Постановление Губернатора Костромской области от 21.05.2012 № 106

                                                              Приказом
                                              Министерства образования
                                          и науки Российской Федерации
                                                  от 11.12.2012 N 1032

                                                                 Форма
                                  ____________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)

                              Заявление                               
              о предоставлении лицензии на осуществление              
                     образовательной деятельности                     

    Прошу предоставить (указать нужное):
    - лицензию на осуществление образовательной деятельности;
    - лицензию  на  осуществление образовательной  деятельности  в связи с
реорганизацией  юридического  лица в форме разделения или выделения из его
состава одного или нескольких юридических лиц;
__________________________________________________________________________
  (указывается полное и (в случае если имеется)  сокращенное наименование
           (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии:________________________
__________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии: ____________________________________
__________________________________________________________________________
          (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес  (адреса)  места  (мест)  осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):
__________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения  сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
     реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении
записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса
    места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________
__________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии на учет в налоговом
органе: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
         органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
                           соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:

|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|N  п/п|      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

Полное  и  (в случае  если  имеется)  сокращенное   наименование  и  место
нахождения филиала соискателя лицензии<*>:
__________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности
филиала соискателя лицензии: _____________________________________________
__________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала: ______________________________________
__________________________________________________________________________
  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
     органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на
                               налоговый учет)
по следующим образовательным программам:

|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|N  п/п|      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|


Реквизиты  документа,  подтверждающего   уплату   государственной  пошлины
соискателем   лицензии   за  предоставление   лицензии   на  осуществление
образовательной деятельности: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ______________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: ______________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: _____________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: _____________________

Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре  лицензирования в электронной
форме: да/нет

Дата заполнения "______ "________________ 20________ г.

____________________________ _____________________ _______________________
   (наименование должности        (подпись         (фамилия, имя, отчество
  руководителя организации)      руководителя         (при наличии)
                                 организации)          руководителя
                                                       организации)
    М.П.
     
     <*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.


                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"
     (В   редакции   Постановления   Губернатора  Костромской  области
от 26.06.2013 г. N 111)

                               Справка                                
        о материально-техническом обеспечении образовательной         
            деятельности по заявленным для лицензирования             
                      образовательным программам                      

     ____________________________________________________________     
     ____________________________________________________________     
      (указывается полное наименование и организационно-правовая      
                форма соискателя лицензии (лицензиата)                
     ____________________________________________________________     
     ____________________________________________________________     
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии     
                             (лицензиата)                             

          Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ          
           ОСНАЩЕННЫМИ ЗДАНИЯМИ, СТРОЕНИЯМИ, СООРУЖЕНИЯМИ,            
                      ПОМЕЩЕНИЯМИ И ТЕРРИТОРИЯМИ                      

|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
| N    |Адрес              |Назначение оснащенных       |Собственность   или|    Полное          | Документ -        |Кадастровый      | Номер записи        |Реквизиты             |
|п/п   |(местоположе- ние) |зданий, строений,           |иное    вещное     |наименование        |основание          |(или             |регистрации      в   |заключений,           |
|      |здания,  строения, |сооружений, помещений       |право  (оперативное|собственника        |возникновения      |условный)        |Едином               |выданных              |
|      |сооружения,        |(учебные,                   |управление,        |(арендодателя,      |права              |номер            |государственном      |органами,             |
|      |помещения          |учебно-лабораторные,        |хозяйственное      |ссудодателя)        |(указываются       |объекта          |реестре прав на      |осуществляющими       |
|      |                   |административные,           |ведение)           |объекта             |реквизиты      и   |недвижимости     |недвижимое           |государственный       |
|      |                   |подсобные, помещения        |аренда,            |недвижимого         |сроки              |                 |имущество    и сделок|санитарно-            |
|      |                   |для занятия      физической |субаренда,         |имущества           |действия)          |                 |с ним                |эпидемиологиче-  ский |
|      |                   |культурой      и спортом для|безвозмездное      |                    |                   |                 |                     |надзор,               |
|      |                   |обеспечения                 |пользование        |                    |                   |                 |                     |государственный       |
|      |                   |обучающихся,                |                   |                    |                   |                 |                     |пожарный надзор       |
|      |                   |воспитанников и             |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |работников питанием и       |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |медицинским                 |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |обслуживанием, иное)   с    |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |указанием площади           |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |(кв. м)                     |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
| 1    |      2            |          3                 |      4            |      5             |      6            |     7           |       8             |       9              |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|1.    |                   |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|2.    |                   |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|3.    |                   |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|      |   Всего           |                            |      X            |      X             |      X            |     X           |       X             |       X              |
|      |(кв. м):           |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|

