Постановление Губернатора Костромской области от 21.05.2012 № 106

        лицензии)

М.П.

Согласовано:
_____________________________      ___________   _________________________
  (учредитель(и) соискателя         (подпись)    (фамилия, имя, отчество)
лицензии (полное наименование,
   адрес юридического лица;
  Ф.И.О. и место жительства
       физических лиц)

М.П.

     Примечание: в  заявлении  о  выдаче  лицензии  на  право  ведения
образовательной   деятельности   указываются   только   заявленные   к
лицензированию образовательные программы.


                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"

                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                              Министерства образования
                                          и науки Российской Федерации
                                         от 3 сентября 2009 года N 323

                                                                 Форма

                               Справка                                
        о материально-техническом обеспечении образовательной         
             деятельности по заявленным к лицензированию              
                      образовательным программам                      

     ___________________________________________________________      
                  (наименование соискателя лицензии)                  
     ___________________________________________________________      
              (наименование филиала соискателя лицензии               
                     (при лицензировании филиала)                     

          Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ          
           ОСНАЩЕННЫМИ ЗДАНИЯМИ, СТРОЕНИЯМИ, СООРУЖЕНИЯМИ,            
                      ПОМЕЩЕНИЯМИ И ТЕРРИТОРИЯМИ                      

|—————|———————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|————————————————————|——————————————————————————————|
|N    |Фактический  адрес |Вид и назначение     зданий,    |Форма владения,       |Наименование        |Реквизиты и    сроки|Реквизиты заключений, выданных|
|п/п  |зданий, строений,  |строений,    сооружений,        |пользования           |организации-        |действия            |органами,   осуществляющими   |
|     |сооружений,        |помещений,  территорий (учебные,|(собственность,       |собственника        |правоустанав-       |государственный               |
|     |помещений,         |учебно-вспомогательные,         |оперативное           |(арендодателя,      |ливающих            |санитарно-                    |
|     |территорий         |подсобные,                      |управление,   аренда, |ссудодателя   и др.)|документов          |эпидемиологический   надзор,  |
|     |                   |административные и др.) с       |безвозмездное         |                    |                    |государственный               |
|     |                   |указанием площади   (кв. м)     |пользование   и др.)  |                    |                    |пожарный надзор               |
|     |                   |                                |                      |                    |                    |                              |
|—————|———————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|————————————————————|——————————————————————————————|
|1    |2                  |3                               |4                     |5                   |6                   |7                             |
|—————|———————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|————————————————————|——————————————————————————————|
|     |                   |                                |                      |                    |                    |                              |
|—————|———————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|————————————————————|——————————————————————————————|
|     |                   |                                |                      |                    |                    |                              |
|—————|———————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|————————————————————|——————————————————————————————|
|     |Всего         (кв. |                                |Х                     |Х                   |Х                   |Х                             |
|     |м):                |                                |                      |                    |                    |                              |
|—————|———————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|————————————————————|——————————————————————————————|

     Примечание: отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта
указываются в разделе 2.

          Раздел 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ          
        ОБЪЕКТАМИ И ПОМЕЩЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОГО НАЗНАЧЕНИЯ         

|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|N   п/п|Объекты и помещения               |Фактический    адрес    |Форма владения,            |Наименование                |Реквизиты и сроки   действия|
|       |                                  |объектов   и помещений  |пользования                |организации-                |правоустанавливающих        |
|       |                                  |                        |(собственность,            |собственника                |документов                  |
|       |                                  |                        |оперативное     управление,|(арендодателя,              |                            |
|       |                                  |                        |аренда, безвозмездное      |ссудодателя и др.)          |                            |
|       |                                  |                        |пользование и др.)         |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|1      |2                                 |3                       |4                          |5                           |6                           |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|1.     |Помещения для работы              |                        |                           |                            |                            |
|       |медицинских работников            |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|2.     |Помещения для питания             |                        |                           |                            |                            |
|       |обучающихся,                      |                        |                           |                            |                            |
|       |воспитанников и                   |                        |                           |                            |                            |
|       |работников                        |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|3.     |Объекты хозяйственно-    бытового |                        |                           |                            |                            |
|       |и санитарно-    гигиенического    |                        |                           |                            |                            |
|       |назначения                        |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|4.     |Помещения для                     |                        |                           |                            |                            |
|       |круглосуточного                   |                        |                           |                            |                            |
|       |пребывания, для сна и    отдыха   |                        |                           |                            |                            |
|       |обучающихся,      воспитанников,  |                        |                           |                            |                            |
|       |общежития                         |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|5.     |Объекты для проведения            |                        |                           |                            |                            |
|       |специальных                       |                        |                           |                            |                            |
|       |коррекционных занятий             |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|6.     |Объекты физической       культуры |                        |                           |                            |                            |
|       |и спорта                          |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|7.     |Иное (указать)                    |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|
|       |                                  |                        |                           |                            |                            |
|———————|——————————————————————————————————|————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————————————————|

