|
Расширенный поиск
Постановление Главы Администрации Калужской области от 25.05.1994 № 146
Документ имеет не последнюю редакцию.
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 25 мая 1994 г. г. Калуга N 146 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (В редакции Постановления Администрации Калужской области от 14.09.94 г. N 255; Постановлений Главы Администрации Калужской области от 27.03.95 г. N 99; от 13.06.95 г. N 192; Постановления Администрации Калужской области от 17.08.95 г. N 274; Постановления Главы Администрации Калужской области от 20.10.95 г. N 365; Постановления Главы Администрации - Губернатора Калужской области от 24.07.96 г. N 327; Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) В целях выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановления Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить правила обязательного медицинского страхования населения Калужской области. 2. Утвердить перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензии, в т.ч. временные на 1994 год. 2.1. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в т.ч. временные на 1994 г. железнодорожную больницу им. К.Э.Циолковского, ЦМСЧ N 8 г. Обнинска. (Дополнен - Постановление Администрации Калужской области от 14.09.94 г. N 255) 2.2. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в том числе временные на 1994 год, узловую больницу ст. Фаянсовая Московской железной дороги. (Дополнен - Постановление Главы Администрации Калужской области от 27.03.95 г. N 99) 2.3. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе ОМС и имеющих лицензии, в том числе временные, МСЧ N 3, ЦМСЧ N 8, МСЧ N 2 п. Товарково. (Дополнен - Постановление Главы Администрации Калужской области от 13.06.95 г. N 192) 2.4. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в том числе - временную, ЦМСЧ-66 г. Протвино. (Дополнен - Постановление Администрации Калужской области от 17.08.95 г. N 274) 2.5. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в том числе и временную, Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук. (Дополнен - Постановление Главы Администрации Калужской области от 20.10.95 г. N 365) 3. Утвердить положение об областной согласительной комиссии по государственному регулированию тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования. 4. Утвердить порядок определения среднедушевых нормативов финансирования программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области. 5. Утвердить порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 6. Утвердить положение об исполнительной дирекции Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования. 7. Утвердить положение о порядке, условиях и требованиях к оказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 8. Утвердить положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Глава администрации области А.В.Дерягин Приложение к постановлению администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Калужской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан Калужской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Калужской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования. Областная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требований к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Калужский областной фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Калужской области страхователем неработающего населения является местная администрация города (района), страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности (в дальнейшем - предприятия). Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, вносят взносы по обязательному медицинскому страхованию самостоятельно. 1.6. Страховыми медицинскими организациями (далее - страховщиками), осуществляющими медицинское страхование населения, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, действующие на некоммерческой основе в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ КАЛУЖСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Калужский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Калужской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов и платежей на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами медицинского страхования граждан Калужской области. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Калужской области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается органом исполнительной власти на основании типовых договоров, утверждаемых Правительством Российской Федерации. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3.Договор страхования предусматривает ответственность страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанная конкретному больному в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 1 месяц до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ КАЛУЖСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией Калужской области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях и имеющих лицензии на право заниматься обязательным медицинским страхованием, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию областной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках областной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд или его филиалы возмещают страховщикам недостающие средства. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или использования ее не по назначению, страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований областных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховщиков по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации Калужской области. За каждый день просрочки выделения Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации от недополученной ей суммы из расчета 0,5% за каждый день просрочки. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме областной программы обязательного медицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов: 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление областной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами, это превышение направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющими на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в т.ч. от инвестирования резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование дохода страховщика в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению за счет средств обязательного медицинского страхования определяется совместно управлением здравоохранения и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (Приложение N 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах Калужской области медицинскими учреждениями, с которыми у страховой медицинской организацией нет договоров (в связи с неотложным состоянием и др.) производится по счетам, предъявляемым той страховой медицинской организации, которая застраховала пациента, или филиалу фонда. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (филиала) обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Калужской области, разрабатывается и утверждается фондом и управлением здравоохранения администрации Калужской области по согласованию с профсоюзной медицинской организацией, ассоциацией медицинских работников, ассоциацией страховых организаций. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается согласительной комиссией, в состав которой в равном количестве включаются представители фонда, управления здравоохранения, страховых медицинских организаций, ассоциацией врачей. Состав комиссии избирается сроком на 2 года с возможностью продления полномочий до 6 лет. Работу согласительной комиссии возглавляет заместитель Главы администрации по социальным вопросам. Порядок работы согласительной комиссии определяется методическими рекомендациями по организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Состав согласительной комиссии утверждается Главой администрации по представлению правления. 5.10. При обращении за медицинской помощью по обязательному медицинскому страхованию вне территории Калужской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан". 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом управлением здравоохранения по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню за каждый день просрочки в размере, определенном в договоре. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительным. Медицинское учреждение обязано оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. В Калужской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. Использование других полисов не допускается. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в течение 3 месяцев с момента получения страхового медицинского полиса в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими правилами. 6.7. Застрахованному предоставляется право выбора лечебного учреждения в пределах перечня ЛПУ, заключивших договора обязательного медицинского страхования с данной страховой организацией. Условия предоставления медицинских услуг определены базовой программой обязательного медицинского страхования и Порядком оказания медицинской помощи жителям Калужской области в системе обязательного медицинского страхования. 6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи в установленном судом порядке и размерах. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования жителей Калужской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР о финансировании обязательного медицинского страхования г. _________________ "___"____________19 г. _________________________________________________________________ (наименование Территориального фонда) в лице __________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД и _______________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующей на основании Лицензии N ______ от __________________, выданной ________________________________________________________ в лице _________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуем____ в дальнейшем Страховщик, в соответствии и Правилами обязательного медицинского страхования граждан ____________________________________________, (наименование субъекта Федерации) утвержденными ___________________________________________________ _________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации) (далее - "Правилами"), заключили договор и нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами ________ числа каждого месяца. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий ____________________. При несвоевременном внесении страхователем (период) страховых взносов (платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж составляет ______% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий ____________________ (период) и перечисляется Страховщику _____________ каждого месяца. 3. Фонд _____________________________________ пересматривает (ежеквартально, ежемесячно) дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение ___ дней доводит их до сведения Страховщика. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику ___________ процент недостающих средств. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______ дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение ____ дней с момента официального обращения. 8. Фонд предоставляет Страховщику информацию о поступлении средств на счета Фонда для оплаты услуг по обязательному медицинскому страхованию. 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся __________________________. (период) 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: запасной резерв в размере _____% полученных средств, но не более __________ запаса средств на оплату медицинской помощи; (дней) резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ____% полученных средств, но не более ________ запаса; (дней) средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела в размере ____% полученных средств; фонд оплаты труда в размере ____% средств на ведение дела. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ____ ежеквартально ________________. 14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ____________________________________. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее ___________ после его окончания. (срок) II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты Требуемой суммы средств. 20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.п. 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ____________ минимальных затрат за каждый день просрочки по каждому документу. 21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком Требований Правил обязательного медицинского страхования граждан ________________________________________ в части оплаты (наименование субъекта Федерации) медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере _____________. 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере ___% объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик оплачивает Фонду пеню в размере 0,5 минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 26. Срок действия договора с __.__.19 г. по 31.12.9 г. 27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за ___________ месяц ____________ до конца срока. 28. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно: по согласию сторон, совершенному в письменной форме; по решению судебных органов. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. 31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК: ________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ФОНД: ______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК: ФОНД: М.П. ___________________ М.П. __________________ "___"____________19___г. "___"___________19___г. Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования жителей Калужской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. ________________ "___"_____________ 19 г. Страховая медицинская организация __________________________ ________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N _____ от "___"____________19 г., выданной ___________ _________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________ (должность) ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение _____________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N _______ от "___"____________ 19 г., выданной _________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2 . Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями ____________________________________________________ (медико-экономические стандарты, стандарты __________________, утвержденными _______________________________ оснащенности и др.) (наименование органа управления _________________________________________________________________ здравоохранением субъекта Федерации). 