Расширенный поиск

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ от 30.10.2017 № 120

 

--------------------------------

<*> указывать нужное

<**> виды работ можно указывать в приложении к заявлению

 

в лице,

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании__________________________________________________

-------------------------      (документ, подтверждающий полномочия)

 

просит  переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

 

    Приложение: на _________ л. в 1 экз.

 

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" ______________ 20____ г.      Должность руководителя

                                     юридического лица

                                                        ___________________

                                                         (Ф.И.О., подпись)

 

                                                                       М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по лицензированию

в части предоставления и переоформления лицензий,

предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,

прекращения действия лицензий деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

 

                             Опись документов

         для переоформления лицензии на осуществление деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

           прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

          (за исключением случаев, предусмотренных частями 7 и 9

                  статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ)

 

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

представитель лицензиата __________________________________________________

                                      (наименование лицензиата)

 

представил, а лицензирующий орган: Служба по контролю и надзору в

 

сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

 

принял "____" ____________ 20___ г. N п/п _____

 

    нижеследующие документы:

 

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

 

2

Оригинал лицензии с приложениями <*>

 

3

Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, в случае если заявление подписано не руководителем

 

4

Доверенность

 

 

--------------------------------

<*> предоставляются все оригиналы действующих лицензий на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанные электронной подписью

 

Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________

_______________________________         ___________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

 

                                     тел. 8(3467) 33 40 53; 33 47 13

копию описи получил(а) на руки ________________

                                                                       М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по лицензированию

в части предоставления и переоформления лицензий,

предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,

прекращения действия лицензий деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

 

ВИДЫ

РАБОТ (УКАЗЫВАЮТСЯ В ЗАЯВЛЕНИИ)

 

Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

 

 

 

 

 

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по лицензированию

в части предоставления и переоформления лицензий,

предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,

прекращения действия лицензий деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

 

                                                                   В Службу

                                                      по контролю и надзору

                                                    в сфере здравоохранения

                                                          Ханты-Мансийского

                                                  автономного округа - Югры

 

 

Регистрационный номер: __________________________ от ________________

                            (заполняется лицензирующим органом)

 

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

           прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

            (в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18

                       Федерального закона N 99-ФЗ)

 

    Регистрационный N __________________ лицензии от _____________

 

    выданной ____________________________

    (наименование лицензирующего органа)

 

    сроком действия ________________

                      (бессрочно)

    в связи с:

    -   изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида

    деятельности юридическим лицом, в том числе:

    -   добавление  новых  объектов  деятельности,  ранее  не  указанных  в

    лицензии;

    - изменением перечня выполняемых работ юридическим лицом;

    - добавление   новых  видов  выполняемых  работ  и  оказываемых  услуг,

    составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных в

    лицензии.

    _______________________________________________________________________

    Подчеркнуть нужное.

 

N

Наименование сведений

Сведения о лицензиате/Новые сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма юридического лица

 

Полное наименование юридического лица

 

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

 

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

 

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

5

Идентификационный номер налогоплательщика

 

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

 

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Бланк: серия N

Дата:

8

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Наименование налоговой инспекции:

Адрес налоговой инспекции:

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения:

9

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Бланк: серия N

Дата:

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

Дата: N

Сумма:

11

Сведения о лицензиате, указанные в лицензии/Новые сведения о лицензиате (новый объект, новые виды работ)

11.1

Причина переоформления:

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

 

11.2

Вид обособленного объекта

 

11.3

Виды работ <**>

 

11.4

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (для медицинских организаций и в случае добавления вида работ - использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях и использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях)

 

11.5

Сведения о наличии законного права пользования помещением при осуществлении лицензируемой деятельности в случае, когда право пользования помещениями зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указывается дата и номер регистрационной записи документа) (в случае добавления новых объектов деятельности, новых видов работ)

 

11.6

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (в случае добавления новых объектов деятельности, добавления новых видов работ)

 

11.7

Сведения о наличии сертификата специалиста, подтверждающего специальную профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу осуществления деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (в случае добавления новых объектов деятельности)

 

12

Контактный телефон, факс юридического лица

 

Контактный телефон, факс уполномоченного представителя <*>

 

13

Адрес электронной почты юридического лица

 

Адрес электронной почты (уполномоченного представителя)

 

14

Форма получения переоформленной лицензии

<*> на бумажном носителе лично

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

15

Информирование по вопросам лицензирования

<*> указать адрес электронной почты

(в случае направления информации в электронной форме)

<*> в форме электронного документа

 

--------------------------------

<*> указывать нужное

<**> виды работ можно указывать в приложении к заявлению

 

в лице,

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

 

действующего на основании ___________________________________________

--------------------------   (документ, подтверждающий полномочия)

 

просит  переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

 

    Приложение: на ______ л. в 1 экз.

 

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ________________ 20_____ г.        Должность руководителя

                                         юридического лица

                                                          _________________

                                                          (Ф.И.О., подпись)

 

                                                                       М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 7

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по лицензированию

в части предоставления и переоформления лицензий,

предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,

прекращения действия лицензий деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

 

                             Опись документов

         для переоформления лицензии на осуществление деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

           прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

          (добавление нового объекта деятельности, не указанного

          в лицензии/выполнение новых видов работ, не указанных

                                в лицензии)

 

    Настоящим удостоверяется, что ____________________________

                                             (Ф.И.О.)

