Постановление Администрации Костромской области от 31.07.2014 № 316-а

_________________                                                                      
      (подпись)                        (Ф.И.О.)      

Руководитель    организации                 ______________
___________________________
                                                   (подпись)          
                               (Ф.И.О.)                               

« _____» ___________   20___   г.

М.П.


                                              ПРИЛОЖЕНИЕ № 4           
                                  к Порядку предоставления субсидий   
                                         сельскохозяйственным         
                                   товаропроизводителям в 2014 году   
                                      на возмещение части затрат      
                                        на приобретение семян         
                                    многолетних трав для закладки     
                                    долголетних культурных пастбищ                                              


           Сведения о расходе семян и посадочного материала           
                       на 1 _______ 20___ года                        
      _________________________________________________________       
       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,       
                        муниципального района)                        

|————————————————————————————-|————————————|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|          Название           | Номер поля | Площадь, га |                 Расход семян (посадочного материала)                        |
|                             | (участка)  |             |                                                                             |
|————————————————————————————-|————————————|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|———————————————————————————-|——————————————————————--|———————————|———————————|
|     семян     |  культуры   |            |             |    по норме, масса, кг     |фактически, масса, кг   |цена, руб. |сумма, руб.|
| (посадочного  |             |            |             |                            |                        |   коп.    |   коп.    |
|  материала)   |             |            |             |                            |                        |           |           |
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|———————————————————————————-|——————————————————————--|———————————|———————————|
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|—————————————|——————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|
|               |             |            |             |   на 1 га   |на всю площадь|  на 1 га   |  на всю   |           |           |
|               |             |            |             |             |              |            |  площадь  |           |           |
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|—————————————|——————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|
|               |             |            |             |             |              |            |           |           |           |
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|—————————————|——————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|
|               |             |            |             |             |              |            |           |           |           |
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|—————————————|——————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|
|               |             |            |             |             |              |            |           |           |           |
|———————————————|—————————————|————————————|—————————————|—————————————|——————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|

Главный   бухгалтер   организации    _________________________________
___________________________
                                                                      
      (подпись)                                         (Ф.И.О.)      
Руководитель       организации       _________________________________
___________________________________
                                                   (подпись)          
                               (Ф.И.О.)                               
« _____» ___________   20___   г.
М.П.

                                                  ПРИЛОЖЕНИЕ № 5      
                                             к Порядку предоставления 
                                                     субсидий         
                                               сельскохозяйственным   
                                               товаропроизводителям   
                                             в 2014 году на возмещение
                                                  части затрат на     
                                                приобретение семян    
                                               многолетних трав для   
                                               закладки долголетних   
                                                культурных пастбищ    





           Отчет о поголовье скота на 1 ________ 20___ года           
      _________________________________________________________       
       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,       
                        муниципального района)                        

|————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————-|
|      Наименование показателя       |            Наличие поголовья              |
|————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————-|
|————————————————————————————————————|————————————————————|——————————————————————|
|                                    |       голов        |   живая масса, кг    |
|————————————————————————————————————|————————————————————|——————————————————————|
|Крупный рогатый скот всего          |                    |                      |
|————————————————————————————————————|————————————————————|——————————————————————|
|Крупный   рогатый   скот   молочного|                    |                      |
|направления                         |                    |                      |
|————————————————————————————————————|————————————————————|——————————————————————|
|Крупный   рогатый    скот    мясного|                    |                      |
|направления                         |                    |                      |
|————————————————————————————————————|————————————————————|——————————————————————|
|Крупный   рогатый   скот   помесного|                    |                      |
|направления                         |                    |                      |
|————————————————————————————————————|————————————————————|——————————————————————|

   Главный       бухгалтер       организации         _________________
_________________
                                                                      
      (подпись)                                         (Ф.И.О.)      

   Руководитель               организации               ______________
___________________________
                                                   (подпись)          
                               (Ф.И.О.)                               

    « _____» ___________   20___   г.

    М.П.


