Постановление Губернатора Костромской области от 07.06.2013 № 98

                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
               переоформления лицензии на осуществление               
             фармацевтической деятельности в иных случаях             


|————————————————|
|     Прием      |
| и регистрация  |
|   заявления    |  |————————————————|  |———————————————|  |—————————————|
|о предоставлении|  |    Неполный    |  |Уведомление об |  |  Нарушение  |
|государственной |—>|    комплект    |—>|  устранении   |—>|не устранено |
|    услуги с    |  |   документов   |  |   нарушений   |  |             |
|  прилагаемыми  |  |————————————————|  |———————|———————|  |——————|——————|
|     к нему     |                              |                 |
|  документами   |                              |                 |
|———————|————————|                              |                 |
        |                                       |                 |
        \/                                      \/                \/
|————————————————|                      |———————————————|  |—————————————|
|Полный комплект |                      |   Нарушение   |  |Уведомление, |
|   документов   |                      |   устранено   |  |   приказ    |
|———————|————————|                      |———————|———————|  | о возврате  |
        |                                       |          |  заявления  |
        \/                                      |          |   и ранее   |
|————————————————|                              |          |поступившего |
|     Приказ     |                              |          |  комплекта  |
|  о проведении  |<—————————————————————————————|          | документов  |
| документарной  |                                         |——————|——————|
|    проверки    |                                                |
|———————|————————|                                                |
        |                                                         |
        \/                                                        \/
|—————————————————| |————————————————|  |———————————————|  |—————————————|
|   Проведение    | |   Заявитель не |  |  Уведомление  |  | Уведомление |
|  документарной  |>| соответствует  |—>|  и приказ об  |  | о возврате  |
|    проверки     | |  требованиям   |  |   отказе в    |  |  заявления  |
|                 | |законодательства|  |предоставлении |  |   и ранее   |
|                 | |                |  |государственной|  | поступившего|
|                 | |                |  |    услуги     |  |  комплекта  |
|———————|—————————| |————————————————|  |———————|———————|  | документов  |
        |                                       |          |——————|——————|
        \/                                      \/                |
|————————————————|                      |———————————————|         |
|   Заявитель    |                      | Уведомление,  |         |
| соответствует  |                      |  выписка из   |         |
|  требованиям   |                      |  приказа об   |         |
|законодательства|                      |   отказе в    |         |
|———————|————————|                      |предоставлении |         |
        |                               |государственной|         |
        \/                              |    услуги     |         |
|————————————————|                      |———————|———————|         |
|    Приказ о    |                              \/                |
| предоставлении | |—————————————————|  |———————————————|         |
|государственной |>|    Лицензия     |—>|   Заявитель   |<————————|
|услуги, лицензия| |—————————————————|  |———————————————|
|————————————————|


                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
                получения дубликата или копии лицензии                
            на осуществление фармацевтической деятельности            


|—————————————————————|   |—————————————————|   |————————————————————————|
| Прием и регистрация |   |    Отсутствие   |   |       Оформление       |
|     заявления       |   |    документа    |   |   межведомственного    |
|  о предоставлении   |——>|    об уплате    |——>| информационного запроса|
|   дубликата либо    |   | государственной |   |    о предоставлении    |
|   копии лицензии    |   |     пошлины     |   |   сведений об уплате   |
|——————————|——————————|   |—————————————————|   | государственной пошлины|
           |                                    |————————————————————————|
           \/
|—————————————————————|
|  Наличие документа  |
|      об уплате      |
|   государственной   |
|       пошлины       |
|——————————|——————————|
           |
           \/             |—————————————————|
|—————————————————————|   |    Сведения     |   |————————————————————————|
|Подготовка дубликата |<——|    об уплате    |<——|Федеральное казначейство|
| или копии лицензии  |   | государственной |   |                        |
|——————————|——————————|   |     пошлины     |   |————————————————————————|
           |              |—————————————————|
           \/
|—————————————————————|
| Подпись директором  |
|    Департамента     |
| дубликата или копии |
|      лицензии       |
|——————————|——————————|
           |
           \/
|—————————————————————|    |—————————————|
| Дубликат или копия  |———>|  Заявитель  |
|      лицензии       |    |—————————————|
|—————————————————————|