    представитель лицензиата _________________________________

                                 (наименование лицензиата)

 

    представил, а лицензирующий орган: Служба по контролю и надзору в

    сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

 

    принял "____" ____________ 20___г. N п/п _____

        нижеследующие документы:

 

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

 

2

Оригинал лицензии с приложениями <*>

 

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемой деятельности помещений в случае, когда право пользования помещениями не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае добавления нового объекта деятельности) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

 

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления лицензируемой деятельности оборудования (в случае добавления нового объекта деятельности) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

 

5

Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, в случае если заявление подписано не руководителем

 

6

Доверенность

 

 

--------------------------------

<*> предоставляются все оригиналы действующих лицензий на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанные электронной подписью

 

    Документы сдал: ______________           Документы принял: ____________

__________________________________           ______________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)               (Ф.И.О., должность, подпись)

 

                                       тел. 8(3467) 33 40 53; 33 47    М.П.

    копию описи получил(а) на руки ________________

 

 

 

 

 

Приложение 8

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по лицензированию

в части предоставления и переоформления лицензий,

предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,

прекращения действия лицензий деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

 

                                                                   В Службу

                                                      по контролю и надзору

                                                    в сфере здравоохранения

                                                          Ханты-Мансийского

                                                  автономного округа - Югры

 

    регистрационный номер ____________ от "____" _________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

          ______________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

          ______________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

 

    __________________________________________________________________

                (адрес места нахождения юридического лица)

    __________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

 

просит выдать дубликат лицензии ___________________________________

(серия, номер, дата выдачи лицензии)

         ________________________________________________________

         (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

          ______________________________________________________

             (указать причину: в связи с утерей, порчей и др.)

 

Контактный телефон, факс заявителя: __________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

Дата: _________ N ____ Сумма: _____

 

Форма получения бланка дубликата лицензии

<*> на бумажном носителе лично

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

Информирование по вопросам лицензирования

<*> указать адрес электронной почты

(в случае направления информации в электронной форме)

<*> в форме электронного документа

 

--------------------------------

<*> указывать нужное

 

Приложение: Бланк испорченной лицензии: на _______ листах (в случае порчи лицензии).

 

должность руководителя

организации заявителя

                                ______________      __________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

    дата                                                               М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 9

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по лицензированию

в части предоставления и переоформления лицензий,

предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,

прекращения действия лицензий деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

 

                                                                   В Службу

                                                      по контролю и надзору

                                                    в сфере здравоохранения

                                                          Ханты-Мансийского

                                                  автономного округа - Югры

 

    регистрационный номер _____________    от "____" _________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении копии лицензии на осуществление

     _________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

 

          ______________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

 

    __________________________________________________________________

                (адрес места нахождения юридического лица)

 

    __________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

 

    просит выдать копию лицензии с приложением (ями)

    __________________________________________________________________

            (серия, номер, дата выдачи лицензии, приложения(й))

 

    __________________________________________________________________

         (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

 

                      в количестве ______________ шт.

 

Контактный телефон, факс заявителя: _____________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________

 

Форма получения копии лицензии

<*> на бумажном носителе лично

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

Информирование по вопросам лицензирования

<*> указать адрес электронной почты

(в случае направления информации в электронной форме)

<*> в форме электронного документа

 

--------------------------------

<*> указывать нужное

 

должность руководителя

организации заявителя

                                ______________      __________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

    дата                                                               М.П.

 

 

 

 

 

Приложение 10

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по лицензированию

в части предоставления и переоформления лицензий,

предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,

прекращения действия лицензий деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю

в Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

 

                                                                   В Службу

                                                      по контролю и надзору

                                                    в сфере здравоохранения

                                                          Ханты-Мансийского

                                                  автономного округа - Югры

 

    Регистрационный номер: ________________________ от ____________________

                                  (заполняется лицензирующим органом)

 

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

       о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

 

 

    Лицензия N __________________________ от __________________

    предоставленная ___________________________________________

                           (указать лицензирующий орган)

 

1

Организационно-правовая форма юридического лица

 

Полное наименование юридического лица

 

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

 

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

 

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

5

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

 

5.1

Вид обособленного объекта

 

5.2

Виды работ <**>

 

5.3

Дата фактического прекращения деятельности

 

6

Идентификационный номер налогоплательщика

 

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Бланк: серия N

Дата:

9

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Наименование налоговой инспекции:

Адрес налоговой инспекции:

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения:

10

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Бланк: серия N

Дата:

11

Контактный телефон, факс юридического лица

 

Контактный телефон, факс уполномоченного представителя

 

12

Адрес электронной почты юридического лица

 

Адрес электронной почты уполномоченного представителя

 

13

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

<*> на бумажном носителе лично

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

14

Информирование по вопросам лицензирования

<*> указать адрес электронной почты

(в случае направления информации в электронной форме)

<*> в форме электронного документа


Информация по документу
Читайте также