                                            ПРИЛОЖЕНИЕ № 3            
                                              УТВЕРЖДЕН               
                                     постановлением администрации     
                                         Костромской области          
                                     от «31» июля 2014 г. № 316-а     


                               ПОРЯДОК                                
   предоставления субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям  
     на    возмещение    части   затрат   на приобретение молодняка   
                 крупного рогатого скота мясных пород                 

      (В редакции Постановления Администрации Костромской области     
               от 26.02.2015 № 71-а; от 04.08.2015 № 278-а)           

                       Глава 1. Общие положения                       

     1.   Порядок   предоставления    субсидий    сельскохозяйственным
товаропроизводителям      на     возмещение    части    затрат      на
приобретение молодняка крупного рогатого скота мясных пород  (далее  -
Порядок)  разработан  в  соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса
Российской   Федерации,   постановлением   Правительства    Российской
Федерации  от  17  декабря  2010  года  № 1042  «Об утверждении Правил
распределения  и  предоставления  субсидий  из  федерального   бюджета
бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  на  поддержку экономически
значимых региональных программ развития сельского хозяйства  субъектов
Российской   Федерации»,  в  целях  реализации  ведомственной  целевой
программы «Развитие мясного и  помесного  скотоводства  в  Костромской
области  на  2014  -  2016  годы»,  утвержденной приказом департамента
агропромышленного комплекса Костромской области  от  26  февраля  2014
года  №  42  «Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие
мясного и помесного скотоводства в Костромской области на 2014 -  2016
годы».
     2.    Целью    предоставления    субсидий    сельскохозяйственным
товаропроизводителям   на  возмещение  части  затрат  на  приобретение
молодняка крупного рогатого скота  мясных  пород  (далее  -  субсидия)
является     увеличение     поголовья    крупного    рогатого    скота
специализированных мясных пород для формирования товарных стад.
     Источником финансового обеспечения субсидии являются субсидии  из
областного  бюджета,  в  том  числе  субсидии  из федерального бюджета
областному бюджету на  поддержку  экономически  значимых  региональных
программ развития сельского хозяйства в Костромской области.
     3.  Главным  распорядителем  средств,  предоставляемых   в   виде
субсидий  из  областного бюджета, в том числе субсидий из федерального
бюджета областному  бюджету,  является  департамент  агропромышленного
комплекса Костромской области (далее - департамент).

                     Глава 2. Получатели субсидий                     
                                                                      
     4.   Получателями    субсидий    являются    сельскохозяйственные
товаропроизводители,   состоящие  на  налоговом  учете  на  территории
Костромской области, (за исключением  государственных  (муниципальных)
учреждений,    граждан,    ведущих    личное   подсобное   хозяйство),
приобретающие молодняк крупного рогатого скота мясных пород  (далее  -
сельскохозяйственные товаропроизводители).
                                                                      
             Глава 3. Размер и условия предоставления субсидий        
                                                                      
     5.      Субсидии       предоставляются       сельскохозяйственным
товаропроизводителям   на  возмещение  части  затрат  на  приобретение
молодняка  крупного  рогатого   скота   мясных   пород   по   ставкам,
определяемым  департаментом  в  соответствии с принятым им нормативным
правовым актом.
     6. Субсидии предоставляются в соответствии со сводной   бюджетной
росписью  областного  бюджета на  соответствующий  финансовый год и на
плановый  период в пределах бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных
обязательств,    утвержденных    главному   распорядителю   на   цели,
предусмотренные  пунктом  2  настоящего  Порядка,  в том числе включая
бюджетные  обязательства, возникшие и не оплаченные в предыдущем году.
(В    редакции   Постановления   Администрации   Костромской   области
от 26.02.2015 № 71-а)
     Субсидии, источником  финансового  обеспечения  которых  являются
субсидии из федерального бюджета областному бюджету, предоставляются в
пределах бюджетных ассигнований, выделенных на  эти  цели  в  порядке,
установленном  постановлением Правительства Российской Федерации от 17
декабря 2010 года  №  1042  «Об  утверждении  Правил  распределения  и
предоставления  субсидий  из  федерального  бюджета бюджетам субъектов
Российской Федерации на поддержку экономически  значимых  региональных
программ развития сельского хозяйства субъектов Российской Федерации».
     7. Субсидия предоставляется при условии:
     1)  заключения  соглашения  о   предоставлении   субсидии   между
департаментом  и  сельскохозяйственным  товаропроизводителем  (далее –
соглашение);
     2) представления сельскохозяйственными  товаропроизводителями,  в
департамент   в   сроки,  установленные  департаментом,  отчетности  о
финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей за I  полугодие
2014  года  по  форме,  утвержденной  приказом  Министерства сельского
хозяйства Российской  Федерации  об  утверждении  форм  отчетности  за
предыдущий период;
     3) приобретения молодняка крупного рогатого скота мясных пород за
счет собственных и (или) заемных средств для дальнейшего содержания и 
воспроизводства   стада.   (В   редакции  Постановления  Администрации
Костромской области от 04.08.2015 № 278-а)
     4) приобретения молодняка крупного рогатого скота мясных пород  в
год обращения за предоставлением субсидии;