                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

               Блок-схема прекращения действия лицензии               
            на осуществление фармацевтической деятельности            


                     |—————————————————————————————————|
                     |  Прием и регистрация заявления  |
                     | о прекращении действия лицензии |
                     |        на осуществление         |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     | Подготовка проекта уведомления  |
                     |и приказа о прекращении действия |
                     |    лицензии на осуществление    |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |      Уведомление и приказ       |
                     | о прекращении действия лицензии |
                     |        на осуществление         |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                          |———————————————————————|
                          |       Заявитель       |
                          |———————————————————————|


                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

        Блок-схема предоставления сведений из единого реестра         
       лицензий на осуществление фармацевтической деятельности        


                     |—————————————————————————————————|
                     |  Прием и регистрация заявления  |
                     |    о предоставлении сведений    |
                     |   из единого реестра лицензий   |
                     |         на осуществление        |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подготовка выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подписание выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |     директором Департамента     |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                            |————————————————————|
                            |      Заявитель     |
                            |————————————————————|

                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                     |—————————————————————————————————|
                     |  Прием и регистрация заявления  |
                     |    о предоставлении сведений    |
                     |   из единого реестра лицензий   |
                     |         на осуществление        |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подготовка выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подписание выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |     директором Департамента     |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                            |————————————————————|
                            |      Заявитель     |
                            |————————————————————|


                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20__ г.
                           (заполняется департаментом здравоохранения
                                    Костромской области)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель __________________________________
                                         (наименование юридического лица/
                                        фамилия, имя, отчество (в случае,
                                           если имеется) индивидуального
                                                 предпринимателя)
представил в департамент здравоохранения Костромской области нижеследующие
документы для _____________________________________________<*> лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
     
     <*> предоставления;
     переоформления.
     
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|  N       |           Наименование документа                        |  Кол-во листов         |
|п/п       |                                                         |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|          |                                                         |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|          |                                                         |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|          |Итого (в последней графе)                                |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|

             Документы сдал                        Документы принял

_____________________________________  ___________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно          (Ф.И.О., должность, подпись)
 действующего исполнительного органа
 юридического лица, индивидуального
          предпринимателя)

       Представитель заявителя                  Количество листов
   _______________________________             ____________________
      (реквизиты доверенности,
          Ф.И.О., подпись)                     М.П.


                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)



Регистрационный номер:                      от "___" ____________ 20___ г.
___________________________________
     (заполняется департаментом
           здравоохранения)

                                      В департамент здравоохранения
                                                Костромской области

                Заявление о переоформлении лицензии
          на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________________ лицензии от "_____" _________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ________________ лицензии от "_____" _________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
     
     I. В связи с: _____________________________________________________<*>
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>;
     изменением наименования юридического лица<*>;
     изменением адреса места нахождения юридического лица<*>;
    изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если 
имеется)   отчества   индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  
документа, удостоверяющего его личность<*>.
     
     --------------------------------
     <*> Нужное указать.
     