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объемы которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема, и/или стандарта Учреждение обязано за счет средств, полученных от Страховщика (филиала), обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2., 3. настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. III. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 10. Численность застрахованных составляет __________________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на ____ процентов. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик немедленно извещает Учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных. IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан ____________________________________________, (наименование субъекта Федерации) и в соответствии с Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 14. Расчеты осуществляются _____________ путем оплаты (период) Страховщиком счетов Учреждения в течение _________ дней. 15. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 16. Страховщик _____ числа __________ перечисляет Учреждению (период) аванс в размере ______ процентов от расчетной _____________ суммы (период) оплаты. V. КОНТРОЛЬ 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом управления здравоохранением субъекта Федерации. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже __________________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ____ _________ дневный срок вправе обратиться в органы управления здравоохранения для проведения независимой экспертизы. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ___________ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 22. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине работника Учреждения. 25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 29. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или досрочно. Договор может быть прекращен досрочно: по согласию сторон, совершенному в письменной форме; по решению судебных органов. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.19 г. 33. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ___ дней до его окончания. X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. XI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 36. Страховщик _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 37. Учреждение _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. Страховщик: Учреждение: М.П. ___________________ М.П. ____________________ "___"____________19___г. "___"_____________19___г. УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПЕРЕЧЕНЬ лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензии, в т.ч. временные, на 1994 год Медицинские учреждения, включенные в систему обязательного медицинского страхования оказывают медицинскую помощь в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования населению Калужской области, утвержденной постановлением Главы администрации Калужской области от 25.11.93 N 282 п.2. Учреждения здравоохранения, не входящие в систему Министерства здравоохранения (медицинские учреждения системы Министерства Внутренних Дел, Министерства Путей Сообщения, Федеральная Служба Контрразведки), а также учреждения здравоохранения федерального уровня, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации (ЦМСЧ N 8 и ее подразделения), могут быть включены в перечень при условии передачи финансирования в установленном порядке с федерального на областной уровень в соответствии с п.1.4.3 постановления Главы администрации N 282, п.16 Временного порядка финансового взаимодействия от 17 - 19 августа 1993 года, утвержденного Федеральным фондом и согласованного с Министерством финансов и Министерством здравоохранения Российской Федерации. Учреждения категории А: 1. Областная больница 2. Областная детская больница 3. Областная детская стоматологическая поликлиника 4. Областной онкологический диспансер 5. Областная стоматологическая поликлиника 6. Областной кожно-венерологический диспансер (в части лечения кожных болезней) 7. Калужский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" Лечебные учреждения г. Калуги (категория Б): 8. ТМО N 1 9. ТМО N 2 10. ТМО N 4 11. ТМО N 5 12. Детская городская больница 13. Больница "Сосновая роща" 14. Больница им. Красного Креста 15. Больница скорой медицинской помощи 16. Городской роддом Поликлиники г. Калуги: 17. Поликлиника Октябрьского района 18. Поликлиника п. Турынино 19. Поликлиника завода КЗАМЭ 20. Поликлиника А.О. "КАДВИ" 21. Поликлиника ГП "КТЗ" 22. Поликлиника завода КЭМЗ 23. Поликлиника строителей 24. Поликлиника машзавода 25. Поликлиника ГП "Восход" 26. Поликлиника завода "Калугаприбор" 27. Поликлиника "СДВ" 28. Поликлиника завода "КЗТА" 29. ТОО "Стоматолог" 30. Городская стоматологическая поликлиника N 2 Районные лечебно-профилактические учреждения Категория В 31. Боровское ТМО 32. Дзержинское ТМО 33. Жуковское ТМО 34. Козельское ТМО 35. Кировское ТМО 36. Людиновское ТМО 37. Малоярославецкое ТМО 38. Медынское ТМО 39. Сухиничское ТМО 40. Тарусское ТМО Категория Г 41. Бабынинское ТМО 42. Барятинское ТМО 43. Думиничское ТМО 44. Жиздринское ТМО 45. Износковское ТМО 46. Куйбышевское ТМО 47. Мосальское ТМО 48. Мещовское ТМО 49. Перемышльское ТМО 50. Спас-Деменское ТМО 51. Ульяновское ТМО 52. Ферзиковское ТМО 53. Хвастовичское ТМО 54. Юхновское ТМО УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОБЛАСТНОЙ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В РАМКАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ (В редакции Постановления Главы Администрации - Губернатора Калужской области от 24.07.96 г. N 327; Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 1.1. Областная комиссия создается в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". 1.2. Областная комиссия создается решением Губернатора Калужской области сроком на 2 года с возможностью продления полномочий до 6 лет. В состав включаются в равном количестве представители Правительства области, министерства финансов области, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций областного фонда обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения и социального развития области. (В редакции Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 1.3. Областная согласительная комиссия руководствуется в своей работе законами Российской Федерации, указами Президента России, постановлениями Правительства России и Комитета цен при Министерстве экономики Российской Федерации, постановлениями и решениями органов исполнительной власти, межведомственными нормативными документами, актами и настоящим Положением, методическими рекомендациями по выбору и способу организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. (Исключен - Постановление Главы Администрации - Губернатора Калужской области от 24.07.96 г. N 327) 2. ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ 2.1. Основными задачами областной согласительной комиссии являются: реализация политики государственного регулирования тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования посредством рассмотрения и утверждения их уровней; контроль за исполнением в области решений государственных органов в части ценообразования на медицинские услуги и собственных решений комиссии. 