                 Глава 4. Порядок предоставления субсидий             
                                                                      
     8.     Для      получения      субсидий      сельскохозяйственные
товаропроизводители   представляют  в срок до 1 ноября текущего года в
департамент по адресу: 156961, г. Кострома, ул. Маршала Новикова,  37,
следующие   документы:   (В   редакции   Постановления   Администрации
Костромской области от 26.02.2015 № 71-а)
     1) заявление по  форме  согласно  приложению  №  1  к  настоящему
Порядку;
     2) справку-расчет по форме согласно приложению № 2  к  настоящему
Порядку;
     3) отчет о поголовье скота по форме согласно  приложению  №  3  к
настоящему  Порядку  по  состоянию  на  1  число месяца, следующего за
месяцем приобретения молодняка крупного рогатого скота  мясных  пород,
заверенный сельскохозяйственным товаропроизводителем;
     4) копии договоров приобретения молодняка крупного рогатого скота
мясных пород, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем;
     5) копии счетов или счетов-фактур  (для  животных,  завезенных  с
территории   Российской  Федерации),  заверенные  сельскохозяйственным
товаропроизводителем;
     6) копии документов, подтверждающих оплату приобретения молодняка
крупного  рогатого скота мясных пород, заверенные сельскохозяйственным
товаропроизводителем;
     7)   копии   ветеринарных    сопроводительных    документов    на
приобретенный   молодняк   крупного   рогатого   скота  мясных  пород,
заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем;
     8) накладную  или  копию  таможенной  декларации  (для  животных,
завезенных по импорту);
     Сельскохозяйственные товаропроизводители несут ответственность за
достоверность сведений, представляемых в документах.
  9. Поступившие документы регистрируются в специальном журнале в день
их   поступления   в  департамент.  Журнал  должен  быть  прошнурован,
пронумерован    и   скреплен   печатью   департамента.   (В   редакции
Постановления Администрации Костромской области от 04.08.2015 № 278-а)
     10. Департамент в течение 10  рабочих  дней  со  дня  регистрации
документов, указанных в пункте 8 настоящего Порядка, рассматривает их,
проверяет   достоверность   представленных  в  документах  сведений  и
принимает   решение   о  предоставлении  субсидии  либо  об  отказе  в
предоставлении   субсидии. 
     О принятом решении   сельскохозяйственный    товаропроизводитель 
уведомляется   письменно   в   течение 3 рабочих дней со дня принятия 
соответствующего решения.
     Субсидии предоставляются   в   порядке   очередности поступления 
документов, указанных в пункте 8 настоящего Порядка.
     11. В случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидии
в   уведомлении   об  отказе  в  предоставлении  субсидии  указывается
основание отказа и разъясняется порядок обжалования.
     12. Основанием для отказа в предоставлении субсидии является:
     1) несоответствие условиям предоставления субсидий, установленным
главой 3 настоящего Порядка;
     2)  несоответствие   лица,   обратившегося   за   предоставлением
субсидии, требованиям, предусмотренным пунктом 4 настоящего Порядка;
     3) представление не в полном объеме  документов,  предусмотренных
пунктом 8 настоящего Порядка;
     4) представление документов  с  нарушением  срока,  указанного  в
пункте 8 настоящего Порядка;
     5) недостаточность средств предусмотренных в областном бюджете на
текущий   финансовый   год  на  реализацию  мероприятий  ведомственной
целевой  программы  «Развитие  мясного  и  помесного  скотоводства   в
Костромской  области  на  2014  -  2016  годы»,  утвержденной приказом
департамента агропромышленного комплекса  Костромской  области  от  26
февраля 2014 года № 42 «Об утверждении ведомственной целевой программы
«Развитие мясного и помесного скотоводства в  Костромской  области  на
2014 - 2016 годы», связанных с предоставлением субсидии;
     6) нарушение срока заключения соглашения;
     7)   недостоверность   сведений,   содержащихся   в   документах,
представленных сельскохозяйственным товаропроизводителем.
     Отказ в предоставлении субсидии  по  основанию,  предусмотренному
подпунктом  3  пункта  12 настоящего Порядка, не является препятствием
для  повторного  обращения  за  предоставлением  субсидии   в   случае
устранения причин, послуживших основанием для отказа.
     13.  В  случае  принятия  решения   о   предоставлении   субсидии
департамент   заключает  с  сельскохозяйственным  товаропроизводителем
соглашение   по   форме,   утвержденной   департаментом.    Соглашение
заключается в срок, не превышающий 30 календарных дней со дня принятия
решения о предоставлении субсидии.
     Нарушение   сельскохозяйственным    товаропроизводителем    срока
заключения соглашения, установленного абзацем первым настоящего пункта
является основанием для отказа в предоставлении субсидии.
     Соглашением о предоставлении субсидии предусматривается:
     условия и размер субсидии;
     целевое назначение предоставления субсидий;
     право   департамента   и   департамента   финансового    контроля
Костромской     области     на    проведение    проверок    соблюдения
сельскохозяйственным товаропроизводителем условий, целей и порядка  их
предоставления,     а     также     согласие     сельскохозяйственного
товаропроизводителя  (за  исключением  хозяйственных   товариществ   и
обществ   с  участием  публично-правовых  образований  в  их  уставных
(складочных) капиталах, а также коммерческих  организаций  с  участием
таких  товариществ  и обществ в их уставных (складочных) капиталах) на
осуществление проверок;
     порядок возврата  субсидии,  использованных  сельскохозяйственным
товаропроизводителем,   в  случае  установления  по  итогам  проверок,
проведенных   департаментом,   департаментом   финансового    контроля
Костромской  области, факта нарушения условий предоставления субсидий,
определенных настоящим Порядком и заключенным соглашением,  порядок  и
сроки    представления    сельскохозяйственным    товаропроизводителем
отчетности об использовании субсидии.
     14. Действия (бездействие), решения департамента,  осуществляемые
(принимаемые)  в  ходе  предоставления субсидий, могут быть обжалованы
сельскохозяйственными  товаропроизводителями  заместителю  губернатора
Костромской  области,  координирующему  работу  по вопросам реализации
государственной  и   выработке   региональной   политики   в   области
агропромышленного комплекса, и (или) в судебном порядке.
     15. Департамент при  наличии  лимита  бюджетных  обязательств  по
данному направлению государственной поддержки в течение 3 рабочих дней
со дня заключения соглашения о предоставлении  субсидии  направляет  в
департамент   финансов  Костромской  области  платежные  поручения  на
перечисление  субсидии  сельскохозяйственным  товаропроизводителям   и
реестр начисленной субсидии в разрезе получателей субсидии.
     16. Департамент,  департамент  финансового  контроля  Костромской
области  в  соответствии  с  установленными  полномочиями осуществляют
проверку  соблюдения   условий,    целей    и  порядка  предоставления
субсидий. (В  редакции Постановления Администрации Костромской области
от 26.02.2015 № 71-а)