|———|————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
| N |   Сведения о   |       Сведения о        |    Новые сведения о     |
|п/п|   заявителе    | лицензиате/лицензиатах  |   лицензиате или его    |
|   |                |                         |     правопреемнике      |
|———|————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Организационно-     |                         |                         |
|правовая форма и    |                         |                         |
|полное наименование |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Сокращенное         |                         |                         |
|наименование        |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|(в случае, если     |                         |                         |
|имеется)            |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Фирменное           |                         |                         |
|наименование        |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|(в случае, если     |                         |                         |
|имеется)            |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|нахождения          |___________________      |__________________       |
|юридического лица   | (область, район)        | (область, район)        |
|                    |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |        пункта)          |         пункта)         |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Государственный     |                         |                         |
|регистрационный     |                         |                         |
|номер записи о      |                         |                         |
|создании            |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Документ: _______________|Документ: _______________|
|подтверждающего факт|           (наименование |           (наименование |
|внесения сведений о |             документа)  |              документа) |
|юридическом лице в  |Дата выдачи: "___" ______|Дата выдачи: "___" ______|
|Единый              |__ г.                    |__ г.                    |
|государственный     |Бланк: серия _______     |Бланк: серия _______     |
|реестр юридических  |N ______                 |N ______                 |
|лиц                 |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|нахождения органа,  |_________________________|_________________________|
|осуществившего      |  (наименование органа,  |  (наименование органа,  |
|государственную     |   выдавшего документ)   |   выдавшего документ)   |
|регистрацию         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|юридического лица   |___________________      |___________________      |
|                    | (область, район)        | (область, район)        |
|                    |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |        пункта)          |          пункта)        |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|подтверждающего факт|_________________________|_________________________|
|внесения            |    (орган, выдавший     |    (орган, выдавший     |
|соответствующих     |         документ)       |        документ)        |
|изменений в Единый  |                         |                         |
|государственный     |Дата выдачи: ____________|Дата выдачи: ____________|
|реестр юридических  |                         |                         |
|лиц                 |Бланк: серия ____________|Бланк: серия ____________|
|                    |N __________             |N __________             |
|                    |                         |                         |
|                    |Адрес: __________________|Адрес: __________________|
|                    |_________________________|_________________________|
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Фамилия, имя и      |                         |                         |
|отчество (в случае, |                         |                         |
|если имеется)       |                         |                         |
|индивидуального     |                         |                         |
|предпринимателя     |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |                         |                         |
|удостоверяющего     |                         |                         |
|личность            |                         |                         |
|индивидуального     |                         |                         |
|предпринимателя     |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|жительства          |_________________        |_________________        |
|индивидуального     |(область, район)         |(область, район)         |
|предпринимателя     |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |        пункта)          |         пункта)         |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Государственный     |                         |                         |
|регистрационный     |                         |                         |
|номер записи о      |                         |                         |
|государственной     |                         |                         |
|регистрации         |                         |                         |
|индивидуального     |                         |                         |
|предпринимателя     |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Документ: _______________|Документ: _______________|
|подтверждающего факт|           (наименование |           (наименование |
|внесения сведений об|             документа)  |             документа)  |
|индивидуальном      |Дата выдачи: "___" ______|Дата выдачи: "___" ______|
|предпринимателе в   |__ г.                    |__ г.                    |
|Единый              |Бланк: серия _______     |Бланк: серия _______     |
|государственный     |N ______                 |N ______                 |
|реестр              |                         |                         |