2.2. Для выполнения указанных задач областная согласительная комиссия осуществляет: - рассмотрение предложений по формированию уровней тарифов на медицинские услуги в связи с изменением условий оплаты труда, системы налогообложения, общего изменения индекса цен, а также принятия Правительством РФ и другими органами государственного управления директивных документов, влияющих на систему ценообразования в сфере здравоохранения; - рассмотрение предложений потребителей по регулированию средних значений тарифов для отдельных групп потребителей (предоставление льгот и исключений) с определением источников покрытия выпадающих доходов медицинских организаций; - рассмотрение и выдачу заключений для арбитража и судебных органов по разногласиям при заключении и изменении условий договоров между потребителями и медицинскими организациями в вопросах обоснования изменений тарифов на медицинские услуги, при необходимости, участия в рассмотрении спорных вопросов указанными органами. 3. ПРАВА Областная согласительная комиссия имеет право: 3.1. Принимать решения об утверждении тарифов на медицинские услуги. (В редакции Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 3.2. Запрашивать от органов и учреждений здравоохранения, медицинских страховых организаций расчетные данные, обосновывающие необходимость изменений уровней тарифов в соответствии с утвержденным положением о ценообразовании. 3.3. Создавать независимые экспертные группы для рассмотрения выдачи экспертных заключений по спорным вопросам. 3.4. Информировать министерство здравоохранения и социального развития области о неисполнении решений, принимаемых комиссией по уровню и порядку определения тарифов. (В редакции Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 3.5. (Утратил силу - Постановление Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 3.6. (Утратил силу - Постановление Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 4. СТАТУС И ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 4.1. Областная согласительная комиссия является органом, решения которого по вопросам управления ценовой политики в области обязательного медицинского страхования приобретают юридическую силу с момента их утверждения комиссией. 4.2. Состав комиссии и председатель назначаются решением Губернатора Калужской области по представлению правления Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) 4.3. Комиссия проводит свои заседания по необходимости. О времени и месте заседания члены комиссии извещаются телефонограммой на имя руководителя организации, в которой работает член комиссии не позднее, чем за 2 дня до заседания. 4.4. Председатель комиссии принимает окончательное решение в случае возникновения разногласий при обсуждении конкретных вопросов. 4.5. Рассмотрение конфликтных ситуаций комиссией производится в пятидневный срок со дня обращения заявителя. Решение комиссии доводится до обеих сторон в письменном виде. Принятые комиссией решения при необходимости сообщаются налоговой инспекции и другим органам государственного управления. 4.6. Деятельность комиссии прекращается по решению Губернатора Калужской области. (В редакции Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 г. N 259) УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ Настоящий порядок разработан на основании "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденного исполнительной дирекцией Федерального фонда обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов и Министерством здравоохранения Российской Федерации. Для финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования областным фондом сформирован нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере 2-х месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области. Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование Калужский областной фонд обязательного медицинского страхования (ОМС): 1. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса, который равен разнице между размером нормированного страхового запаса и фактическим размером нормированного страхового запаса (начиная со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования). 2. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Калужского областного фонда ОМС и его филиалов по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. 3. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования Программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области по формуле: Р(вп) - Р(п) - Р(дф) Н(ср)= ----------------------, Ч(н) где: Н(ср) - среднедушевой норматив финансирования территориальной программы; Р(вп) - размер полученных за месяц взносов и платежей на обязательное медицинское страхование; Р(п) - размер пополнения нормативного страхового запаса; Р(дф) - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Калужского областного фонда ОМС и его филиалов; Ч(н) - численность населения территории. При необходимости увеличения тарифов на медицинские услуги областной фонд ОМС вносит предложения об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги на согласительную комиссию по утверждению тарифов, состав которой утверждается администрацией области по представлению Правления фонда. 4. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги исполнительная дирекция Калужского областного фонда ОМС утверждает: - среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц; - рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы для своих филиалов и страховых медицинских организаций, финансируемых данными филиалами (или областным фондом). При расчете дифференцированных подушевых нормативов используются коэффициенты половозрастных затрат в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава Российской Федерации и методикой (в т.ч. с учетом половозрастных затрат), утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, по согласованию с Министерством здравоохранения и Министерством финансов Российской Федерации. УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОРЯДОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ И ФОНДОВ Полученные от областного фонда или его филиалов по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховые медицинские организации образуют из полученных от фонда или его филиалов необходимый для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв для финансирования предупредительных мероприятий. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты. Страховым медицинским организациям устанавливается норматив 4% в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования для ведения дела, и 60% из этой суммы для формирования фонда оплаты труда работников, занятых в страховой медицинской организации. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях областной Программы обязательного медицинского страхования. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. При этом сумма средств запасного резерва не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи застрахованному контингенту в объеме областной Программы обязательного медицинского страхования. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление областной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинским учреждениям. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий для страховых медицинских организаций устанавливаются областным фондом, при этом суммы средств этого резерва не должны превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинских услуг. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги. По окончании календарного года, как отчетного периода, определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставления доходов и расходов. К доходам по ОМС относятся: - страховые платежи по ОМС, поступившие от фонда или его филиалов; - суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва; - другие доходы, связанные с проведением ОМС, в т.ч. от инвестирования резервов. К расходам по ОМС относятся: - оплата медицинских услуг на основании предъявления медицинским учреждениям счетов; - отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв; - отчисления в резерв предупредительных мероприятий по ОМС; - отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций по нормативу, установленному фондом; - расходы на ведение дела по ОМС; - прочие расходы, в т.ч., связанные с инвестированием средств резерва. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов. Сумма превышения доходов над расходами направляется 50% на пополнение резервов оплаты медицинских услуг, 30% на пополнение запасного резерва и 20% на пополнение резерва предупредительных мероприятий. Сэкономленные средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию являются доходом страховой медицинской организации. Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение резерва оплаты медицинских услуг - 50%, запасной резерв - 25%, резерв предупредительных мероприятий - 15%, а оставленные - 10% средств являются доходом страховой медицинской организации, для пополнения своих фондов социального и производственного развития. Учет операций и определение финансовых результатов по ОМС осуществляется отдельно от добровольного медицинского страхования. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в т.ч. от инвестирования резервов. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании ОМС, направляются в размере 100% в резерв оплаты медицинских услуг. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств ОМС не по назначению фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС. План счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетов прибылей и убытков устанавливаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов РФ и Государственным Комитетом по статистике. УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ КАЛУЖСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Исполнительная дирекция Калужского фонда обязательного медицинского страхования, именуемая в дальнейшем - дирекция, - постоянно действующий орган указанного фонда, образованного в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Верховного Совета Российской Федерации" от 24 февраля 1993 года "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" и решением Калужского областного Совета народных депутатов от 27.05.93 г. Дирекция в период между заседаниями правления Калужского фонда обязательного медицинского страхования решает все вопросы деятельности фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления. Дирекция имеет печать с изображением Государственного герба Российской Федерации и своим наименованием. Дирекция подотчетна администрации области и правлению фонда. Местонахождение дирекции - г. Калуга. 2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ 2. Основными задачами дирекции являются: обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования; разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Калужской области. 3. Дирекция выполняет следующие функции: организует учет и контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов в областной фонд обязательного медицинского страхования; аккумулирует финансовые средства и осуществляет финансово - кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования; выравнивает условия финансирования городов и районов области, направленные на проведение обязательного медицинского страхования; использует права по взысканию не внесенных в срок страховых взносов, предоставленные налоговым органам области; участвует в разработке областной программы обязательного медицинского страхования граждан; разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан на территории области; создает нормированный страховой запас, фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития, фонд материального поощрения, фонд представительских расходов и другие фонды; изучает и обобщает практику применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования; осуществляет сбор и анализ информации о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, их использования; согласовывает стоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; осуществляет международное сотрудничество; участвует в развитии материально-технической базы учреждений здравоохранения и совершенствовании их лекарственного обеспечения в рамках целевых программ обязательного медицинского страхования; проводит конференции, семинары и иные мероприятия, способствующие решению возложенных на фонд задач; проводит другие мероприятия по вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием. 4. Дирекцию возглавляет исполнительный директор, назначаемый администрацией области по согласованию с правлением областного фонда обязательного медицинского страхования. 5. Исполнительный директор: осуществляет административно-распорядительную деятельность по управлению фондом обязательного медицинского страхования, в том числе организационно-техническое обеспечение работы правления этого фонда; действует без доверенности от имени областного фонда и представляет его интересы; распоряжается имуществом областного фонда; заключает договоры, в том числе трудовые и договоры подряда, совершает хозяйственные операции и гражданско-правовые сделки, выдает доверенности; открывает счета в банках, в том числе расчетный и валютный; формирует исполнительную дирекцию областного фонда обязательного медицинского страхования, структуру и состав которой представляет на утверждение администрации области; распоряжается средствами областного фонда, в т.ч. использует временно свободные финансовые средства для размещения в банковских депозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг; утверждает штатное расписание и смету расходов дирекции в пределах норматива финансовых средств на выполнение управленческих функций, издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками дирекции, распределяет задачи структурных подразделений дирекции и утверждает положения о них; командирует за границу сотрудников и принимает иностранных специалистов по вопросам обязательного медицинского страхования; представляет интересы областного фонда в суде, арбитражном суде и третейском суде; организует учет и отчетность областного фонда; должностные оклады работников областного фонда ОМС устанавливаются применительно к условиям оплаты труда и должностным окладам, предусмотренным для соответствующих категорий работников органов исполнительной власти. Норматив финансовых средств, выделяемых Калужскому областному фонду на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением фонда. III. КОНТРОЛЬ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ. ОТЧЕТНОСТЬ 6. Контроль за деятельностью дирекции осуществляет ревизионная комиссия Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования. Не реже одного раза в год осуществляется аудиторская проверка. 