     Примечание: указывается наличие объектов и помещений, необходимых
для данного типа и вида образовательного учреждения.

           Раздел 3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА            
            ОБОРУДОВАННЫМИ УЧЕБНЫМИ КАБИНЕТАМИ, ОБЪЕКТАМИ             
          ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ           
             К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ              

|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|N   п/п|Уровень, ступень образования,  вид        |Наименование оборудованных учебных  |Фактический  адрес |Форма владения,         |Реквизиты и    сроки|
|       |образовательной программы                 |кабинетов,     объектов для         |учебных кабинетов  |пользования             |действия            |
|       |(основная/дополнительная),   направление  |проведения   практических занятий   |и объектов         |(собственность,         |правоустанав-       |
|       |подготовки,     специальность, профессия, |с перечнем основного                |                   |оперативное             |ливающих            |
|       |наименование предмета,     дисциплины     |оборудования                        |                   |управление,    аренда,  |документов          |
|       |(модуля) в      соответствии с учебным    |                                    |                   |безвозмездное           |                    |
|       |планом                                    |                                    |                   |пользование    и др.)   |                    |
|       |                                          |                                    |                   |                        |                    |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|1      |2                                         |3                                   |4                  |5                       |6                   |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|1.     |Уровень, ступень образования,  вид        |                                    |                   |                        |                    |
|       |образовательной программы, направление    |                                    |                   |                        |                    |
|       |подготовки,        специальность,         |                                    |                   |                        |                    |
|       |профессия                                 |                                    |                   |                        |                    |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|       |Предметы, дисциплины (модули):            |                                    |                   |                        |                    |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|       |                                          |                                    |                   |                        |                    |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|2.     |Уровень, ступень образования,  вид        |                                    |                   |                        |                    |
|       |образовательной программы, направление    |                                    |                   |                        |                    |
|       |подготовки,        специальность,         |                                    |                   |                        |                    |
|       |профессия                                 |                                    |                   |                        |                    |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|       |Предметы, дисциплины (модули):            |                                    |                   |                        |                    |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|
|       |                                          |                                    |                   |                        |                    |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————|————————————————————|

     Примечание:   для   общеобразовательной   программы   дошкольного
образования,   образовательных  программ  дополнительного  образования
детей раздел 3 не заполняется.

     Дата заполнения "______" _________ 20____ г.

      
__________________________________   _________    ________________________
(руководитель соискателя лицензии)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

М.П.


                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"

                Блок-схема последовательности действий                
              при предоставлении государственной услуги               