             Глава 5. Порядок возврата субсидий в случае              
        нарушения условий, установленных при их предоставлении        

     17. В случае нарушения сельскохозяйственным  товаропроизводителем
условий  предоставления  субсидии,  установленных настоящим Порядком и
заключенным соглашением, а также обнаружения излишне выплаченных  сумм
субсидий,    выявления    недостоверности   сведений   в   документах,
представленных  для  получения  субсидии,  на  основании   письменного
требования   департамента  или  предписания  департамента  финансового
контроля    Костромской    области    субсидия    подлежит    возврату
сельскохозяйственным   товаропроизводителем   в   областной  бюджет  в
соответствии с  бюджетным  законодательством  Российской  Федерации  в
течение  10  рабочих дней со дня получения соответствующего требования
(предписания).
     18. Требование  департамента  и  (или)  предписание  департамента
финансового  контроля  Костромской  области  о  возврате  субсидий при
обнаружении  обстоятельств,  предусмотренных  пунктом  17   настоящего
Порядка,  направляются  заказным  письмом  с  уведомлением  о вручении
сельскохозяйственному товаропроизводителю в течение 3 рабочих дней  со
дня обнаружения указанных обстоятельств.
     19. При невозвращении субсидий в  областной  бюджет  получателями
субсидий  в  срок, указанный в пункте 17 настоящего Порядка, взыскание
субсидий осуществляется в судебном порядке.
                                                                      
                                               ПРИЛОЖЕНИЕ № 1         
                                       к Порядку предоставления       
                                    субсидий сельскохозяйственным     
                                 товаропроизводителям в 2014 году на  
                                      возмещение части затрат на      
                                   приобретение молодняка крупного    
                                     рогатого скота мясных пород      


|—————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|(Угловой  штамп  с  наименованием  и  ИНН|Директору департамента            |
|сельскохозяйственного товаропроизводителя|агропромышленного комплекса       |
|и исходящими реквизитами документа)      |Костромской области               |
|                                         | ________________________________ |
|                                         |               (Ф.И.О.)           |
|                                         |                                  |
|                                         |                                  |
|                                         |                                  |
|—————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
                              Заявление                               

     На  основании  постановления  администрации  Костромской  области
от   «___»   __________   20   _____   года   №   ______   прошу   Вас
предоставить субсидию  на  возмещение  части  затрат  на  приобретение
молодняка     крупного     рогатого     скота    мясных    пород,    в
сумме__________________________________________________________       
(сумма прописью)
на расчетный  счет:______________________________________________
________________________________________________________________      
(платежные реквизиты получателя субсидии)
Приложение:
(перечень документов)

Главный бухгалтер _____________ _________________________________
                                          (подпись)                   
                               (Ф.И.О.)                               

