую группу

9. Опишите стратегию и механизм достижения поставленных целей

10. Календарный план

№ п/п	Наименование и содержание мероприятия* (этапы реализации)	Целевая аудитория, количество участников (человек)	Даты проведения мероприя-тий	Стоимость меропри-ятия     (рублей)
1.

*Мероприятия описываются с указанием конкретных производимых действий.

(Заключение договора с кем-либо – не является мероприятием)

11. Ожидаемые результаты реализации Программы

11.1. Количественные показатели результативности выполнения Программы

Объем оказанных услуг/продукта целевой группе и так далее.

Описание результата	Наименование целевых групп	Количественное измерение показателя	Каким образом будет подтверждено достижение заявленного результата

11.2. Качественные показатели результативности выполнения Программы

(Описание всех ожидаемых изменений. Какие аспекты жизни жителей Ростовской области и как изменятся в результате реализации Программы)

№ п/п	Проблема, аспект жизни сообщества	Описание результата	Качест-венное измере-ние показа-теля	Срок проявления изменения (немедленно, отложенный во времени – на сколько месяцев или лет)	Каким образом будет оценено (измерено) достижение заявленного результата
1.
2.

11.3. Устойчивость (фиксация) достигнутых социальных эффектов, изменений после завершения реализации Программы

12. Актуальность Программы в целом, а также подходов и методов решения проблемы, заявленной в Программе (включая инновационность)

13. Вовлечение добровольцев и описание их роли в Программе

Опишите обоснование привлечения добровольцев к реализации мероприятий Программы, обоснование необходимости привлечения в данном количестве, опишите, как Программа стимулирует развитие социальной активности граждан

14. Информационное сопровождение Программы

15. Риски и угрозы Программы, а также меры по их преодолению

16. Дальнейшее развитие Программы и перспективы финансовой стабильности

17. Распространение полученного опыта

18. Сформулируйте, будет ли реализация Программы способствовать развитию самой организации

19. История успеха

Заполняется в случае, если Программа является продолжением ранее реализованных Программ

Должность руководителя организации-заявителя		подпись		Ф.И.О. руководителя организации-заявителя
(в соответствии с Уставом)				(Ф.И.О. полностью)
		М.П.

2. Рабочий план реализации

Программы и ожидаемые результаты

№ п/п	Наименование основного мероприятия и сроки его выполнения	Качественный показатель	Количественный показатель	Ответственное за выполнение программы лицо
1	2	3	4	5

3. Смета расходов Программы

1. Фонд оплаты труда работников и специалистов, задействованных в выполнении Программы, включая начисления на оплату труда (не более 20% от суммы запрашиваемой субсидии)

наименование функционала, должность

коли-чество человек

оплата в месяц

занятость по программе (процен-тов)

коли-чество месяцев

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

1.1.

1.2.

Начисления на оплату труда

ставка:

Итого

2. Административно-управленческие расходы организации

наименование канцелярских принадлежностей

количество единиц (штук)

стоимость за единицу (рублей)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

2.1.

Итого

3. Затраты на арендуемое  помещение, используемое в целях и в период выполнения мероприятий Программы

наименование помещения

размер арендной платы  в месяц (рублей)

площадь поме-щения (кв. метров)

срок аренды (месяцев)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

3.1.

Итого

4. Затраты на приобретение оборудования и материалов, необходимых для выполнения мероприятий Программы

наименование оборудования

количество единиц

стоимость за единицу (рублей)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

4.1.

Итого

5. Затраты на оплату услуг сторонних организаций (оплата товаров, работ, услуг, в том числе транспортные расходы)

наименование услуги, товара, работы

количество

стоимость единицы (рублей)

за счет средств областного бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств (рублей)

всего (рублей)

5.1.

Итого

6. Затраты на аренду оборудования, используемого в целях и в период выполнения мероприятий Программы

наименование оборудования

количество единиц

продолжи-тельность использо-вания, (час/день/ месяц)

стои-мость за единицу времени (рублей)

за счет средств областно-го бюджета (рублей)

за счет собственных/ привлеченных денежных средств рублей

всего (рублей)

6.1.

Итого

Руководитель организации _________________   _____________

                                                                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Бухгалтер организации _________________    ______________

                                                           (подпись)                        (Ф.И.О.)

Дата

М.П.