Постановление Администрации Костромской области от 28.12.2011 № 544-а

 



                  АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ                   


                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             


                    от 28 декабря 2011 г. N 544-а                     


 Об утверждении форм документов, составляемых в ходе и по результатам 
  проведения проверок исполнительным органом государственной власти   
Костромской области, уполномоченным на осуществление государственного 
    контроля в области сохранения, использования, популяризации и     
   государственной охраны объектов культурного наследия (памятников   
  истории и культуры) на территории Костромской области, порядка их   
                          заполнения и учета                          


     В целях реализации Федерального закона от 25  июня  2002  года  N
73-ФЗ   "Об   объектах  культурного  наследия  (памятниках  истории  и
культуры) народов Российской Федерации",  Федерального  закона  от  26
декабря   2008  года  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и
индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении  государственного
контроля   (надзора)   и   муниципального   контроля",   Постановления
Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1204  "Об
утверждении Положения о государственном контроле в области сохранения,
использования,  популяризации  и   государственной   охраны   объектов
культурного   наследия   (памятников   истории   и  культуры)  народов
Российской Федерации" администрация Костромской области постановляет:
     1. Утвердить:
     1)  форму  распоряжения  о  проведении  проверки   исполнительным
органом  государственной власти Костромской области, уполномоченным на
осуществление  государственного   контроля   в   области   сохранения,
использования,   популяризации   и   государственной  охраны  объектов
культурного наследия (памятников истории  и  культуры)  на  территории
Костромской области (приложение N 1);
     2)  форму  заявления  о   согласовании   исполнительным   органом
государственной   власти   Костромской   области,   уполномоченным  на
осуществление  государственного   контроля   в   области   сохранения,
использования,   популяризации   и   государственной  охраны  объектов
культурного наследия (памятников истории  и  культуры)  на  территории
Костромской  области,  с  органом  прокуратуры  проведения внеплановой
выездной проверки юридического лица,  индивидуального  предпринимателя
(приложение N 2);
     3) форму акта  проверки  исполнительного  органа  государственной
власти   Костромской   области,   уполномоченного   на   осуществление
государственного  контроля  в   области   сохранения,   использования,
популяризации  и  государственной охраны объектов культурного наследия
(памятников истории и  культуры)  на  территории  Костромской  области
(приложение N 3);
     4)  форму  предписания  об   устранении   выявленного   нарушения
(приложение N 4);
     5) порядок заполнения и учета документов, составляемых в  ходе  и
по    результатам    проведения    проверок   исполнительным   органом
государственной  власти   Костромской   области,   уполномоченным   на
осуществление   государственного   контроля   в   области  сохранения,
использования,  популяризации  и   государственной   охраны   объектов
культурного  наследия  (памятников  истории  и культуры) на территории
Костромской области (приложение N 5).
     2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  на
заместителя губернатора Костромской области, координирующего работу по
вопросам реализации государственной и выработке региональной  политики
в сфере охраны памятников и культурного наследия.
     3.  Настоящее  постановление  вступает  в   силу   со   дня   его
официального опубликования.


                                        Губернатор Костромской области
                                                             И.Слюняев


                                                        Приложение N 1

                                                            Утверждена
                                                        постановлением
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 28 декабря 2011 г. N 544-а

                                Форма                                 
      распоряжения о проведении проверки исполнительным органом       
      государственной власти Костромской области, уполномоченным      
         на осуществление государственного контроля в области         
      сохранения, использования, популяризации и государственной      
       охраны объектов культурного наследия (памятников истории       
            и культуры) на территории Костромской области             

                             Распоряжение                             

о проведении ____________________________________________________ проверки
               (плановой или внеплановой, документарной и (или)
                                 выездной)
от ____ _________ 20__ г.                                          N _____

    1. Провести проверку в отношении _____________________________________
__________________________________________________________________________
    (наименование юридического лица, Фамилия, имя и отчество (в случае,
                               если имеется)
__________________________________________________________________________
       индивидуального предпринимателя, физического лица, являющегося
         пользователем/собственником объекта культурного наследия
__________________________________________________________________________
                    (наименование объекта культурного
__________________________________________________________________________
     наследия, категория историко-культурного значения, реквизиты акта о
_________________________________________________________________________.
            постановке на государственную охрану, адрес объекта)
    2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:
__________________________________________________________________________
         (Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), должность
                         должностного лица
_________________________________________________________________________.
      (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
    3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов следующих лиц:
__________________________________________________________________________
     (Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности лиц,
_________________________________________________________________________.
                  привлекаемых в качестве экспертов)
    4. Установить, что настоящая проверка проводится с целью _____________
__________________________________________________________________________
        (в случае проведения плановой проверки - ссылка на ежегодный
__________________________________________________________________________
               план проведения плановых проверок, в случае
__________________________________________________________________________
     проведения внеплановой документарной и (или) выездной проверки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________


