Постановление администрации г. Иванова от 12.12.2012 № 2826

Приложение

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Предоставление земельных участков

для целей, не связанных со строительством»

Форма заявления о предоставлении земельного участка

(В редакции Постановления администрации г. Иванова от 16.06.2017 № 818)

                           В Администрацию города Иванова

                           от _____________________________________________

                                      (наименование юридического лица)

                           ИНН ____________________________________________

                           Адрес: _________________________________________

                           ________________________________________________

                           Данные для связи с заявителем:

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                                   (указываются почтовый адрес и (или)

                                    адрес электронной почты, а также

                                     по желанию контактный телефон)

                           или

                           от _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью заявителя

                               и представителя заявителя, при его наличии)

                           Паспорт: серия ___________ номер _______________

                           Кем выдан ______________________________________

                           Когда выдан ____________________________________

                           Почтовый адрес: ________________________________

                           ________________________________________________

                           Данные для связи с заявителем:

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                                  (указываются почтовый адрес и (или)

                              адрес электронной почты, а также по желанию

                                        контактный телефон)

                                 Заявление

    Прошу предоставить земельный участок на праве __________________________,

площадью _______ кв. м, с кадастровым номером ______________________________,

расположенный по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________,

для использования в целях ___________________________________________________

    Документы, прилагаемые к заявлению:

    1. ______________________________________________________________________

    2. ______________________________________________________________________

    3. ______________________________________________________________________

___________             _____________                ________________________

  (дата)                  (подпись)                   (расшифровка подписи)