          Раздел 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ          
         ПОМЕЩЕНИЯМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ПИТАНИЯ          

|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
| N    |  Помещения       |     Адрес           |Собственность     |    Полное         |Документ -       |Кадастровый      |Номер записи      |
|п/п   |для               |(местоположение)     |или иное    вещное|наименование       |основание        |(или             |регистрации   в   |
|      |медицинского      |помещений с          |право             |собственника       |возникнове-  ния |условный)        |Едином            |
|      |обслуживания    и |указанием            |(оперативное      |(арендодателя,     |права            |номер            |государствен- ном |
|      |питания           |площади          (кв.|управление,       |ссудодателя)       |(указываются     |объекта          |реестре   права на|
|      |                  |м)                   |хозяйственное     |объекта            |реквизиты и      |недвижимости     |недвижимое        |
|      |                  |                     |ведение),         |недвижимого        |сроки            |                 |имущество     и   |
|      |                  |                     |аренда,           |имущества          |действия)        |                 |сделок с    ним   |
|      |                  |                     |субаренда,        |                   |                 |                 |                  |
|      |                  |                     |безвозмездное     |                   |                 |                 |                  |
|      |                  |                     |пользование       |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
| 1    |      2           |       3             |      4           |      5            |     6           |     7           |      8           |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|1.    |Помещения для     |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |медицинского      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |обслуживания      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |обучающихся,      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |воспитанников и   |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |работников        |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|2.    |Помещения     для |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |питания           |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |обучающихся,      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |воспитанников и   |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |работников        |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|

           Раздел 3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА            
          ОБОРУДОВАННЫМИ УЧЕБНЫМИ КАБИНЕТАМИ, ОБЪЕКТАМИ ДЛЯ           
        ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ, ОБЪЕКТАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ         
           КУЛЬТУРЫ И СПОРТА ПО ЗАЯВЛЕННЫМ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ           
                      ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ                      


|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
| N    |Уровень, ступень,      |Наименование       |     Адрес            |Собственность   или| Документ -        |
|п/п   |вид                    |оборудованных      |(местоположение)      |иное    вещное     |основание          |
|      |образовательной        |учебных            |учебных               |право  (оперативное|возникновения      |
|      |программы              |кабинетов,         |кабинетов,            |управление,        |права              |
|      |(основная/             |объектов для       |объектов для          |хозяйственное      |(указываются       |
|      |дополнительная),       |проведения         |проведения            |ведение),          |реквизиты и        |
|      |направление            |практических       |практических          |аренда,            |сроки              |
|      |подготовки,            |занятий,           |занятий,              |субаренда,         |действия)          |
|      |специальность,         |объектов           |объектов              |безвозмездное      |                   |
|      |профессия,             |физической         |физической            |пользование        |                   |
|      |наименование           |культуры и         |культуры и            |                   |                   |
|      |предмета,              |спорта      с      |спорта (с             |                   |                   |
|      |дисциплины             |перечнем           |указанием номера      |                   |                   |
|      |(модуля) в             |основного          |помещения в           |                   |                   |
|      |соответствии с         |оборудования       |соответствии с        |                   |                   |
|      |учебным планом         |                   |документами бюро      |                   |                   |
|      |                       |                   |технической           |                   |                   |
|      |                       |                   |инвентаризации)       |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |      3            |       4              |      5            |      6            |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|1.    |Уровень, ступень, вид  |                   |                      |                   |                   |
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|      |образовательной        |                   |                      |                   |                   |
|      |программы,             |                   |                      |                   |                   |
|      |направление            |                   |                      |                   |                   |
|      |подготовки,            |                   |                      |                   |                   |
|      |специальность,         |                   |                      |                   |                   |
|      |профессия              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |Предметы,              |                   |                      |                   |                   |
|      |дисциплины             |                   |                      |                   |                   |
|      |(модули):              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|2.    |Уровень, ступень, вид  |                   |                      |                   |                   |
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|      |образовательной        |                   |                      |                   |                   |
|      |программы,             |                   |                      |                   |                   |
|      |направление            |                   |                      |                   |                   |
|      |подготовки,            |                   |                      |                   |                   |
|      |специальность,         |                   |                      |                   |                   |
|      |профессия              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |Предметы,              |                   |                      |                   |                   |
|      |дисциплины             |                   |                      |                   |                   |
|      |(модули):              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|

Дата заполнения "____" ________ 20_____ г.
____________________________ _____________________ _______________________
   (наименование должности        (подпись         (фамилия, имя, отчество
  руководителя организации)      руководителя         (при наличии)
                                 организации)         руководителя
                                                       организации)
    М.П.