|индивидуальных      |                         |                         |
|предпринимателей    |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|нахождения органа,  |_________________________|_________________________|
|осуществившего      |  (наименование органа,  |  (наименование органа,  |
|государственную     |   выдавшего документ)   |    выдавшего документ)  |
|регистрацию         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|индивидуального     |__________________       |__________________       |
|предпринимателя     |(область, район)         |(область, район)         |
|                    |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |         пункта)         |         пункта)         |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|подтверждающего факт|       (орган, выдавший  |       (орган, выдавший  |
|внесения            |           документ)     |           документ)     |
|соответствующих     |                         |                         |
|изменений в Единый  |Дата выдачи: ____________|Дата выдачи: ____________|
|государственный     |                         |                         |
|реестр              |Бланк: серия ____________|Бланк: серия ____________|
|индивидуальных      |N __________             |N __________             |
|предпринимателей    |                         |                         |
|                    |Адрес: __________________|Адрес: __________________|
|                    |_________________________|_________________________|
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Идентификационный   |                         |                         |
|номер               |                         |                         |
|налогоплательщика   |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа о  |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|постановке на учет в|_________________________|_________________________|
|налоговом органе    |    (орган, выдавший     |    (орган, выдавший     |
|                    |        документ)        |         документ)       |
|                    |                         |                         |
|                    |Дата выдачи: ____________|Дата выдачи: ____________|
|                    |                         |                         |
|                    |Бланк: серия ____________|Бланк: серия ____________|
|                    |N ______________________ |N _____________________  |
|                    |                         |                         |
|                    |Адрес: __________________|Адрес: __________________|
|                    |_________________________|_________________________|
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес(а) мест       |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|осуществления       |средствами для медицинского применения<*>          |
|фармацевтической    |___________________________________________________|
|деятельности        |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                 деятельности)                     |
|Выполняемые работы, |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|оказываемые услуги, |медицинского применения<*>                         |
|составляющие        |Хранение лекарственных препаратов для              |
|фармацевтическую    |медицинского применения<*>                         |
|деятельность        |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для              |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для              |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами      |
|                    |для медицинского применения<*>                     |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона,     |                                                   |
|адрес электронной   |                                                   |
|почты (в случае,    |                                                   |
|если имеется)       |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Форма получения     |На бумажном носителе лично<*>                      |
|переоформленной     |На бумажном носителе направить заказным почтовым   |
|лицензии            |отправлением с уведомлением о вручении<*>          |
|                    |В форме электронного документа<*>                  |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,|___________________________________________________|
|подтверждающего факт|   (наименование органа (организации), выдавшего   |
|уплаты              |                     документ)                     |
|государственной     |Дата "___" _________ ___ г. и N ____               |
|пошлины за          |                                                   |
|предоставление      |                                                   |
|лицензии, либо иные |                                                   |
|сведения,           |                                                   |
|подтверждающие факт |                                                   |
|уплаты указанной    |                                                   |
|пошлины             |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
     II. В связи с: _____________________________________________________<*>
    намерением   осуществлять   фармацевтическую   деятельность  по  
адресу,         не         указанному         в        лицензии<*>;        
    намерением  выполнять  новые  работы,  оказывать  новые услуги, 
составляющие  фармацевтическую  деятельность,  ранее не указанные в 
лицензии<*>;
    прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким  
адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным 
в лицензии<*>;
    прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг, составляющих 
фармацевтическую деятельность<*>;
    изменением    адреса   места   осуществления   фармацевтической   
деятельности   при   фактически   неизменном   месте  осуществления  
деятельности<*>.
     