7. Оперативный, бухгалтерский, статистический учет и отчетность дирекции осуществляется в установленном порядке. IV. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 8. Работники дирекции приравниваются по условиям оплаты труда к работникам органов исполнительной власти Калужской области. УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 УТВЕРЖДАЮ Начальник управления здравоохранения ______________ Лешаков С.Ю. 21 февраля 1994 г. СОГЛАСОВАНО Исполнительный директор ФОМС ___________ Омельченко В.Н. 17 февраля 1994 г. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ, УСЛОВИЯХ И ТРЕБОВАНИЯХ К ОКАЗАНИЮ МЕДПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1 Порядок предоставления амбулаторной медицинской помощи. 1.1. Калужский Областной Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие лицензии и включенные в утвержденный Главой администрации области перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Все граждане, застрахованные по ОМС, при наступлении страхового случая получают бесплатную первичную медицинскую помощь в том амбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, в котором они зарегистрированы в соответствии с территориальной программой по ОМС после получения страхового полиса. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой ОМС. 1.2. Первичная медицинская помощь включает в себя все виды амбулаторно-поликлинической помощи в объеме областной программы ОМС. Застрахованным по ОМС гражданам гарантировано получение первичной медицинской помощи в лечебном учреждении в соответствии с имеющейся лицензией, выданной в установленном порядке. 1.3. В случае, если учреждение, в котором зарегистрирован застрахованный пациент, не может оказать необходимый вид и объем первичной медицинской помощи, пациент должен быть своевременно направлен в другое ЛПУ, где пациенту будет оказана медицинская помощь необходимого объема и вида. Своевременность направления на другой этап первичной медицинской помощи означает, что направление осуществлено до появления объективных признаков, указывающих на ухудшение состояния больного вследствие развития данного заболевания. 1.4. В случае необходимости углубленного обследования или консультации лечащего врача с врачом-специалистом пациент направляется в то лечебное учреждение, где такая услуга может быть оказана. Консультативный прием осуществляется по направлению врача. При этом направляющее учреждение дает выписку из амбулаторной карты с исчерпывающей информацией о данном больном и результатах проведенного обследования, которое должно быть проведено с использованием всех необходимых диагностических возможностей ЛПУ в соответствии с лицензией. Консультативное заключение выдается на руки больного. 1.5. Все виды неотложной (экстренной) первичной медико-санитарной помощи гарантированы застрахованному пациенту круглосуточно, независимо от того, кем он застрахован. При этом, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения помощь гарантирована в часы работы данного учреждения. В остальное время суток такие виды помощи осуществляются службой скорой и неотложной помощи. Каждое амбулаторно-поликлиническое учреждение обеспечивает доступную информацию о месте расположения стационара, обеспечивающего данные виды экстренной помощи. 1.6. Экстренная первичная медико-санитарная помощь гарантирована как застрахованным, так и незастрахованным гражданам в объеме, предусмотренном областной программой, в любом ЛПУ области и РФ - в объеме федеральной программой ОМС. 1.7. При необходимости оказания квалифицированной и высокоспециализированной помощи, которая не может быть оказана в пределах области, пациент должен быть направлен в соответствующее учреждение РФ. При этом застрахованному пациенту гарантировано бесплатное получение помощи в рамках договора страховой медицинской организации или фонда ОМС с лечебными учреждениями РФ. Направление в ЛПУ за пределами области осуществляет УЗО, в отдельных случаях - гл. врач больницы. 1.8. При самостоятельном обращении пациента в учреждение, находящееся за пределами области, (кроме неотложной и экстренной ситуации), оплата консультаций и лечения страховой медорганизацией или фондом ОМС не гарантируется. 1.9. Получение медицинской помощи за пределами РФ не гарантируется ни территориальной программой, ни фондом ОМС, ни другими страховыми организациями. Но при желании пациента в получении медицинской помощи за границей он должен обратиться в УЗО области, к главным специалистам, для получения информации об условиях предоставления медицинской помощи за пределами РФ. 2 Порядок предоставления (оказания) стационарной медицинской помощи. 2.1. В стационары области госпитализируются больные, лечение которых не может производиться в амбулаторных условиях вследствие тяжести заболевания, а также при состоянии, требующем круглосуточного медицинского наблюдения и необходимости проведения сложных и инвазивных методов обследования и лечения. 2.2. В случае госпитализации в стационар детей, нуждающихся в материнском уходе, стационар обеспечивает безотказную госпитализацию матери или другого члена семьи, способного осуществлять уход за больным ребенком, с последующей выдачей листка нетрудоспособности по уходу за дни, проведенные в стационаре. 2.3. Экстренная (неотложная) стационарная бесплатная медицинская помощь гарантирована всем гражданам области, СНГ и дальнего зарубежья во всех стационарах области (в соответствии с имеющейся лицензией) в объеме областной программы ОМС. 2.4. Бесплатная плановая стационарная помощь в пределах областной программы ОМС, не требующая экстренных неотложных мероприятий, гарантирована застрахованным гражданам в стационаре, заключившим договор со страховой организацией или ФОМС, имеющим лицензию на данный вид медицинской помощи и включенным в перечень ЛПУ, обеспечивающих медицинскую помощь в системе ОМС. Направляющее учреждение дает выписку из амбулаторной карты или истории с исчерпывающей информацией о больном, о результатах проведенного обследования и лечения. Плановая госпитализация осуществляется по направлению медицинских работников, работающих в учреждениях с разной формой собственности. 2.5. Плановая госпитализация осуществляется стационарами с 8-00 до 17-00 часов в рабочие дни не позднее дня, назначенного для госпитализации, или в 14-дневный срок для консервативного лечения и 30-дневный срок для оперативного лечения с момента постановки на очередь в приемном отделении. 2.6. При направлении пациента на плановую или экстренную госпитализацию (исключение составляет самостоятельное обращение пациента при неотложных состояниях) медицинскими работниками должен соблюдаться принцип этапности госпитализации, т.