                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"

                Блок-схема последовательности действий                
              при предоставлении государственной услуги               

                   |——————————|      |——————————|    |———————————————————|
                |—>| По почте |      |Прием и   |———>|Передача заявления |
|———————————|   |  |   через  |—————>|регистра- |    | должностному лицу |
|  Подача   |   |  | порталы  |      |ция       |    |   департамента    |
| заявления |———|  |——————————|      |заявления |    |—————————|—————————|
|———————————|   |                    |и         |              |
      /\        |  |——————————|      |документов|              |
      |         |—>|   Лично  |—————>|соискателя|              \/
      |            |——————————|      |лицензии  |   |————————————————————|
      |                              |(лицензи- |   | Проверка заявления |
      |                              |ата)      |   |на наличие оснований|
|—————|—————|                        |——————————|   |     для отказа     |
|Соискатель |                                       |  в предоставлении  |
| лицензии  |                                       |  государственной   |
|(лицензиат)|                                       |       услуги       |
|———————————|                                       |——————————|—————————|
      /\                                                       |
      |                                                        \/
      |          |———————————————————————————————————————————————————————|
      |          |        Принятие (отказ в принятии) документов         |
      |          |              к рассмотрению по существу               |
      |          |—————————————|—————————|——————————|——————————|—————————|
|—————|——————————|             |         |          |          |
|     Выдача     |             |         \/         |          \/
|   результата   |             |  |——————————————|  ||————————————————————|
| предоставления |             |  |  Оформление  |  || Получение сведений |
|     услуг      |             |  |    решения   |  ||       путем        |
|————————————————|             |  |о прекращении |  || межведомственного  |
  /\                           |  |   действия   |  ||   взаимодействия   |
  | |———————————|              |  |   лицензии   |  || с другими органами |
  |—|  По факсу |<—————————|   |  |——————————————|  ||   исполнительной   |
  | |———————————|          |   |  |——————————————|  ||      власти,       |
  | |———————————|          |   |  |  Оформление  |  ||   организациями    |
  |—|По телефону|<—————————|   |  |    решения   |  ||—————————|——————————|
  | |———————————|          |   |  |   о выдаче   |  |          \/
  | |———————————|          |   |  |   дубликата  |<—||————————————————————|
  |—|   Через   |<—————————|   |  |   лицензии   |   |  Проверка полноты  |
  | |  порталы  |          |   |  |——————————————|   |  и достоверности   |
  | |———————————|          |   |                     |     сведений о     |
  |                        |   |                     |соискателе лицензии |
  |                        |   \/                    |   (лицензиате),    |
|—|—————————————|     |————|————————————————————|    |    возможности     |
|   По почте,   |     |      Информирование     |    |   выполнения ими   |
|  в том числе  |     |   соискателя лицензии   |    |    лицензионных    |
|  электронной  |     |      (лицензиата)       |    |требований и условий|
|———————————————|     |—————————————————————————|    |—————————|——————————|
                                            /\                 \/
                                         |——|——————————————————————————————|
                                         |Принятие решения о предоставлении|
                                         |        лицензии (отказе         |
                                         |в предоставлении) государственной|
                                         |   услуги. Оформление решения    |
                                         |о предоставлении государственной |
                                         |              услуги             |
                                         |—————————————————————————————————|


                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"

                                                       (Типовая форма)

                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                                          Министерства
                                               экономического развития
                                                  Российской Федерации
                                          от 30 апреля 2009 года N 141
                                                       (в ред. Приказа
                                                  Минэкономразвития РФ
                                                  от 30.09.2011 N 532)

         ___________________________________________________          
            (наименование органа государственного контроля            
            (надзора) или органа муниципального контроля)             

                        Распоряжение (Приказ)                         
             органа государственного контроля (надзора),              
             органа муниципального контроля о проведении              
      _________________________________________________________       
            (плановой/внеплановой, документарной/выездной)            
     проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя      
                      от "__" _______ г. N _____                      