     истечение  срока  исполнения  ранее  выданного   предписания   об
устранении     выявленного    нарушения    обязательных    требований,
установленных законодательством в области  сохранения,  использования,
популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия;
     поступление  в  исполнительный   орган   государственной   власти
Костромской  области, уполномоченный на осуществление государственного
контроля  в  области  сохранения,   использования,   популяризации   и
государственной  охраны  объектов  культурного  наследия,  обращений и
заявлений граждан и юридических лиц, а  также  информации  от  органов
государственной   власти   Костромской   области,   органов   местного
самоуправления муниципальных  образований  Костромской  области  и  из
средств массовой информации о следующих фактах:
     возникновение  угрозы  причинения  вреда   объектам   культурного
наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации;
     причинение  вреда  объектам  культурного   наследия   (памятникам
истории и культуры) народов Российской Федерации;
     приказ  (распоряжение)   руководителя   органа   государственного
контроля  (надзора),  изданный  на  основании  требования  прокурора о
проведении  внеплановой  проверки  в  рамках  надзора  за  исполнением
законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям).

    задачами настоящей проверки являются _________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

     5. Предметом настоящей проверки является (нужное отметить):
     состояние объектов культурного наследия (за исключением отдельных
объектов  культурного наследия федерального значения, перечень которых
утвержден Распоряжением Правительства Российской Федерации от  1  июня
2009 года N 759-р);
     выполнение  условий  охранных   обязательств   при   приватизации
объектов   культурного  наследия  регионального  значения,  выявленных
объектов  культурного  наследия,   а   также   охранных   обязательств
собственников  объектов  культурного наследия регионального значения и
пользователей этими объектами;
     выполнение предписания об  устранении  выявленных  нарушений  при
осуществлении государственного контроля от "___" ___________ 20__ года
N ___;
     выполнение    условий    охранного    договора    (обязательства)
собственником  объекта  культурного  наследия  регионального значения,
выявленного  объекта  культурного  наследия  или  пользователем   этим
объектом  от  "___"  _______  20__  года N ___ в отношении культурного
наследия

__________________________________________________________________________
               (наименование объекта культурного наследия)
расположенного по адресу: _______________________________________________,
находящегося под государственной охраной на основании ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (наименование правового акта и органа, его издавшего, реквизиты
                            (дата, номер) акта)
    6. Срок проведения проверки: ____________________________ к проведению
проверки приступить с _____ _______________ 20____ г. проверку окончить не
позднее ____ ______________ 20___ г.
    7. Перечень мероприятий по контролю: _________________________________
__________________________________________________________________________
    8. Правовые основания проведения проверки: ___________________________
__________________________________________________________________________
   (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с
__________________________________________________________________________
     которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных)
                               правовых актов,
_________________________________________________________________________.
      устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
    9. В процессе  проверки провести следующие мероприятия   по  контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: ____________
    10. Перечень административных  регламентов  проведения мероприятий  по
контролю  (при  их  наличии),   необходимых   для   проведения   проверки,
административных регламентов взаимодействия (при их наличии): ____________
__________________________________________________________________________
           (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
    11. Перечень  документов,  которые  юридическое  лицо,  индивидуальный
предприниматель,  физическое   лицо  должно   представить  для  проведения
проверки: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 Наименование должности     подпись, заверенная    Фамилия, имя и отчество
руководителя, заместителя    гербовой печатью     (в случае, если имеется)
  руководителя органа,
 издавшего распоряжение


                                                        Приложение N 2

                                                            Утверждена
                                                        постановлением
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 28 декабря 2011 г. N 544-а

                                Форма                                 
           заявления о согласовании исполнительным органом            
      государственной власти Костромской области, уполномоченным      
         на осуществление государственного контроля в области         
      сохранения, использования, популяризации и государственной      
      охраны объектов культурного наследия (памятников истории и      
        культуры) на территории Костромской области, с органом        
         прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки         
          юридического лица, индивидуального предпринимателя          