е. пациент должен направляться в территориальный стационар, если этот стационар в состоянии оказать ему необходимый вид помощи. Если заведомо известно, что необходимый вид помощи не может быть оказан в территориальном стационаре, то пациент направляется в другой стационар (городской, областной), минуя территориальный. 2.7. В случае невозможности оказания стационаром необходимого объема медицинской помощи пациент должен быть своевременно переведен в стационар вышестоящего этапа, где эта помощь может быть ему оказана. Рекомендуется предварительное согласование вышестоящего стационара о переводе больного. Своевременным считается такой перевод, который осуществляется до появления объективных признаков, указывающих на ухудшение состояния больного вследствие развития данного заболевания. 2.8. Стационар имеет право повторить то или иное обследование, когда течение заболевания приводит к существенным изменениям в состоянии пациента или у специалистов стационара возникают обоснованные сомнения в достоверности проведенных обследований. 2.9. Длительность пребывания пациента в стационаре определяется необходимостью проведения обследования и лечения. При госпитализации застрахованного пациента в стационар ему предоставляется место в многоместной палате. Стационар не гарантирует застрахованному пациенту индивидуальных санитарно-гигиенических условий. 2.10. При несоблюдении ЛПУ настоящего порядка медицинской помощи на учреждение накладываются штрафные санкции в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. 3 Условия, в которых реализуется территориальная программа обязательного медицинского страхования. 3.1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений: все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в течение трех месяцев с момента получения страхового медицинского полиса в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делаются соответствующие отметки. При изменении места жительства внутри населенного пункта застрахованный должен произвести перерегистрацию (открепиться от старого амбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться к новому), если возникает необходимость смены места получения первичной медико-санитарной помощи. 3.2. Для стационарных учреждений: - выбор пациентом стационара среди лечебно-профилактических учреждений, с которым страховая медицинская организация имеет договоры, кроме специализированных отделений областных лечебно-профилактических учреждений, куда больные госпитализируются по медицинским показаниям; - наличие очередности на плановую госпитализацию до одного месяца - при плановом оперативном лечении и в течение 14 дней для консервативного лечения; - госпитализация в палату на 1-12 мест; - наличие двух туалетных и ванных комнат на отделение; - прикрепление лечащего врача, среднего медицинского персонала, оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядком работы структурного подразделения; - обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам и финансовым нормативам; - предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям; - обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком для ухода; - обследование и лечение родителей при наличии медицинских показаний, госпитализированных вместе с детьми; - перевод в ЛПУ более высокого уровня по медицинским показаниям. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях - по утвержденным нормативам за счет страховых средств. Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством. УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 25 мая 1994 г. N 146 УТВЕРЖДАЮ Начальник управления здравоохранения ______________ Лешаков С.Ю. 21 февраля 1994 г. СОГЛАСОВАНО Исполнительный директор ФОМС ___________ Омельченко В.Н. 17 февраля 1994 г. СОГЛАСОВАНО Председатель ассоциации Председатель ассоциации Председатель обкома медицинских работников медицинских страховых профсоюза медицинс- организаций ких работников __________ Алешина Е.Н. _________ Иванчиков А.В. _________ Горина В. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ I. Общие положения 1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Калужской области разработано на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного исполнительной дирекцией Федерального фонда ОМС (19 августа 1993 г. N 03-01) по согласованию с МЗ РСФСР (17 августа 1993 г. N 01-5/391-13) и МФ (18 августа 1993 г. N 12-3-4) и в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования граждан Калужской области и методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан РФ, утвержденными исполнительным директором Федерального фонда ОМС 18.10.1993 г. 1.2. Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области. Решение указанной задачи определяется выбором такой системы оплаты, оказываемой медицинской помощи, которая должна отражать необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медстрахования. Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на: - заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального объема медпомощи и обеспечении качества профилактики и лечения; - рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование; - формирование экономического интереса работников здравоохранения в зависимости от качества и объема труда. Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования, и конкретных условий их деятельности на территории Калужской области определяются следующие способы оплаты медицинских услуг. II. Перечень услуг, оплачиваемых поликлинике за счет средств, полученных по душевому принципу 2.1. В соответствии с Программой обязательного медицинского страхования населения Калужской области (приложение N 5 к постановлению администрации области от 25.11.93 г. N 282) из средств фонда ОМС оплачиваются: все виды амбулаторной помощи, включая доврачебную помощь, и помощь на дому больным, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинические учреждения. Необходимая диагностическая, лечебная и консультативная медицинская помощь, всем категориям больных в амбулаторных условиях (включая консультацию специалистов). Проведение профилактической работы (включая вакцинацию), периодические медицинские осмотры декретированных контингентов в условиях поликлиники, дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция, прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты). Восстановительное лечение, реабилитация и диагностическое наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВОВ и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС. 2.2. Амбулаторно-поликлинические учреждения оказывают медицинскую помощь населению в объеме территориальной программы ОМС в объеме территориальной программы ОМС в соответствии с имеющейся лицензией. 2.3. Поликлиника за счет полученных средств по подушевому дифференцированному нормативу оплачивает объем собственной деятельности. При невозможности оказать медицинскую помощь установленного вида, объема или стандарта в соответствии с имеющейся лицензией ЛПУ обязано за свой счет обеспечить застрахованному получение нужной амбулаторно-поликлинической помощи. 2.4. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги на которые учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика. III. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинических услуг. 