    1. Провести проверку в отношении _____________________________________
__________________________________________________________________________
        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
    2. Место нахождения: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных
     структурных подразделений) или место жительства индивидуального
  предпринимателя и место(а) фактического осуществления им деятельности)
    3. Назначить  лицом(ми),  уполномоченным(ми)  на  проведение проверки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
         должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых)
                         на проведение проверки)
    4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
          должности привлекаемых к проведению проверки экспертов
         и (или) наименование экспертной организации с указанием
      реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
         по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
    5. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      

     При установлении целей проводимой проверки указывается  следующая
информация:
     а) в случае проведения плановой проверки:
     - ссылка  на  утвержденный  ежегодный  план  проведения  плановых
проверок;
     б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
     - реквизиты ранее  выданного  проверяемому  лицу  предписания  об
устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
     - реквизиты  обращений  и  заявлений  граждан,  юридических  лиц,
индивидуальных предпринимателей, поступивших в органы государственного
контроля (надзора), органы муниципального контроля;
     -   реквизиты   приказа   (распоряжения)   руководителя    органа
государственного   контроля  (надзора),  изданного  в  соответствии  с
поручениями Президента Российской Федерации, Правительства  Российской
Федерации;
     -  реквизиты  требования  прокурора  о   проведении   внеплановой
проверки   в   рамках  надзора  за  исполнением  законов  и  реквизиты
прилагаемых к требованию материалов и обращений;
     в) в случае проведения  внеплановой  выездной  проверки,  которая
подлежит  согласованию  органами  прокуратуры,  но  в  целях  принятия
неотложных  мер  должна  быть  проведена  незамедлительно  в  связи  с
причинением  вреда  либо нарушением проверяемых требований, если такое
причинение вреда либо нарушение требований обнаружено  непосредственно
в момент его совершения:
     -  реквизиты  прилагаемой  копии  документа  (рапорта,  докладной
записки  и  другие),  представленного  должностным лицом, обнаружившим
нарушение;

    задачами настоящей проверки являются: ________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

     6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
     соблюдение обязательных требований или требований,  установленных
муниципальными правовыми актами;
     соответствие  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о   начале
осуществления   отдельных   видов   предпринимательской  деятельности,
обязательным требованиям;
     выполнение   предписаний   органов   государственного    контроля
(надзора), органов муниципального контроля;
     проведение мероприятий:
     по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда
животным, растениям, окружающей среде;
     по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций  природного
и техногенного характера;
     по обеспечению безопасности государства;
     по ликвидации последствий причинения такого вреда.
     7.             Срок             проведения              проверки:
___________________________________________
     К проведению проверки приступить
     с "__" ____________ 20__ г.
     Проверку окончить не позднее
     "____" ____________ 20__ г.

    8. Правовые основания проведения проверки: ___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым
   осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых
 актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
    9. В  процессе проверки  провести следующие мероприятия  по  контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    10. Перечень     административных   регламентов    по    осуществлению
государственного контроля (надзора), осуществлению муниципального контроля
(при их наличии):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
          (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
    11.  Перечень  документов,  представление которых  юридическим  лицом,
индивидуальным предпринимателем необходимо  для  достижения целей  и задач
проведения проверки: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
  (должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя
    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального
    контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

                    _______________________________
                     (подпись, заверенная печатью)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного
   лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа),
         контактный телефон, электронный адрес (при наличии)


                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                       образования и науки Костромской
                                        области государственной услуги
                                       "Лицензирование образовательной
                                          деятельности образовательных
                                          учреждений, расположенных на
                                    территории Костромской области (за
                                           исключением образовательных
                                     учреждений, указанных в подпункте
                                        24 статьи 28 Закона Российской
                                        Федерации от 10 июля 1992 года
                                           N 3266-1 "Об образовании"),
                                        лицензирование образовательной
                                     деятельности организаций, которые
                                             расположены на территории
                                     Костромской области и структурные
                                    подразделения которых осуществляют
                                                   реализацию программ
                                          профессиональной подготовки"

                                                       (Типовая форма)

                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                                          Министерства
                                               экономического развития
                                                  Российской Федерации
                                          от 30 апреля 2009 года N 141
                                                       (в ред. Приказа
                                                  Минэкономразвития РФ
                                                  от 30.09.2011 N 532)

                             Акт проверки                             
             органом государственного контроля (надзора),             
          органом муниципального контроля юридического лица,          
                   индивидуального предпринимателя                    
                             N __________                             