    1. В соответствии  со  статьей  10 Федерального закона от 26.12.2008 N
294-ФЗ "О защите  прав  юридических лиц и индивидуальных  предпринимателей
при  осуществлении  государственного контроля (надзора)  и  муниципального
контроля" просим согласия на проведение внеплановой  выездной  проверки  в
отношении _______________________________________________________________,
          (наименование, адрес (место нахождения) исполнительного органа
         государственной власти Костромской области, уполномоченного на
          осуществление государственного контроля в области сохранения,
           использования, популяризации и государственной охраны объектов
        культурного наследия (памятников истории и культуры) на территории
         Костромской области, государственный регистрационный номер записи
          о государственной регистрации юридического лица/Фамилия, имя и
       отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального
         предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
           государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                      идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ______________
__________________________________________________________________________
    2. Основание проведения проверки: ____________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ
    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
     осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
                                     контроля")
    3. Дата начала проведения проверки:
"____" ______________ 20__ года.

    4. Время начала проведения проверки:
"____" _____________ 20__ года.
 (указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
   12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О
     защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
                                  контроля")
Приложение: ______________________________________________________________
              (копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя
                органа, издавшего распоряжение о проведении внеплановой
                    выездной проверки; документы, содержащие сведения,
              послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

  Наименование должности    подпись, заверенная    Фамилия, имя и отчество
руководителя, заместителя    гербовой печатью     (в случае, если имеется)
     руководителя
государственного органа

Дата и время составления документа: ______________________________________



                                                        Приложение N 3

                                                            Утверждена
                                                        постановлением
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 28 декабря 2011 г. N 544-а

                                Форма                                 
         акта проверки исполнительного органа государственной         
             власти Костромской области, уполномоченного              
         на осуществление государственного контроля в области         
      сохранения, использования, популяризации и государственной      
       охраны объектов культурного наследия (памятников истории       
            и культуры) на территории Костромской области             

                            Акт N ________                            


"____" __________ 20__ г.                    По адресу: __________________
час. _____ мин.______                          (место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________
                (распоряжение от ___ ____________ 20___ год N ______
__________________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
              заместителя руководителя государственного органа,
__________________________________________________________________________
               издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: _____________________________________
__________________________________________________________________________
                       наименование юридического лица,
__________________________________________________________________________
      Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), индивидуального
                            предпринимателя или
__________________________________________________________________________
     физического лица, являющегося пользователем/собственником объекта
__________________________________________________________________________
     культурного наследия (наименование объекта культурного наследия,
                         категория историко-культурного
__________________________________________________________________________
      значения, реквизиты акта о постановке на государственную охрану,
                                адрес объекта)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: ________________________________________________________________
             (заполняется в случае необходимости согласования проверки с
                                органами прокуратуры)
Продолжительность проверки: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Акт составлен ____________________________________________________________
                     (наименование государственного органа, издавшего
                             распоряжение о проведении проверки)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
__________________________________________________________________________
               (заполняется при проведении выездной проверки)
__________________________________________________________________________
                (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
__________________________________________________________________________
                 (Фамилия, имя, отчество (в случае, если
__________________________________________________________________________
 имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)
                                    проверку;
__________________________________________________________________________
     в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
                              организаций
__________________________________________________________________________
        указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
                           должности экспертов
__________________________________________________________________________
                и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: __________________________________
__________________________________________________________________________
                (Фамилия, имя, отчество (в случае, если
__________________________________________________________________________
  имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных
                                 лиц) или
__________________________________________________________________________
     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
                              представителя
__________________________________________________________________________
 индивидуального предпринимателя, физического лица, присутствовавших при
__________________________________________________________________________
                      проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
правовыми актами (с указанием положений нормативных правовых актов):
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
_________________________________________________________________________;
- выявлены  факты   невыполнения   предписаний   органов  государственного
контроля (надзора): ______________________________________________________
                        (указывается дата и номер выданных предписаний)
_________________________________________________________________________;
- нарушений не выявлено _________________________________________________.
Запись  в   журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля  (надзора),
органами  муниципального контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки).
__________________________________________________________________________

_______________________________ __________________________________________
     (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя
                                    юридического лица, индивидуального
                                  предпринимателя, физического лица, его
                                       уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица,  индивидуального предпринимателя,
проводимых  органами   государственного   контроля   (надзора),   органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении  выездной
проверки).