                   |——————————|      |——————————|    |———————————————————|
                |—>| По почте |      |Прием и   |———>|Передача заявления |
|———————————|   |  |   через  |—————>|регистра- |    | должностному лицу |
|  Подача   |   |  | порталы  |      |ция       |    |   департамента    |
| заявления |———|  |——————————|      |заявления |    |—————————|—————————|
|———————————|   |                    |и         |              |
      /\        |  |——————————|      |документов|              |
      |         |—>|   Лично  |—————>|соискателя|              \/
      |            |——————————|      |лицензии  |   |————————————————————|
      |                              |(лицензи- |   | Проверка заявления |
      |                              |ата)      |   |на наличие оснований|
|—————|—————|                        |——————————|   |     для отказа     |
|Соискатель |                                       |  в предоставлении  |
| лицензии  |                                       |  государственной   |
|(лицензиат)|                                       |       услуги       |
|———————————|                                       |——————————|—————————|
      /\                                                       |
      |                                                        \/
      |          |———————————————————————————————————————————————————————|
      |          |        Принятие (отказ в принятии) документов         |
      |          |              к рассмотрению по существу               |
      |          |—————————————|—————————|——————————|——————————|—————————|
|—————|——————————|             |         |          |          |
|     Выдача     |             |         \/         |          \/
|   результата   |             |  |——————————————|  ||————————————————————|
| предоставления |             |  |  Оформление  |  || Получение сведений |
|     услуг      |             |  |    решения   |  ||       путем        |
|————————————————|             |  |о прекращении |  || межведомственного  |
  /\                           |  |   действия   |  ||   взаимодействия   |
  | |———————————|              |  |   лицензии   |  || с другими органами |
  |—|  По факсу |<—————————|   |  |——————————————|  ||   исполнительной   |
  | |———————————|          |   |  |——————————————|  ||      власти,       |
  | |———————————|          |   |  |  Оформление  |  ||   организациями    |
  |—|По телефону|<—————————|   |  |    решения   |  ||—————————|——————————|
  | |———————————|          |   |  |   о выдаче   |  |          \/
  | |———————————|          |   |  |   дубликата  |<—||————————————————————|
  |—|   Через   |<—————————|   |  |   лицензии   |   |  Проверка полноты  |
  | |  порталы  |          |   |  |——————————————|   |  и достоверности   |
  | |———————————|          |   |                     |     сведений о     |
  |                        |   |                     |соискателе лицензии |
  |                        |   \/                    |   (лицензиате),    |
|—|—————————————|     |————|————————————————————|    |    возможности     |
|   По почте,   |     |      Информирование     |    |   выполнения ими   |
|  в том числе  |     |   соискателя лицензии   |    |    лицензионных    |
|  электронной  |     |      (лицензиата)       |    |требований и условий|
|———————————————|     |—————————————————————————|    |—————————|——————————|
                                            /\                 \/
                                         |——|——————————————————————————————|
                                         |Принятие решения о предоставлении|
                                         |        лицензии (отказе         |
                                         |в предоставлении) государственной|
                                         |   услуги. Оформление решения    |
                                         |о предоставлении государственной |
                                         |              услуги             |
                                         |—————————————————————————————————|


                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"

                                                       (Типовая форма)

                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                                          Министерства
                                               экономического развития
                                                  Российской Федерации
                                          от 30 апреля 2009 года N 141
                                                       (в ред. Приказа
                                                  Минэкономразвития РФ
                                                  от 30.09.2011 N 532)

         ___________________________________________________          
            (наименование органа государственного контроля            
            (надзора) или органа муниципального контроля)             

                        Распоряжение (Приказ)                         
             органа государственного контроля (надзора),              
             органа муниципального контроля о проведении              
      _________________________________________________________       
            (плановой/внеплановой, документарной/выездной)            
     проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя      
                      от "__" _______ г. N _____                      

    1. Провести проверку в отношении _____________________________________
__________________________________________________________________________
        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
    2. Место нахождения: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных
     структурных подразделений) или место жительства индивидуального
  предпринимателя и место(а) фактического осуществления им деятельности)
    3. Назначить  лицом(ми),  уполномоченным(ми)  на  проведение проверки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
         должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых)
                         на проведение проверки)
    4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
          должности привлекаемых к проведению проверки экспертов
         и (или) наименование экспертной организации с указанием
      реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
         по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
    5. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      

     При установлении целей проводимой проверки указывается  следующая
информация:
     а) в случае проведения плановой проверки:
     - ссылка  на  утвержденный  ежегодный  план  проведения  плановых
проверок;
     б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
     - реквизиты ранее  выданного  проверяемому  лицу  предписания  об
устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
     - реквизиты  обращений  и  заявлений  граждан,  юридических  лиц,
индивидуальных предпринимателей, поступивших в органы государственного
контроля (надзора), органы муниципального контроля;
     -   реквизиты   приказа   (распоряжения)   руководителя    органа
государственного   контроля  (надзора),  изданного  в  соответствии  с
поручениями Президента Российской Федерации, Правительства  Российской
Федерации;
     -  реквизиты  требования  прокурора  о   проведении   внеплановой
проверки   в   рамках  надзора  за  исполнением  законов  и  реквизиты
прилагаемых к требованию материалов и обращений;
     в) в случае проведения  внеплановой  выездной  проверки,  которая
подлежит  согласованию  органами  прокуратуры,  но  в  целях  принятия
неотложных  мер  должна  быть  проведена  незамедлительно  в  связи  с
причинением  вреда  либо нарушением проверяемых требований, если такое
причинение вреда либо нарушение требований обнаружено  непосредственно
в момент его совершения:
     -  реквизиты  прилагаемой  копии  документа  (рапорта,  докладной
записки  и  другие),  представленного  должностным лицом, обнаружившим
нарушение;