3.1. Финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений производится страховщиками по рассчитанным и утвержденным в установленном порядке дифференцированным подушевым нормативам на амбулаторно-поликлиническую помощь с учетом количества закрепленных за ЛПУ застрахованных жителей. 3.2. Оплата стоматологических услуг производится страховыми медицинскими организациями по предъявленным счетам городских и областных стоматологических поликлиник, составленных по утвержденным в установленном порядке ценам. 3.3. Страховщики финансируют амбулаторно-поликлинические учреждения по рассчитанным и согласованным в установленном порядке дифференцированным подушевым нормативам два раза в месяц с 1 по 10 число и с 15 по 25 число. Общая сумма ежемесячных платежей не должна превышать расчетной среднемесячной стоимости услуг. 3.4. Оплата стоматологических услуг производится авансовым платежом в размере 50% месячной потребности поликлиники до 10 числа каждого месяца. Окончательный расчет производится в течение 10 дней с момента предоставления данных об оказанных услугах за месяц. 3.5. С 10 по 15 число каждого месяца страховщиками производится полный учет выплаченных средств за стоматологические услуги за предыдущий месяц по конкретному лечебно-профилактическому учреждению и последующее финансирование уменьшается на сумму оплаченных стоматологических услуг. 3.6. Счета за пролеченных стоматологических больных представляются страховщикам в течение 10 дней, следующих за отчетным периодом. 3.7. Окончательный расчет с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, оказывающими услуги в системе ОМС, производится в течение месяца, следующего за закончившимся кварталом. 3.8. Оплата за пролеченных в дневных стационарах в поликлинике и в стационарах на дому больных производится страховщиками по предъявляемым поликлиникой счетам. 3.9. Санация стоматологического больного подлежит оплате 1 раз в год для взрослых и 2 раза в год для детей. 3.10. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи по экстренным показаниям жителям СНГ производится фондом в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.11.93г. N 280 при направлении больного на плановую госпитализацию в областные учреждения - по ценам консультативной поликлиники или приемного отделения производится оплата в случае отказа в госпитализации; - не производится оплата (вообще) за прием в случае госпитализации больного на стационарное лечение. IV. Перечень услуг, оплачиваемых за стационарную медицинскую помощь в соответствии с Программой ОМС населения Калужской области, утвержденной постановлением Главы администрации области от 25.11.93 года N 282. 4.1. Стационарная медицинская помощь оплачивается из средств фонда ОМС в следующих случаях: - госпитализация больных с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении; - при травмах, отравлениях, ожогах; - при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах; - при патологии беременности, родах и абортах; - плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующего стационарного режима. 4.2. Стационарная помощь оказывается лечебными учреждениями в объеме территориальной программы ОМС в соответствии с имеющейся лицензией. 4.3. Стационар оказывает медицинскую помощь установленного вида, объема и в соответствии с лицензией. При невозможности оказать медицинскую помощь в соответствии с лицензией, ЛПУ обязано за свой счет обеспечить застрахованному нужную медицинскую помощь. V. Порядок оплаты стационарной помощи. 5.1. Система оплаты стационарной медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы и обеспечивать минимизацию расходов на стационарную помощь. 5.2. На территории Калужской области применяются два способа оплаты стационарной медицинской помощи: 5.2.1. Оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами. 5.2.2. Финансирование по смете расходов на основе договоров со страховщиками за согласованные с УЗО объемы медицинской помощи следующих структур: родильные, инфекционные койки, объединенная детская городская больница, детские отделения райбольниц. 5.3. Оплата производится авансовым платежам в размере 50% месячной потребности до 10 числа каждого месяца. Окончательный расчет производится в течение 10 дней с момента представления данных об оказанных медицинских услугах за месяц. 5.4. В срок с 10 до 20 числа каждого месяца стороны производят выверку взаиморасчетов. Окончательная сверка взаиморасчетов за год производится не позднее 30 января. 5.5. ЛПУ обязано предоставлять счета за оказанные медицинские услуги подекадно не позднее 10 дней после окончания декады. При задержке представления документов по вине ЛПУ переносятся сроки оплаты на соответствующее число дней. VI. Особенности оплаты стационарной помощи. 6.1. При использовании КСГ для оплаты стоимости лечения в стационаре учитывается категория стационара где находится больной. 6.2. В стоимость КСГ включены все расходы лечебного учреждения без учета ст. 12, 16, а также плановой прибыли. 6.3. В стоимость сопутствующих КСГ входит стоимость лечения и обследования сопутствующих заболеваний. Оплата по сопутствующим КСГ производится за фактически проведенные дни, но не выше стоимости пребывания по нормативу. 6.4. Если в течение 10 дней диагноз госпитализированного больного пересматривается и больной переводится в другое отделение, сумма оплаты определяется как стоимость уточненной КСГ плюс стоимость первоначальной КСГ за фактическое количество дней, проведенных до установления уточненного диагноза. Длительность периода госпитализации с целью уточнения диагноза не может превышать 10 дней. 6.5. При преждевременной выписке больного стоимость лечения оплачивается по фактически проведенным дням. 6.6. При превышении фактической длительности пребывания больного в стационаре, оплата увеличивается не более, чем на 20% от нормативного количества дней. 6.7. В случае длительной госпитализации, превышающей нормативную на 50 и более процентов, по решению эксперта фонда ОМС или страховщика может быть проведена оплата за фактические дни пребывания. 6.8. Оплата за пребывание в стационаре матери или другого члена семьи по уходу за ребенком до 3 лет или при необходимости ухода в связи с тяжелым состоянием ребенка производится полностью на период выдачи больничного листка. Дальнейшее пребывание в стационаре подлежит оплате за счет собственных средств. 6.9. В случае проводимого лечения матери, находящейся в стационаре по уходу за ребенком, оплата производится на основании счета по КСГ. 6.10. Стоимость обоснованных диагностических и лечебных процедур, проводимых больному, не входящих в перечень необходимых методов исследования по данному КСГ, оплачивается отдельно по ценам, утвержденным в установленном порядке. 6.11. Не подлежат оплате из средств фонда ОМС парамедицинские методы лечения и диагностики. 6.12. Оплата за пролеченных больных жителей СНГ производится в соответствии с приказом МЗ РФ от 25.11.93 г. N 280 по утвержденным в установленном порядке ценам. 6.13. Если больной выписан ранее положенного по нормативу срока, но не менее 50% нормативного количества дней, при условии выполнения стандарта лечения и диагностики, оплата производится по полной стоимости. 6.14. Оплата за лечение жителей РФ производится за счет средств фонда. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
