Постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 30.04.2019 № 269п

113. При обращении гражданина за предоставлением государственной услуги в соответствии с пунктом 58 Административного регламента заявление подписывается простой электронной подписью гражданина, которая проходит проверку посредством единой системы идентификации и аутентификации.

Порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) многофункциональных центров и их работников

114. Досудебное (внесудебное) обжалование решений и действий (бездействия) многофункциональных центров и их работников осуществляется в соответствии с пунктами 102 - 106 Административного регламента.

Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

принадлежность к гражданству _______________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Осуществляю с ______________	уход за __________________________________,
(дата)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________,

ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы ______________________________________________,

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет,

инвалид с детства I группы,

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	родителем,		усыновителем,
	опекуном,		попечителем,
	другим лицом.

В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):

а)		работаю,		не работаю;
б)		являюсь,		не являюсь	получателем ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";
в)		являюсь,		не являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;
г)		получаю,		не получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. №  1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"1
д)		обучаюсь,		не обучаюсь	по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность.

______________________________

1 (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, № 18, ст. 566; 1992, № 34, ст. 1974; Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 5, ст. 346; 1996, № 17, ст. 1915; 1998, № 30, ст. 3613; 1999, № 18, ст. 2211; № 29, ст. 3696; № 47, ст. 5613; 2000, № 33, ст. 3348; 2001, № 53, ст. 5024; 2002, № 30, ст. 3033; 2003, № 2, ст. 160, 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 1, ст. 10; 2007, № 1, ст. 21; № 43, ст. 5084; 2008, № 30, ст. 3616; № 52, ст. 6242; 2009, № 23, ст. 2761; № 30, ст. 3739; № 52, ст. 6441, 6443; 2010, № 30, ст. 3993; № 31, ст. 4196; 2011, № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4296; № 49, ст. 7039; 2012, № 31, ст. 4322; № 53, ст. 7653; 2013, № 8, ст. 717; № 27, ст. 3454, 3477; 2014, № 19, ст. 2321; № 30, ст. 4217; № 49, ст. 6928; № 52, ст. 7536; 2016, № 1, ст. 8, 14; № 11, ст. 1493; 2017, № 1, ст. 36; № 18, ст. 2666; № 31, ст. 4766, 4784; 2018, № 1, ст. 60, № 11, ст. 1591, № 28, ст. 4154, № 41, ст. 6190, № 51, ст. 7858)

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания*** ____________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу:

а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"2 (далее - Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175) ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

______________________________ 

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 938; 2015, № 1, ст. 197; 2019, № 10, ст. 951.

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________.

5. К заявлению прилагаю документы:

№  п/п	Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________,  (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

принадлежность к гражданству _______________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих квадратах):

	родителем,		усыновителем,
	опекуном,		попечителем.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу:

а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175) в отношении:

___________________________________________________________________________

(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства 1 группы, за которым осуществляется уход) 

страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы_______________________________________________,

в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к ребенку- инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

№  п/п	Наименование документа

6.  Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): 

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет,

инвалидом с детства I группы.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Согласен на осуществление за мной ухода

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации**** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

**** Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

с ______________________________

(дата)

Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________,  (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Продолжаю осуществлять уход

с ______________________________

(дата)

за ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет,

инвалид с детства I группы,

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	родителем,		усыновителем,
	опекуном,		попечителем,
	другим лицом.

В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):

а)		работаю,		не работаю;
б)		являюсь,		не являюсь	получателем ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";
в)		являюсь,		не являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;
г)		получаю,		не получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. №  1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"
д)		обучаюсь,		не обучаюсь	по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу:

а) возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ежемесячную выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет/инвалидом с детства I группы (нужное подчеркнуть). Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________.

5. К заявлению прилагаю документы:

№  п/п	Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________,  (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся неполученной в связи со смертью

 ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства /группы)

Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

	организацию почтовой связи по адресу:
__________________________________________________________________________, (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)
	кредитную организацию ___________________________________________________,  (полное наименование кредитной организации) на счет № _______________________________________________________________,  (номер счета получателя)
	иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии __________________________  (полное наименование иной организации) _________________________________________________________________________,
по адресу _____________________________________________________________________ (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________,  (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение № 7 
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № _______________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации**** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

**** Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи		Срок действия
Кем выдан

3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся неполученной в связи со смертью