_______________________________ __________________________________________
     (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя
                                    юридического лица, индивидуального
                                  предпринимателя, физического лица, его
                                       уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________
    С  актом проверки  ознакомлен(а),  копию   акта со всеми  приложениями
получил(а): ______________________________________________________________
                (Фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного
                  должностного лица или уполномоченного представителя
                   юридического лица, индивидуального предпринимателя,
                   физического лица, его уполномоченного представителя)

"___" __________ 20__ г.                                       ___________
(подпись)

    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________.
                                                 (подпись уполномоченного
                                                 должностного лица (лиц),
                                                проводившего(их) проверку)


                                                        Приложение N 4

                                                            Утверждена
                                                        постановлением
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 28 декабря 2011 г. N 544-а

                                Форма                                 
           предписания об устранении выявленного нарушения            

                          Предписание N ___                           
                 об устранении выявленного нарушения                  

"___" __________ 20__ г.            по адресу: ___________________________
                                                   (место составления)
__________________________________________________________________________
    (должность, фамилия и инициалы руководителя юридического лица (его
                                  заместителя),
__________________________________________________________________________
   индивидуального предпринимателя или их представителей, Фамилия, имя,
                                       отчество
__________________________________________________________________________
                   (в случае, если имеется) физического лица)
На основании: ____________________________________________________________
       (распоряжение от "___" __________ 20__ год N _____, Фамилия, имя,
                             отчество (в случае, если
__________________________________________________________________________
         имеется), должность руководителя, заместителя руководителя
                           государственного органа)
__________________________________________________________________________
была проведена проверка в отношении: _____________________________________
                                      (полное и (в случае, если имеется)
__________________________________________________________________________
        сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
                               юридического лица,
__________________________________________________________________________
       Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального
                           предпринимателя или
__________________________________________________________________________
    физического лица, являющегося пользователем/собственником объекта
__________________________________________________________________________
культурного наследия (наименование объекта культурного наследия, категория
                              историко-культурного
__________________________________________________________________________
  значения, реквизиты акта о постановке на государственную охрану, адрес
                                 объекта)
Продолжительность проверки: ______________________________________________
Акт составлен: ________________________________ от ________ 20__ г. N ____
           (наименование государственного органа, издавшего распоряжение о
                                 проведении проверки)
В ходе проверки были выявлены следующие нарушения:
__________________________________________________________________________
    (указывается соответствующий пункт (пункты) нормативного правового
                               акта в области
__________________________________________________________________________
     охраны и использования объектов культурного наследия, обязательные
__________________________________________________________________________
    требования и нормы которого нарушены, а также сведения о лицах, на
__________________________________________________________________________
      которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      
     На основании вышеизложенного:
     1.  В  целях  устранения  выявленных   при   проверке   нарушений
необходимо выполнить следующие мероприятия:

|———————|————————————————————|————————————————————————|———————————————————————|————————————————————————|
|N   п/п|Наименование        |Указание      положений |Срок устранения        |Отметка о     выполнении|
|       |мероприятий         |нормативного            |нарушений,             |(указывается            |
|       |                    |правового акта,         |установленный с  учетом|только       выполнение)|
|       |                    |требования     которого |характера              |                        |
|       |                    |нарушены                |нарушения              |                        |
|———————|————————————————————|————————————————————————|———————————————————————|————————————————————————|
|1      |2                   |3                       |4                      |5                       |
|———————|————————————————————|————————————————————————|———————————————————————|————————————————————————|
|       |                    |                        |                       |                        |
|———————|————————————————————|————————————————————————|———————————————————————|————————————————————————|

     2. Представить в срок до "___" _____________  20__  г.  отчет  об
исполнении  предписания  и  устранении  нарушений,  выявленных  в ходе
проверки, с приложением копий подтверждающих документов.
     Предложенные мероприятия являются обязательными  для  юридических
лиц,  индивидуальных предпринимателей и физических лиц. При несогласии
с  предложенными  мероприятиями  или   сроками   их   выполнения   Вам
предоставляется право обжаловать предписание в судебном порядке.

     За невыполнение в срок указанного  предписания  законодательством
Российской  Федерации  об административных правонарушениях установлена
административная ответственность.

_____________ ___________ ________________________________________________
 (должность)   (подпись)  (Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

_____________ ___________ ________________________________________________
 (должность)   (подпись)  (Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

_____________ ___________ ________________________________________________
 (должность)   (подпись)  (Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

Предписание для исполнения получил:
_____________ ___________ ________________________________________________
 (должность)   (подпись)  (Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

"___" ____________ 20__ г.