     <*> Нужное указать.
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Организационно-     |                                                   |
|правовая            |                                                   |
|форма и полное      |                                                   |
|наименование        |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сокращенное         |                                                   |
|наименование        |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|(в случае, если     |                                                   |
|имеется)            |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Фирменное           |                                                   |
|наименование        |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|(в случае, если     |                                                   |
|имеется)            |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____, _______________________________|
|нахождения          |                           (область, район)        |
|юридического лица   |___________________________________________________|
|                    |        (наименование населенного пункта)          |
|                    |ул. _____________________, корп. _____, д. _____   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Государственный     |                                                   |
|регистрационный     |                                                   |
|номер записи о      |                                                   |
|создании            |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и      |                                                   |
|отчество (в случае, |                                                   |
|если имеется)       |                                                   |
|индивидуального     |                                                   |
|предпринимателя     |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,   |                                                   |
|удостоверяющего     |                                                   |
|личность            |                                                   |
|индивидуального     |                                                   |
|предпринимателя     |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____, _______________________________|
|жительства          |                          (область, район)         |
|индивидуального     |___________________________________________________|
|предпринимателя     |          (наименование населенного пункта)        |
|                    |ул. _____________________, корп. _____, д. _____   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Государственный     |                                                   |
|регистрационный     |                                                   |
|номер записи о      |                                                   |
|государственной     |                                                   |
|регистрации         |                                                   |
|индивидуального     |                                                   |
|предпринимателя     |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                   Общие сведения для юридических лиц                   |
|                   и индивидуальных предпринимателей                    |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Идентификационный   |                                                   |
|номер               |                                                   |
|налогоплательщика   |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона,     |                                                   |
|адрес электронной   |                                                   |
|почты (в случае,    |                                                   |
|если имеется)       |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,|___________________________________________________|
|подтверждающего факт|   (наименование органа (организации), выдавшего   |
|уплаты              |                   документ)                       |
|государственной     |Дата "__" _________ _____ г. и N ________          |
|пошлины за          |                                                   |
|предоставление      |                                                   |
|лицензии,           |                                                   |
|либо иные сведения, |                                                   |
|подтверждающие факт |                                                   |
|уплаты указанной    |                                                   |
|пошлины             |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Форма получения     |На бумажном носителе лично<*>                      |
|переоформленной     |На бумажном носителе направить заказным почтовым   |
|лицензии            |отправлением с уведомлением о вручении<*>          |
|                    |В форме электронного документа<*>                  |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|        Заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую         |
|          деятельность по адресу, не указанному в лицензии<*>           |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых    |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|адресах             |средствами для медицинского применения<*>          |
|мест осуществления  |___________________________________________________|
|фармацевтической    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|деятельности        |                     деятельности)                 |
|                    |                                                   |
|Сведения о работах  |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|(услугах), которые  |медицинского применения<*>                         |
|лицензиат намерен   |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|выполнять по новому |применения<*>                                      |
|адресу осуществления|Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|фармацевтической    |применения<*>                                      |
|деятельности в сфере|                                                   |
|обращения           |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|лекарственных       |___________________________________________________|
|средств для         |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|медицинского        |                 деятельности)                     |
|применения          |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов:                              |
|документов,         |                                                   |
|подтверждающих      |                                                   |
|наличие у лицензиата|                                                   |
|на                  |                                                   |
|праве собственности |                                                   |
|или на ином законном|                                                   |
|основании           |                                                   |
|необходимых для     |                                                   |
|осуществления       |                                                   |
|фармацевтической    |                                                   |
|деятельности по     |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу помещений,   |                                                   |
|соответствующих     |                                                   |
|установленным       |                                                   |
|требованиям, права  |                                                   |
|на которые          |                                                   |
|зарегистрированы в  |                                                   |
|Едином              |                                                   |
|государственном     |                                                   |
|реестре прав на     |                                                   |
|недвижимое имущество|                                                   |
|и сделок с ним      |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов о высшем или среднем          |
|высшего или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов        |
|фармацевтического   |специалистов:                                      |
|образования и       |                                                   |
|сертификатов        |                                                   |
|специалистов - для  |                                                   |
|работников,         |                                                   |
|намеренных          |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|фармацевтическую    |                                                   |
|деятельность в сфере|                                                   |
|обращения           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств для         |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения по       |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу (за          |                                                   |
|исключением         |                                                   |
|обособленных        |                                                   |
|подразделений       |                                                   |
|медицинских         |                                                   |
|организаций)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов дополнительного               |
|дополнительного     |профессионального образования и о наличии права  на|
|профессионального   |осуществление медицинской деятельности             |
|образования в части |работников:                                        |
|розничной торговли  |                                                   |
|лекарственными      |                                                   |
|препаратами для     |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения          |                                                   |
|и о наличии права на|                                                   |
|осуществление       |                                                   |
|медицинской         |                                                   |
|деятельности - для  |                                                   |
|работников,         |                                                   |