По адресу/адресам: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
                       (место проведения проверки)
На основании: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________________________________
                     (плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
        обособленных структурных подразделений юридического лица
           или при осуществлении деятельности индивидуального
                предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ________________________________________
                                           (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
             (наименование органа государственного контроля
              (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
             (заполняется при проведении выездной проверки)
__________________________________________________________________________
               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
            (заполняется в случае необходимости согласования
                     проверки с органами прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку: __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
     должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;
      в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
       организаций указываются фамилии имена, отчества (последнее -
      при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
     организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
     и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
   или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
      проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
                 при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных  требований или требований,  установленных
муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)
правовых актов): _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о  начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской   деятельности,
обязательным требованиям  (с  указанием положений  (нормативных)  правовых
актов): __________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов  государственного контроля
(надзора),   органов  муниципального  контроля   (с  указанием  реквизитов
выданных предписаний): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
нарушений не выявлено ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального
предпринимателя,  проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами  муниципального контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):

________________________       ___________________________________________
 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                   юридического лица, индивидуального
                                  предпринимателя, его уполномоченного
                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица,  индивидуального предпринимателя,
проводимых   органами   государственного  контроля   (надзора),   органами
муниципального контроля,  отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):

________________________       ___________________________________________
 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                   юридического лица, индивидуального
                                  предпринимателя, его уполномоченного
                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________
__________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________
__________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со  всеми   приложениями
получил(а): ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
         руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
            представителя юридического лица, индивидуального
           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                               "__" ______________ 20__ г.

                                                           _______________
                                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________
                                                 (подпись уполномоченного
                                                  должностного лица (лиц),
                                                  проводившего проверку)
__________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного контроля (надзора)
                   или органа муниципального контроля)

________________________                    "_____" _______________ ______
(место составления акта)                           (дата составления акта)

                                             _____________________________
                                               (время составления акта)


                                                        Приложение N 7
                                                       к постановлению
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                               от 21 мая 2012 г. N 106
     (В   редакции   Постановления   Губернатора  Костромской  области
от 26.06.2013 г. N 111)


                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                              Министерства образования
                                          и науки Российской Федерации
                                                  от 11.12.2012 N 1032

                                                                 Форма
                                  ____________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)

                              Заявление                               
              о переоформлении лицензии на осуществление              
                     образовательной деятельности                     

    Прошу  переоформить   лицензию(и)   на  осуществление  образовательной
деятельности (или приложение(я) N _______ к  лицензии   на   осуществление
образовательной   деятельности)   от   "___" __________ 20______ г.
N ______________ серия __________________ бланка ________________________,
            (указываются реквизиты лицензии на осуществление
                       образовательной деятельности)<*>
выданную ________________________________________________________________,
                        (наименование лицензирующего органа)
в связи с ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
                          образовательной деятельности)
Полное  и  (в случае  если имеется)  сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата): ______________________________________
__________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата:_________________________________
__________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата: _____________________________________________
                           (указывается адрес места нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места (мест)  осуществления  образовательной деятельности
лицензиата: ______________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):
__________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
__________________________________________________________________________
    (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
     реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
      в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о
       внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
        с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________
__________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
       реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:


|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
| N    |      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|п/п   |                                                                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

Полное  и  (в случае  если  имеется)  сокращенное   наименование  и  место
нахождения филиала лицензиата<**>: _______________________________________
__________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности
филиала лицензиата: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________

Данные  документа  о постановке  лицензиата на  учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала: ________________________________________________
__________________________________________________________________________
 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
      реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:


|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
| N    |      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|п/п   |                                                                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

Реквизиты  документа,  подтверждающего   уплату   государственной  пошлины
лицензиатом  за  переоформление  лицензии на осуществление образовательной
деятельности и (или) приложения(ий) к ней: _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: _______________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _______________________________
Адрес электронной почты лицензиата: ______________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата: ______________________________

Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре  лицензирования в электронной
форме: да/нет

Дата заполнения "______" ________________ 20________ г.

____________________________ _____________________ _______________________
   (наименование должности        (подпись         (фамилия, имя, отчество
  руководителя организации)      руководителя           (при наличии)
                                 организации)           руководителя
                                                         организации)
    М.П.
     
    <*>  В  случае  реорганизации  в  форме слияния, присоединения, 
преобразования  указываются  реквизиты  лицензий  на  осуществление  
образовательной  деятельности  всех реорганизуемых юридических лиц. 
     <**> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.