                                                        Приложение N 5

                                                             Утвержден
                                                        постановлением
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 28 декабря 2011 г. N 544-а

                               Порядок                                
          заполнения и учета документов, составляемых в ходе          
         и по результатам проведения проверок исполнительным          
         органом государственной власти Костромской области,          
           уполномоченным на осуществление государственного           
            контроля в области сохранения, использования,             
           популяризации и государственной охраны объектов            
         культурного наследия (памятников истории и культуры)         
                  на территории Костромской области                   

     1.  Заполнение  форм  документов,  составляемых  в  ходе   и   по
результатам проведения проверок исполнительным органом государственной
власти   Костромской   области,   уполномоченным   на    осуществление
государственного   контроля   в   области  сохранения,  использования,
популяризации и государственной охраны объектов  культурного  наследия
(памятников  истории  и  культуры)  на  территории Костромской области
(далее - государственный орган), осуществляется в следующем порядке:
     1) документы оформляются на бланке государственного органа;
     2)    формы    документов    заполняются    должностным     лицом
государственного органа, проводящим проверку;
     3) записи производятся аккуратно,  без  каких-либо  сокращений  и
исправлений;
     4)  наименование  объекта  культурного  наследия  указывается   в
соответствии  с  актом  государственного  органа  о  его постановке на
государственную охрану;
     5) адрес объекта культурного наследия указывается в  соответствии
с  актом  государственного  органа о его постановке на государственную
охрану, а также в соответствии с фактическим адресом;
     6) местом проведения  проверки  указывается  адрес(а)  проведения
документарной и (или) выездной проверки.
     2. Акты проверок и выданные предписания по  результатам  проверок
должны регистрироваться в журнале учета проверок и контроля исполнения
предписаний непосредственно после их завершения.
     3.  Журнал  учета  проверок  и  контроля  исполнения  предписаний
заполняется по форме согласно приложению к настоящему Порядку.
     4. Акты проверок, предписания, а также  материалы,  полученные  в
ходе  и  по  результатам проверок, хранятся в деле объекта культурного
наследия.
     5.  Срок  хранения  актов  проверок,  предписаний  и   материалов
проверок   соответствует   сроку  хранения  дела  объекта  культурного
наследия.
     6.  Журнал  учета  проверок  и  контроля  исполнения  предписаний
хранится не менее 5 лет.


                                                            Приложение
                                          к Порядку заполнения и учета
                                       документов, составляемых в ходе
                                           и по результатам проведения
                                               проверок исполнительным
                                               органом государственной
                                           власти Костромской области,
                                       уполномоченным на осуществление
                                           государственного контроля в
                                                   области сохранения,
                                        использования, популяризации и
                                                государственной охраны
                                         объектов культурного наследия
                                       (памятников истории и культуры)
                                     на территории Костромской области

                             Журнал учета                             
              проверок и контроля исполнения предписаний              

|—————|————————————————|————————————————|———————————————|————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|—————————|
|N    |Наимено-        |Сведения о      |Дата           |Номер акта      |Дата        |Номер             |Фамилия,  имя,|Приме-   |
|п/п  |вание           |собствен-       |проведения     |проверки,  номер|факти-      |протокола об      |отчество      |чание    |
|     |объекта         |нике/           |проверки,      |предписания     |ческого     |администра-       |(в случае     |         |
|     |культурного     |пользова-   теле|номер          |срок            |исполне- ния|тивном            |если          |         |
|     |наследия,       |объекта         |распоря-       |исполнения      |            |правонару-   шении|имеется)      |         |
|     |адрес           |культурного     |жения,     цель|предписания     |предпи-     |                  |лица,         |         |
|     |                |наследия        |проверки       |                |сания       |                  |проводив- шего|         |
|     |                |                |               |                |            |                  |              |         |
|     |                |                |               |                |            |                  |проверку,     |         |
|     |                |                |               |                |            |                  |подпись       |         |
|—————|————————————————|————————————————|———————————————|————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|—————————|
|1    |2               |3               |4              |5               |6           |7                 |8             |9        |
|—————|————————————————|————————————————|———————————————|————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|—————————|
|     |                |                |               |                |            |                  |              |         |
|—————|————————————————|————————————————|———————————————|————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|—————————|
|     |                |                |               |                |            |                  |              |         |
|—————|————————————————|————————————————|———————————————|————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|—————————|
|     |                |                |               |                |            |                  |              |         |
|—————|————————————————|————————————————|———————————————|————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|—————————|