|намеренных          |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|фармацевтическую    |                                                   |
|деятельность в сфере|                                                   |
|обращения           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств для         |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения в        |                                                   |
|обособленных        |                                                   |
|подразделениях      |                                                   |
|медицинских         |                                                   |
|организаций по      |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу              |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:|
|санитарно-          |___________________________________________________|
|эпидемиологического |      (дата и N санитарно-эпидемиологического      |
|заключения о        |         заключения, N бланка заключения)          |
|соответствии        |                                                   |
|помещений по        |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу требованиям  |                                                   |
|санитарных правил,  |                                                   |
|выданного в         |                                                   |
|установленном       |                                                   |
|порядке             |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|   Заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые    |
|          услуги, составляющие фармацевтическую деятельность,           |
|                    ранее не указанные в лицензии<*>                    |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых    |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|работах (услугах),  |средствами для медицинского применения<*>          |
|которые лицензиат   |___________________________________________________|
|намерен выполнять   |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|при осуществлении   |                  деятельности)                    |
|фармацевтической    |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|деятельности в сфере|медицинского применения<*>                         |
|обращения           |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|лекарственных       |применения<*>                                      |
|средств для         |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|медицинского        |применения<*>                                      |
|применения (за      |                                                   |
|исключением         |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|перевозки           |___________________________________________________|
|лекарственных       |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|средств)            |                   деятельности)                   |
|Адрес(а) места      |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|осуществления       |применения<*>                                      |
|фармацевтической    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|деятельности, по    |медицинского применения<*>                         |
|которому лицензиат  |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|намерен выполнять   |применения<*>                                      |
|новые работы        |                                                   |
|(услуги)            |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов о высшем или среднем          |
|высшего или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов        |
|фармацевтического   |специалистов: _____________________________________|
|образования и       |___________________________________________________|
|сертификатов        |                                                   |
|специалистов - для  |                                                   |
|работников,         |                                                   |
|намеренных выполнять|                                                   |
|(осуществлять) новые|                                                   |
|работы (услуги)     |                                                   |
|(в случае намерения |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|перевозку           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств, для        |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения данные   |                                                   |
|сведения не         |                                                   |
|указываются)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Наименование, тип оборудования и реквизиты         |
|необходимого        |документов, подтверждающих право собственности или |
|оборудования,       |иное законное основание использования              |
|соответствующего    |оборудования для осуществления фармацевтической    |
|установленным       |деятельности: ______________________               |
|требованиям         |                                                   |
|(в случае намерения |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|перевозку           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств, для        |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения данные   |                                                   |
|сведения не         |                                                   |
|указываются)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:|
|санитарно-          |___________________________________________________|
|эпидемиологического |      (дата и N санитарно-эпидемиологического      |
|заключения о        |         заключения, N бланка заключения)          |
|соответствии        |                                                   |
|помещений,          |                                                   |
|предназначенных для |                                                   |
|выполнения          |                                                   |
|(осуществления)     |                                                   |
|новых работ (услуг),|                                                   |
|требованиям         |                                                   |
|санитарных правил,  |                                                   |
|выданного в         |                                                   |
|установленном       |                                                   |
|порядке (в случае   |                                                   |
|намерения           |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|перевозку           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств, для        |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения данные   |                                                   |
|сведения не         |                                                   |
|указываются)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при прекращении деятельности по одному адресу или      |
|  нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности,  |
|                        указанным в лицензии<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Адрес(а) мест       |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|осуществления       |средствами для медицинского применения<*>          |
|фармацевтической    |___________________________________________________|
|деятельности, по    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|которым прекращена  |                 деятельности)                     |
|деятельность        |                                                   |
|                    |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического   |                                                   |
|прекращения         |                                                   |
|фармацевтической    |                                                   |
|деятельности        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при прекращении выполнения работ, оказания услуг,      |
|             составляющих фармацевтическую деятельность<*>              |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Работы, услуги,     |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|выполнение, оказание|средствами для медицинского применения<*>          |
|которых прекращено  |___________________________________________________|
|при осуществлении   |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|фармацевтической    |                  деятельности)                    |
|деятельности        |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|Адрес(а) мест       |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|осуществления       |применения<*>                                      |
|фармацевтической    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|деятельности        |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                деятельности)                      |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического   |                                                   |
|прекращения         |                                                   |
|лицензиатом         |                                                   |
|выполнения, оказания|                                                   |
|указанных в лицензии|                                                   |
|работ, услуг        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется при изменении адреса места осуществления фармацевтической  |
|       деятельности при фактически неизменном месте осуществления       |
|                            деятельности<*>                             |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,|Указать наименование органа, принявшего решение.   |
|на основании        |Реквизиты документа (наименование, дата выдачи, N):|
|которого произошло  |                                                   |
|изменение адреса    |                                                   |
|места осуществления |                                                   |
|фармацевтической    |                                                   |
|деятельности        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|
|Адрес места         |Указать прежний        |Указать новый адрес места  |
|осуществления       |адрес места            |осуществления              |
|фармацевтической    |осуществления          |фармацевтической           |
|деятельности        |фармацевтической       |деятельности               |
|                    |деятельности           |                           |
|————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|
     