Руководитель ___________________ ________________________________
                               (подпись)
(Ф.И.О.)


Поступило в департамент агропромышленного  комплекса  Костромской
области
_____________   _____________________   ___________________________
    (дата)                     (подпись ответственного лица)
(Ф.И.О.)
              (отметка о соответствии или несоответствии              
                документов установленным требованиям)                 
     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»*
________________________________________________________________
---------------
* В случае если за предоставлением субсидий обращается  индивидуальный
предприниматель.

                                                                

                            Справка-расчет                            
     на предоставление в 20__ году субсидий сельскохозяйственным      
   товаропроизводителям на возмещение части затрат на приобретение    
            молодняка крупного рогатого скота мясных пород            
______________________________________________________________________
                  __________________________________                  
       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,       
                        муниципального района)                        

|——————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|——————————————————|—————————————--|—————————————--|
|№ п/п | Порода крупного |  Дата получения  |  Наименование   |    Количество    |  Общая  |    Стоимость     |   Ставка      |    Сумма      |
|      | рогатого скота  |крупного рогатого |   поставщика    |  приобретенного  |  живая  |  приобретенного  |субсидии на 1  |субсидии <*>   |
|      |                 |      скота       |крупного рогатого|крупного рогатого |масса, кг|крупного рогатого |  кг живой     |               |
|      |                 |                  |      скота      |   скота, гол.    |         |   скота, руб.    |  массы<*>     |               |
|——————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|——————————————————|—————————————--|—————————————--|
|——————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|——————————————————|———————|———————|———————|———————|
|      |                 |                  |                 |                  |         |                  |  ОБ   |  ФБ   |  ОБ   |  ФБ   |
|——————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|——————————————————|———————|———————|———————|———————|
|  1   |        2        |        3         |        4        |        5         |    6    |        7         |   8   |   9   |  10   |  11   |
|——————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|——————————————————|———————|———————|———————|———————|
|      |                 |                  |                 |                  |         |                  |       |       |       |       |
|——————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|——————————————————|———————|———————|———————|———————|
|      |      Итого      |                  |                 |                  |         |                  |       |       |       |       |
|——————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————|——————————————————|———————|———————|———————|———————|
    --------------------------------
    <*>   Заполняется   департаментом   агропромышленного    комплекса
Костромской области.



Расчет субсидий подтверждаю:

Главный            бухгалтер                __________________________
_____________________________________
     (подпись)                                          (Ф.И.О.)      

Руководитель                        __________________________________
____________________________________
     (подпись)                                          (Ф.И.О.)      

« _____» ___________   20___   г.

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

Директор департамента агропромышленного комплекса Костромской области
___________________        _________________________
      (подпись)                                          (Ф.И.О.)

« _____» ___________   20____   г.


Исполнитель:
Ф.И.О., № телефона


                                            ПРИЛОЖЕНИЕ № 3            
                                       к Порядку предоставления       
                                    субсидий сельскохозяйственным     
                                   товаропроизводителям в 2014 году   
                                     на возмещение части затрат на    
                                   приобретение молодняка крупного    
                                     рогатого скота мясных пород      


                       Отчет о поголовье скота                        
                      на 1 __________ 20___ года                      
      _________________________________________________________       
       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,       
                        муниципального района)                        


|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————-|
|     Наименование показателя     |              Наличие поголовья               |
|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————-|
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|                                 |       голов        |    живая масса, кг.     |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|Крупный рогатый скот всего       |                    |            -            |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|Крупный  рогатый  скот  молочного|                    |            -            |
|направления                      |                    |                         |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|Крупный рогатый скот мясного     |                    |            -            |
|направления                      |                    |                         |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|Крупный рогатый скот помесного   |                    |            -            |
|направления                      |                    |                         |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|Куплено крупного  рогатого  скота|                    |                         |
|молочного направления            |                    |                         |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|Куплено крупного рогатого скота  |                    |                         |
|мясного направления              |                    |                         |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|
|Куплено крупного рогатого скота  |                    |                         |
|помесного направления            |                    |                         |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————————————|

Главный               бухгалтер                   ____________________
_________________________
                                                       (подпись)      
                               (Ф.И.О.)                               

Руководитель                                         _________________
____________________________________
                                       (подпись)                      
                               (Ф.И.О.)                               

« _____» ___________   20___   г.
М.П.