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

дата смерти__________________, дата и номер документа о смерти ________________ 

Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

	организацию почтовой связи по адресу:
__________________________________________________________________________; (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)
	кредитную организацию ___________________________________________________  (полное наименование кредитной организации) на счет № _______________________________________________________________;  (номер счета получателя)
	иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии __________________________  (полное наименование иной организации) _________________________________________________________________________,
по адресу _____________________________________________________________________ (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)

4. К заявлению прилагаются документы:

№  п/п	Наименование документа

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________,  (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

Приложение № 8 
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации**** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

**** Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу выдать справку о сумме ежемесячной выплаты, оставшейся неполученной в связи со смертью

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

дата смерти __________________, дата и номер документа о смерти ________________ 

Запрос нотариуса № _____________ от ______________ прилагается.

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________,  (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение № 9 
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ИЗВЕЩЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ- ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета № _____________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*  _____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ____________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** _______________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации**** ______________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________

______________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

**** Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Руководствуясь пунктом 12 Правил осуществления ежемесячных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет и инвалидами с детства I группы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 мая 2013 г. № 397, сообщаю о

(сделать отметку в соответствующем квадрате):

	прекращении ухода за _______________________________________________; (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)
	назначении пенсии;
	выполнении оплачиваемой работы;
	истечении срока, на который ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы была установлена категория "ребенок-инвалид" либо I группа инвалидности с детства;
	достижении ребенком-инвалидом возраста 18 лет, если ему по достижении этого возраста не установлена I группа инвалидности с детства;
	помещении ребенка-инвалида или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
	другое ___________________________________________________________________ с _____________ (дата)

4. Прошу:

a)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты (сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора) _________________________________________________________;  (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом или инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях";
в)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
			на адрес электронной почты  __________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
			на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи __________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение № 10 
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Рекомендуемый образец

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

(заполняется нужный блок):

Блок 1.

1. Заявление неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о ______________________________________________________ ежемесячной выплаты

(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за _______________________________________________

 __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

поданное в интересах неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, его представителем

 ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

___________________________________________________________________________,

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

№  п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину(его представителю)
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

принял:

Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на заявителя:

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если указанные документы будут представлены не позднее _______________________,

днем обращения за ежемесячной выплатой считается _____________________________.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).

4. Документы, необходимые для перерасчета размера ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, должны быть представлены к заявлению о перерасчете размера ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, поданному в форме электронного документа, не позднее _______________________.

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

В случае непредставления документов в указанный срок указанное заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.

5. Для сведения.

Положения, указанные в пункте 4 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:

"_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________."

Должностное лицо территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
____________________ (должность)	________________ (подпись)	____________________ (фамилия, инициалы)

Блок 2.

К заявлению неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о ______________________________________________________ ежемесячной выплаты

(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)

 ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета 
неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства 1 группы, за которым осуществляется уход) 

регистрационный номер заявления ____________________________________,

дата приема заявления _________________________,

___________________________________________________________________________

(способ подачи заявления)

дополнительно представлены документы:

№  п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину(его представителю)
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, необходимый для назначения ежемесячной выплаты.

Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи

Уведомление мною получено:

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направления	Дата направления	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи  (фамилия, инициалы)

Приложение № 11 
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы

Рекомендуемый образец

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)

(заполняется нужный блок)

Блок 1.

1. Заявление (извещение) о

__________________________________________________________________________,

(наименование заявления (извещения)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего заявление (извещение)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________

поданное в интересах гражданина его представителем ____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина)

___________________________________________________________________________,

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением (извещением):

№  п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

принял:

Дата подачи заявления (извещения)	Регистрационный номер заявления (извещения)	Дата приема заявления (извещения)

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для возобновления ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на гражданина:

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов,

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для возобновления ежемесячной выплаты:

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).

4. Документы, необходимые для возобновления ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены к заявлению о возобновлении ежемесячной выплаты, поданному в форме электронного документа, не позднее ___________________________________________.

5. Для сведения.

Положения, указанные в пункте 4 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:

"_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________."

Должностное лицо территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
____________________ (должность)	________________ (подпись)	____________________ (фамилия, инициалы)

Блок 2.

К заявлению (извещению) _______________________________________________

(наименование заявления (извещения) гражданина)

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

регистрационный номер заявления __________________________________,

дата приема заявления _____________________________,

дополнительно представлены _________________________________________________

(способ подачи документов)

документы:

№  п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, необходимый для возобновления ежемесячной выплаты

Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Уведомление мною получено.

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направления	Дата направления	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)