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
        имеющего право действовать от имени юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г.           _________________
                                              (подпись)

М.П.


                                                        Приложение N 9
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)


Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
Костромской области)

            Заявление о предоставлении дубликата, копии
            лицензии (указать нужное) на осуществление
_____________________________________________
(указать лицензированный вид деятельности)

    Прошу выдать дубликат, копию лицензии N ____________________, выданной
                 (указать нужное)
__________________________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
Сведения о заявителе: ____________________________________________________
                      (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае,
                        если имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН ____________ ОРГН ___________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты  государственной  пошлины
за  выдачу  дубликата лицензии,  либо  иные сведения,  подтверждающие факт
уплаты указанной пошлины: ________________________________________________
                                 (наименование органа (организации),
                                        выдавшего документ)
от "___" ______ ___ г. N _______

_________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
       исполнительного органа юридического лица,
    индивидуального предпринимателя или иного лица,
     имеющего право действовать от имени юридического
        лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____ г.         _______________
                                        (подпись)

                           М.П.

                                                       Приложение N 10
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: _________ от "___" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
Костромской области)

                              Заявление                               
           о прекращении действия лицензии на осуществление           
          __________________________________________________          
(лицензированный вид деятельности)

Лицензия N ____________ выдана ___________________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ___________
Лицензиат ________________________________________________________________
              (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если
                     имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН __________________________ ОГРН ______________________________________
просит  прекратить  действие лицензии  на  осуществление  фармацевтической
деятельности с "___" ____________ 20__ г.
_______________________________________________________________
 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного
   органа юридического лица, индивидуального предпринимателя
     или иного лица, имеющего право действовать от имени
   юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20____ г.             ___________
                                         (подпись)

                           М.П.

     Примечание: Лицензиат, имеющий намерение прекратить  определенный
вид  деятельности,  обязан  представить  или направить в лицензирующий
орган заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности в  срок
не  позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения
лицензированного вида деятельности.


                                                       Приложение N 11
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                     от ______________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: ________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                 Заявление о предоставлении сведений                  
          о конкретной лицензии из единого реестра лицензий           
            на осуществление фармацевтической деятельности            

Прошу предоставить информацию  о конкретной лицензии  из  единого  реестра
лицензий на лицензиата ___________________________________________________
                           (наименование юридического лица или Ф.И.О.
                                индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________<*>
ОГРН ______________________<*>
Юридический  адрес  или  адрес  осуществления  деятельности  лицензиата<*>
_________________________________________________________________________,
осуществляющего: _________________________________________________________
                         (указать лицензируемый вид деятельности)
Способ получения сведений<**> ____________________________________________
                                         (указать нужное)
Указать форму получения заявления.
Сведения о заявителе:
Адрес: ______________________________________________ телефон ____________
       (указывается полный почтовый адрес заявителя)
адрес электронной почты ____________
Юридическое лицо: ________________________________________________________
                       (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
                         исполнительного органа юридического лица,
                       индивидуального предпринимателя или иного лица,
                    имеющего право действовать от имени юридического
                       лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____ г.                       _______________________
                                                         (подпись)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________   ____________________________
                                (подпись)       (Фамилия, имя, отчество
                                               (в случае, если имеется)

М.П.

Физическое лицо ____________   ___________________________________
                 (подпись)     (Фамилия, имя, отчество (в случае,
                                      если имеется)

"__" __________ 20__ г.
     
     <*> Данные указать при наличии возможности.
     <**> На бумажном носителе (при личном обращении).
    На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с 
уведомлением о вручении.
     В форме электронного документа.

    Постановление  Губернатора  Костромской области от 07.06.2013 N 
98
    "Об  утверждении  административного  регламента  предоставления  
департаментом  здравоохранения  Костромской области государственной 
услуги по...