    задачами настоящей проверки являются: ________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

     6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
     соблюдение обязательных требований или требований,  установленных
муниципальными правовыми актами;
     соответствие  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о   начале
осуществления   отдельных   видов   предпринимательской  деятельности,
обязательным требованиям;
     выполнение   предписаний   органов   государственного    контроля
(надзора), органов муниципального контроля;
     проведение мероприятий:
     по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда
животным, растениям, окружающей среде;
     по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций  природного
и техногенного характера;
     по обеспечению безопасности государства;
     по ликвидации последствий причинения такого вреда.
     7.             Срок             проведения              проверки:
___________________________________________
     К проведению проверки приступить
     с "__" ____________ 20__ г.
     Проверку окончить не позднее
     "____" ____________ 20__ г.

    8. Правовые основания проведения проверки: ___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым
   осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых
 актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
    9. В  процессе проверки  провести следующие мероприятия  по  контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    10. Перечень     административных   регламентов    по    осуществлению
государственного контроля (надзора), осуществлению муниципального контроля
(при их наличии):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
          (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
    11.  Перечень  документов,  представление которых  юридическим  лицом,
индивидуальным предпринимателем необходимо  для  достижения целей  и задач
проведения проверки: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
  (должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя
    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального
    контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

                    _______________________________
                     (подпись, заверенная печатью)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного
   лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа),
         контактный телефон, электронный адрес (при наличии)


                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"

                                                       (Типовая форма)

                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                                          Министерства
                                               экономического развития
                                                  Российской Федерации
                                          от 30 апреля 2009 года N 141
                                                       (в ред. Приказа
                                                  Минэкономразвития РФ
                                                  от 30.09.2011 N 532)

                             Акт проверки                             
             органом государственного контроля (надзора),             
          органом муниципального контроля юридического лица,          
                   индивидуального предпринимателя                    
                             N __________                             


По адресу/адресам: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
                       (место проведения проверки)
На основании: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________________________________
                     (плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
        обособленных структурных подразделений юридического лица
           или при осуществлении деятельности индивидуального
                предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ________________________________________
                                           (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
             (наименование органа государственного контроля
              (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
             (заполняется при проведении выездной проверки)
__________________________________________________________________________
               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
            (заполняется в случае необходимости согласования
                     проверки с органами прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку: __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
     должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;
      в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
       организаций указываются фамилии имена, отчества (последнее -
      при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
     организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
     и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
   или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
      проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
                 при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных  требований или требований,  установленных
муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)
правовых актов): _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о  начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской   деятельности,
обязательным требованиям  (с  указанием положений  (нормативных)  правовых
актов): __________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов  государственного контроля
(надзора),   органов  муниципального  контроля   (с  указанием  реквизитов
выданных предписаний): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
нарушений не выявлено ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального
предпринимателя,  проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами  муниципального контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):

________________________       ___________________________________________
 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                   юридического лица, индивидуального
                                  предпринимателя, его уполномоченного
                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица,  индивидуального предпринимателя,
проводимых   органами   государственного  контроля   (надзора),   органами
муниципального контроля,  отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):

________________________       ___________________________________________
 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                   юридического лица, индивидуального
                                  предпринимателя, его уполномоченного
                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________
__________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________
__________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со  всеми   приложениями
получил(а): ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
         руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
            представителя юридического лица, индивидуального
           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                               "__" ______________ 20__ г.

                                                           _______________
                                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________
                                                 (подпись уполномоченного
                                                  должностного лица (лиц),
                                                  проводившего проверку)
__________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного контроля (надзора)
                   или органа муниципального контроля)

________________________                    "_____" _______________ ______
(место составления акта)                           (дата составления акта)

                                             _____________________________
                                               (время составления акта)